4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

138

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

У взрослых скорость инфузии должна составлять не менее

ными критериями

При отказе от госпи-

30 мл/мин, чтобы 1000 мл растворов были введены в течение

этого являются:

тализации — актив

30 минут. У детей скорость инфузии составляет 10—20 мл/кг

АДсист более 90 мм

через 2 часа, при

за 1 час.

.

рт. ст., ЧСС менее

повторном отказе —

4. Введение вазопрессоров: адреналина, норадреналина или

110 в 1 минуту,

актив в ЛПУ.

дофамина.

адекватное созна-

me/medknigi

Чаще всего используют норадреналин или дофамин.

ние, дыхание.

При исходном АДсист от 70 до 90 мм рт. ст. инфузию вазопрес-

сора начинают после введения 1000 мл инфузионных раство-

ров, если АДсист сохраняется ниже 90 мм рт. ст. При исходном

АДсист ниже 70 мм рт. ст. инфузию вазопрессора начинают до

окончания введения инфузионных растворов.

Скорость введения вазопрессора подбирают так, чтобы достичь

АДсист 90 мм рт. ст. при ЧСС менее 110 в 1 мин.

5. В тех случаях, когда для достижения АД сист 90 мм рт. ст. не-

обходимо использование высоких доз вазопрессора, показано

введение гидрокортизона 100 мг в/в.

https://t

1-я стадия. Кровопотеря 15—25% (700—1300 мл). АДсист

90—100 мм рт. ст. Индекс Алговера ≈ 1.

1.

Обеспечить проходимость ВДП, оксигенотерапия (кисло-

Купирование

Все больные подлежат

род 40–50 об%).

.

боли, восста

госпитализации на

2. Надежная остановка наружного кровотечения.

новление гемо-

носилках, спинальном

3.

me/medknigi

щите или иммобили-

Уложить пострадавшего на спину, поднять ноги до угла 70°,

динамики, устра-

опустить головной конец носилок.

нение гипоксии,

зационном матрасе.

4.

Обеспечить надежный венозный доступ.

объективными

При отказе от госпи-

5.

Обезболивание:

критериями этого

тализации — актив

― фентанил 0,005% 2 мл в/в (при сохранении болевого син-

являются: АДсист

через 2 часа, при

дрома повторно в той же дозе через 5 минут) или морфин 1%

более 90 мм рт.

повторном отказе —

1 мл в/в дробно (по 0,3–0,5 мл) или трамадол (трамал) 5%

ст., ЧСС 60—100 в

актив в ЛПУ.

2 мл в/в;

1 минуту, адекват-

― при недостаточном эффекте: пропофол (диприван) по

ное сознание и ды-

схеме в/в или ингаляция закиси азота (в соотношении с кис-

хание, сатурация

лородом 1:1).

более 90%.

6.

Инфузионная терапия, профилактика или лечение фибри-

нолиза, применение ГКС — по протоколу «Геморрагический

шок».

7.

Иммобилизация переломов в зависимости от особенностей

повреждения скелета с помощью спинального щита, различ-

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

139

https://t

140

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

ных шин или разгружающих повязок (при вывихах верхних

конечностей) или вакуумного иммобилизационного матраса

(при его наличии).

https://t

Восстановление

Во время проведе-

I. Фибрилляция желудочков (ФЖ)

1. Немедленная электрическая ДФ (если она выполнима):

жизненно важных

ния СЛР обеспечить

нанесение электрического разряда с энергией максимальной

функций: сердеч-

собственную без-

мощности для используемой модели дефибриллятора (энер-

ной деятельности,

опасность!

гия первого разряда у детей должна составлять 4 Дж/кг).

дыхания, созна-

В случае успешной СЛР

2. При невозможности немедленного выполнения электриче-

ния.

обеспечить монито-

ской ДФ:

рирование ЖВФ (АД,

― больного уложить на жесткое (непрогибающееся!) основание;

ЧСС, ЭКГ, сатурация).

.

