4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

148

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Тиреотоксический криз (E05.5)

Тиреотоксический криз — бурное обострение признаков гипертиреоза в сочетании с симптоматикой

острой надпочечниковой недостаточности.

.

минуту) или тахиаритмия, повышение АДсист и снижение АДдиаст

(например, 180/50 мм рт. ст.)

1.

me/medknigi

Все больные подлежат

Обеспечить надежный доступ к вене

Купирование

2.

Купирование психомоторного возбуждения: диазепам

возбуждения, вос-

госпитализации на

(сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или дроперидол 0,25%

полнение ОЦК,

носилках.

1—2 мл в/в.

восстановление

При отказе от госпи-

3.

Снижение симпатоадреналовой активности (артериальная

гемодинамики,

тализации — актив

гипертензия, тахикардия или тахиаритмия): метопролол

снижение темпера-

через 2 часа, при

(беталок) 0,1% 5 мл (5 мг) в/в в течение 2 минут с повторе-

туры тела.

повторном отказе —

нием (после контроля АД и ЧСС) каждые 5 минут по 5 мл

актив в ЛПУ.

0,1% раствора до общей дозы 15 мл (15 мг) или метопролол

100 мг внутрь.

4.

Коррекция острой надпочечниковой недостаточности:

дексаметазон 4 мг (0,4% 1 мл) или преднизолон 60 мг (3%

2 мл) в/в.

5.

Коррекция обезвоживания и электролитных нарушений:

раствор Рингера (или его модификации) 400—800 мл в/в.

6.

Снижение температуры тела: физические методы охла-

ждения — обкладывание головы, области сердца и крупных

сосудов пациента пузырями со льдом и т.п.

Неотложная помощь при синкопальных состояниях должна

Восстановление

При рефлекторном об-

быть направлена на устранение гипоперфузии головного мозга.

гемодинамики и

мороке необходимости

1. Если рефлекторный обморок развился в присутствии бри-

ясного сознания.

в госпитализации нет,

гады СМП — уложить больного наспину, поднять ноги до

такие больные могут

угла 70°, опустить головной конец, повернуть голову на бок

быть оставлены дома с

(с целью предупреждения западения языка), провести инга-

рекомендациями само-

ляцию паров аммиака (нашатырного спирта). В подавляющем

стоятельно обратиться

большинстве случаев у больных в течение нескольких секунд

в поликлинику.

происходит восстановление сознания и улучшается самочув-

При симптоматиче-

ствие. Через 10 минут провести контроль АД.

ских обмороках, после

ТЕРАПИЯ

me/medknigi

149

https://t

150

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

У пожилых людей в период утраты сознания нежелательно по-

оказания соответст-

ворачивать голову больного на бок, т.к. на этапе СМП не может

вующей помощи —

быть уверенности в отсутствии у больного поражения подклю-

госпитализация на

чичных, сонных или позвоночных артерий Таких больных для

носилках.

.

При отказе от госпи-

предупреждения западения языка в период обморока необхо-

димо уложить в устойчивое боковое положение

тализации — актив в

me/medknigi

2. При рефлекторном обмороке медикаментозная терапия на

ЛПУ.

этапе СМП в подавляющем большинстве случаев не требуется.

При симптоматических обмороках медицинскую помощь

оказывают в зависимости от причины развития обморока

(см. соответствующие протоколы).

На этапе СМП проводится посиндромная терапия:

Снижение темпе-

Показания к госпита-

― при температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости

ратуры тела (до

лизации:

применения жаропонижающих препаратов решается инди-

38,0ºС), устране-

— тяжелая ВП или раз-

видуально с учетом вида лихорадки («бледная» или

ние осложнений

витие осложнений ВП;

https://t

при их наличии

— среднетяжелая ВП

«розовая»), сопутствующих заболеваний, возраста, общего

состояния больного.

(коррекция АД,

у лиц старше 60 лет

― при температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,

достижение на-

и/или с факторами

тайленол) 500–1000 мг или АСК 500—1000 мг внутрь или ме-

сыщения крови

риска;

тамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл м;в у детей выбор препа-

кислородом более

— невозможность

рата и его доза определяются возрастом и весом больного;

90%, купирование

адекватного ухода и

— плевральный болевой синдром: кеторолак (кеторол) 3%

делирия).

лечения в домашних

1 мл в/м или в/в;

.

условиях (наркома-

ния, тяжелые психи-

— острая артериальная гипотензия (АД менее 90/60 мм рт.

ст.): раствор Рингера (или его модификации) 400—800 мл в/в;

ческие заболевания,

me/medknigi

отсутствие постоянно-

— септический шок: помощь по протоколу «Септический

шок»;

го места жительства

— дыхательная недостаточность (насыщение крови кислоро-

и др.);

дом менее 90%): оксигенотерапия (кислород 40—50 об% со

― дети в возрасте до

скоростью 4—6 л/мин);

2 лет.

— бронхообструктивный синдром: сальбутамол (вентолин)

При отказе от госпи-

2,5—5 мг (1—2 небулы) через небулайзер или до 4 ингаляций

тализации — актив в

по 0,1 мг с интервалом в 30 секунд через дозированный аэро-

ЛПУ.

зольный ингалятор или фенотерола гидробромид + ипратро-

Пациенты с ВП легкой

пия бромид (беродуал) 1—2 мл (20—40 кап) через небулайзер;

степени и отсутствием

при невозможности применения сальбутамола и беродуала

социальных показа-

— эуфиллин 2,4% 10 мл в/в; при тяжелой бронхообструкции —

ний к госпитализации

дополнительно преднизолон 60 мг (3% 2 мл) в/в;

могут быть оставлены

― острый респираторный дистресс-синдром: оксигенотера-

дома для амбулатор-

пия (кислород 40—90 об%); ГКС: гидрокортизон не более

ного лечения (пере-

300 мг/сут (или другие ГКС в эквивалентных дозах); гепа-

дать актив в ЛПУ).

рин 5.000 Ед. в/в; антигистаминные препараты:

ТЕРАПИЯ

151

https://t

152

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

хлоропирамин (супрастин) 2% 1—2 мл или дифенгидрамин

(димедрол) 1% 1—2 мл в/м или в;

— делириозный синдром: диазепам (сибазон, реланиум)

0,5% 2—4 мл в/в.

.

Бронхиальная астма (J45)

me/medknigi

период полужизни препарата.

https://t

Системные ГКС (преднизолон или др.) при обострении БА должны быть применены в следующих случаях:

.

me/medknigi

— если начальная терапия бронхорасширяющими препаратами и будесонидом (пульмикорт) не обеспечи-

ла надежного и длительного улучшения;

— обострение развилось у больного уже получающего системные ГКС;

— предшествующие обострения требовали применения системных ГКС;

― тяжелое обострение БА;

― жизнеугрожающее обострение БА.

Легкое и среднетяжелое обострение БА:

При легком и

Показания к госпита-

— сальбутамол (вентолин) до 4 ингаляций по 0,1 мг с интерва-

среднетяжелом

лизации:

лом в 30 секунд через дозированный аэрозольный ингалятор

обострении БА: ку-

— жизнеугрожающее

или фенотерола гидробромид + ипратропия бромид (беродуал)

пирование присту-

обострение БА;

2–3 мл (40–60 кап) через небулайзер в течение 15 минут;

па удушья (отхо-

— тяжелое обострение

— если приступ не купирован: будесонид (пульмикорт)

ждение мокроты,

БА;

1000–2000 мкг через небулайзер в течение 10 минут или

нормализация ЧД

— среднетяжелое

преднизолон 60 мг в/в.

и ЧСС, сатурация

обострение при недо-

Тяжелое обострение БА:

более 90%).