Дальнейшее оказание

― освободить грудную клетку пациента от одежды (с этой

целью в ряде случаев одежду можно разрезать ножницами с

помощи по протоколу

закругленными концами по направлению от шеи к лону);

«Постреанимационная

me/medknigi

болезнь».

― начать ЗМС с частотой 100–120 компрессий в 1 минуту с

соотношением продолжительности компрессии и декомпрес-

Госпитализируют

сии 1 : 1;

больных после воз-

― обеспечить проходимость ВДП: из полости рта удалить

можной стабилизации

слизь, рвотные массы, инородные тела или зубные протезы

состояния непосредст-

(при их наличии);

венно в отделение ре-

― ввести трубку «Combitube» или ларингеальную маску;

анимации, обеспечив

― начать ИВЛ мешком Ambu.

возможность проведе-

Соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2.

ния постреанимаци-

Важно! Сделать все возможное для максимально бы-

онных мероприятий

строго проведения электрической ДФ! Оптимально,

в процессе транспор-

если ДФ будет выполнена в первые 2 минуты с момента

тировки в полном

развития ФЖ! После каждой ДФ немедленно проводят

объеме.

ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут, только после этого оце-

Особенности

нивают сердечный ритм!

оформления карты

3. Обеспечивают внутривенный или внутрикостный путь вве-

вызова.

дения лекарственных веществ. У взрослых в случае предпо-

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

141

всейhttps://tСЛР.

мер:

142

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

лагаемых трудностей обеспечения венозного доступа обеспе-

В случае отказа от

чивают внутрикостный доступ до попыток катетеризации вены

проведения СЛР в

или параллельно по принципу «что первое».

карте вызова указать

4. Адреналин 0,1% 1 мл вводят каждые 3—5 минут в течение

его причину. Напри-

.

— СЛР не проводи-

Важно! Введение воздуховода, проведение ИВЛ и обес-

me/medknigi

лась в связи с насту-

печение пути введения лекарственных средств можно

отложить на время до 10 минут в пользу проведения

плением смерти на

электрической ДФ! При выполнении каких-либо ма-

фоне цирроза печени,

нипуляций нельзя прерывать ЗМС и ИВЛ более чем на

осложненного деком-

10 секунд!

пенсированной пор-

5. Как можно раньше выполняют ДФ (если это не было сде-

тальной гипертензией

лано) с энергией максимальной мощности для используемой

и печеночной комой,

модели дефибриллятора (энергия первого разряда у детей

в карте вызова должна

должна составлять 4 Дж/кг, второго и последующих разря-

быть сделана запись

дов — 4 Дж/кг, но более 200 Дж):

«Реанимационные

5.1. После первого разряда в течение 2 минут проводят ЗМС

мероприятия не про-

+ ИВЛ и оценивают сердечный ритм, если сохраняется ФЖ

водились в связи с

проводят вторую ДФ с энергией разряда максимальной мощ-

развитием смерти на

ности для используемой модели дефибриллятора (энергия

фоне терминальной

второго и последующих разрядов у детей — 4 Дж/кг);

стадии неизлечи-

5.2. После второго разряда в течение 2 минут выполняют

мого заболевания.

ЗМС + ИВЛ, оценивают сердечныйритм, если сохраняется

В «

» ч. «____»

ФЖ — вводят адреналин и выполняют третью ДФ (энергия

мин. констатирована

разрядов см. п. 5.1);

смерть».

https://t

— СЛР не проводи-

6. Если после трех ДФ сохраняется ФЖ, действуют по общей

круговой схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка

лась в связи с нали-

сердечного ритма лекарственные препараты если ФЖ

чием трупных пятен и

сохраняется ДФ (энергия разрядов см. п. 5.1):

трупного окоченения,

6.1. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного

в карте вызова должна

ритма адреналин, амиодарон (кордарон) болюсом 300 мг

быть сделана запись

(5% 6 мл) если ФЖ сохраняется четвертая ДФ (энергия

«Реанимационные

разрядов см. п. 5.1);

.

мероприятия не про-

водились в связи с на-

6.2. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма

адреналин если ФЖ сохраняется пятая ДФ (энергия

личием поздних при-

разрядов см. п. 5.1);

me/medknigi

знаков биологической

6.3. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма

смерти. В «____» ч.

адреналин, амиодарон (кордарон) болюсом 150 мг (5% 3 мл)

«

» мин. конста-

если ФЖ сохраняется шестая ДФ (энергия разрядов см. п.

тирована смерть».

5.1);

В случае прекра-

6.4. ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут оценка сердечного ритма

щения СЛР, которая

адреналин если ФЖ сохраняется седьмая ДФ (энергия

проводилась в течение

разрядов см. п. 5.1);

30 минут, после чего на

6.5. Если ФЖ сохраняется, действуют по схеме: ЗМС + ИВЛ в

ЭКГ зарегистрирована

течение 2 минут оценка сердечного ритма адреналин

асистолия, в карте вы-

ДФ. При развитии асистолии или электромеханической дис-

зова должна быть сде-

социации переходят к следующему алгоритму.

лана запись «Реанима-

II. Асистолия или электромеханическая диссоциация (ЭМД)

ционные мероприятия

Реанимационные мероприятия выполняют по круговой

прекращены в связи с

схеме: ЗМС + ИВЛ в течение 2 минут + адреналин оценка

невозможностью вос-

сердечного ритма. Одновременно необходимо установить и

становления жизненно

корректировать возможную причину асистолии или ЭМД:

важных функций.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

143

—https://tтампонада сердца пункция перикарда;

присутствии бригады

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

144

Окончание табл.

1

2

3

— гиповолемия восстановление ОЦК (инфузионная терапия);

В «____» ч. «____»

— гипоксия гипервентиляция;

мин. констатирована

— ацидоз гипервентиляция и инфузия натрия гидрокарбоната;

смерть в присутствии

— напряженный пневмоторакс плевральная пункция;

бригады СМП (или: в

— массивная ТЭЛА тромболитическая терапия;

в машине СМП)».

me/medknigi

— замерзание согревание.

.

1. Убедиться в адекватной вентиляции легких, с этой целью:

Восстановление

Всем пациентам,

оценить проходимость дыхательных путей,

гемодинамики,

перенесшим КС на

ЧД, симметричность экскурсии грудной клетки при дыхании,

достижение на-

догоспитальном этапе,

насыщение крови кислородом.

сыщения крови

показана экстренная

2. Обеспечить оксигенотерапию (увлажненным кислородом

кислородом более

госпитализация на

40—50 об%) не менее 30 минут или, при необходимости,

94%, купирование

носилках.

проведение ВВЛ и по данным пульсоксиметра убедиться,

(предупреждение)

Недопустимо начи-

что насыщение крови кислородом составляет не менее 94%.

нарушений ритма

нать транспортировку

https://t

сердца и судорож-

больных без проведе-

3. Обеспечить кардиомониторное наблюдение за сердечным

ритмом, с целью профилактики развития ЖТ и ФЖ обес-

ного синдрома.

ния первостепенных

печить в/в капельное введение амиодарона (кордарон) 150

мероприятий ПРИТ

мг (5% 3 мл), а при его отсутствии — лидокаина (2% 4 мл в

и уверенности в их

200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость инфузии 40

адекватности.

кап/мин).

Перед началом тран-

4. Обеспечить сохранение надежного пути введения лекар-

спортировки в стаци-

ственных веществ (венозного или внутрикостного доступа)

онар необходимо пре-

.

дупредить приемное

и быть готовым к проведению повторных реанимационных

мероприятий в полном объеме (чем меньше времени прошло

отделение о доставке

me/medknigi

больного после КС и

после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива)

5. Обеспечить снижение энергетических потребностей го-

СЛР.

ловного мозга и судорожной активности: диазепам (сибазон,

Больных следует

реланиум) 0,5 % 2 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5%

доставлять непосред-

1—3 мл в/в.

ственно в реанима-

6. По возможности выявить патологическое состояние, при-

ционное отделение

ведшее к остановке кровообращения (гипоксия, кровопотеря

и «из рук в руки»

и т.п.), и начать его лечение.

передавать дежурному

7. Обеспечить поддержание уровня АД: инфузия норадрена-

реаниматологу.

лина, а при его отсутствии адреналина или дофамина. Ско-

рость инфузии подбирают в зависимости от степени повы-

шения АД и ориентируясь на отсутствие побочных эффектов

(ЧСС более 140 в 1 минуту и гемодинамически значимых

наджелудочковых и/или желудочковых нарушений сердеч-

ного ритма).

8. Нейропротекция: магния сульфат 25% 10 мл в/в капель-

но в составе инфузионных растворов.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

145

Артериальнаяhttps://tгипотония — снижение АДсист более чем на 20 мм рт. ст. от «привычных» для пациента зна-

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

146

Терапия

Медицинская помощь

Предполагаемый

Тактика

результат

1

2

3

Медикаментозная гипотония (I95.2)

.

чений. Коллапс — стойкое снижение АДсист ниже 80 мм рт. ст. (у «нормотоника»).

me/medknigi

Основная причина: бесконтрольный прием гипотензивных препаратов, диуретиков, нитратов и др.

1. Уложить больного на спину, поднять ноги до угла 70°,

Достижение уров-

При стабилизации

опустить головной конец.

ня АД в пределах

АД рекомендовать

2. Артериальная гипотония после приема короткодействую-

«привычных» для

больному постельный

щих гипотензивных препаратов (например, нитратов): вды-

больного значе-

режим не менее 2 ча-

хание паров нашатыря, контроль АД через 10 минут.

ний.

сов с последующим

3. При сохранении артериальной гипотонии через 10 минут

контролем АД.

или при артериальной гипотонии после приема длительно

Госпитализация на

действующих гипотензивных препаратов: кордиамин 25%

носилках при медика-

1—2 мл в/в или в/м или мезатон 1% 0,5—1,0 мл в/м.

ментозной гипотонии

4. При АДсист ниже 70 мм рт. ст. у «нормотоника»: меза-

на фоне приема дли-

тон 1% 1 мл в 200 мл 0,9% натрия хлорида в/в капельно

тельно действующих

(скорость инфузии определяется уровнем повышения АД)

гипотензивных препа-

или мезатон 1% 0,5 мл в/м + мезатон 1% 0,3—0,5 мл в/в

ратов.

медленно в 0,9% растворе натрия хлорида.

При отказе от госпи-

Важно: продолжительность действия мезатона при в/м введе-

тализации — актив в

нии до 40—50 минут, при в/в — до 20 минут.

ЛПУ.

5. При ЧСС менее 50 в 1 минуту: атропин 0,1% 0,5—1,0 мл в/в.

боль, тошнота, рвота (нередко многократная), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, боль в животе и напряже-

.

ние передней брюшной стенки (симулирующие острые хирургические заболевания брюшной полости).

1. При отсутствии показаний для госпитализации рекомен-

Восполнение ОЦК,

Показания для госпи-

довать больному соблюдение режима питания и применения

уменьшение обез-

тализации:

сахароснижающих препаратов.

воживания.

― выраженная гипер-

2. При наличии показаний для госпитализации, но отсутст-

гликемия: сахар крови

вии многократной рвоты и выраженного угнетения сознания

более 20 ммоль/л (в

(глубокое оглушение, сопор) медикаментозная терапия на

том числе при отсутст-

этапе СМП не проводится.

вии кетоацидоза);

3. При многократной рвоте и угнетении сознания (глубокое

― кетоацидоз: рвота,

оглушение, сопор):

запах ацетона, в моче

— обеспечить надежный венозный доступ;

ацетон «+ +» и более,

сахар крови более

— натрия хлорид 0,9% 400—800 мл в/в во время транспор-

16 ммоль/л.

тировки;

Госпитализация на

— оксигенотерапия (кислород 40—50 об%) во время тран-

носилках. При отказе

спортировки.

от госпитализации —

актив в ЛПУ.

ТЕРАПИЯ

me/medknigi

147