статочном эффекте от

— сальбутамол (вентолин) до 4 ингаляций по 0,1 мг с интерва-

При тяжелом и

неотложной помощи:

лом в 30 секунд через дозированный аэрозольный ингалятор

жизнеугрожающем

отсутствие быстрой и

ТЕРАПИЯ

153

https://t

154

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

или фенотерола гидробромид + ипратропия бромид (беродуал)

обострении БА:

сохраняющейся не

3—4 мл (60—80 кап) через небулайзер с одновременной окси-

уменьшение брон-

менее 3 часов явной

генотерапией (кислород 40—50 об%);

хиальной обструк-

реакции на бронхоли-

— ГКС: преднизолон 90 мг в/в;

.

ции и степени ДН.

тик; отсутствие улуч-

шения в пределах

— будесонид (пульмикорт) 1000–2000 мкг через небулайзер

в течение 10 минут.

me/medknigi

2—6 часов после нача-

ла лечения ГКС.

После оказания помощи — госпитализация, во время тран-

спортировки: ингаляция фенотерола гидробромид + ипратро-

При отказе от госпи-

пия бромид (беродуал) 1–2 мл (20–40 кап) через небулайзер.

тализации — актив в

Жизнеугрожающее обострение БА:

ЛПУ.

— небулайзерная терапия: фенотерола гидробромид + ипра-

тропия бромид (беродуал) 4 мл (80 кап), затем будесонид

(пульмикорт) 2000 мкг с одновременной оксигенотерапией

(кислород 40—50 об%);

— ГКС: преднизолон 300 мг в/в;

— при анафилаксии: адреналин 0,1% 0,3 мл в/м 3 раза через

каждые 20 минут;

— коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в

в течение 5—10 минут (при условии проведения адекватной

вентиляции легких);

— устранение гемоконцентрации: раствор Рингера (или его

модификации) 400—800 мл в/в в течение первого часа от

начала инфузии;

― при АДсист ниже 90 мм рт. ст.: для стартовой инфузионной

терапии — растворы ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл в/в.

https://t

— гепарин 5.000 ЕД в/в;

— раствор калия-магния аспарагината (аспаркам, панангин)

10—20 мл в/в.

Показания для интубации трахеи и проведения ИВЛ:

— остановка дыхания;

— угнетение сознания (оглушение, сопор, кома);

— фатальные нарушения сердечного ритма.

Рекомендации для больных, оставленных дома:

.

1. При обострении легкой степени: ингаляции бронхолити-

ков короткого действия (сальбутамол) по 2—4 дозы каждые

me/medknigi

3—4 часа в течение 1—2 суток, иГКС в низких или средних

дозах, если больной не получал их ранее или увеличение

дозы иГКС в 2 раза в течение 3—10 дней.

2. При обострении средней степени: ингаляции бронхолитиков

короткого действия (сальбутамол) 6—10 доз каждые 1—2 часа

в течение 2 суток; увеличение дозы иГКС в 2 раза; прием сис-

темных ГКС (преднизолон) 40—60 мг в 1 или 2 приема в тече-

ние 2—4 недель.

Хроническая обструктивная болезнь легких (J44)

ТЕРАПИЯ

155

нотерапияhttps://t(кислород 40—50 об% со скоростью 4—6 л/мин).

раженности брон-

тализации:

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

156

Продолжение табл.

1

2

3

1. При насыщении крови кислородом менее 90% — оксиге-

Уменьшение вы-

Показания для госпи-

2. Бронхолитическая терапия: фенотерола гидробромид +

хиальной обструк-

― развитие острой

me/medknigi

бронхолегочной ин-

ипратропия бромид (беродуал) 2—3.мл (40—60 кап) через

ции, достижение

небулайзер в течение 15 минут, при невозможности небу-

сатурации более

фекции;

лайзерной терапии — эуфиллин 2,4% 5—10 мл в/в медленно

90%.

— внезапное развитие

или капельно.

одышки в покое;

3. Противовоспалительная терапия: будесонид (пульмикорт)

— тяжелая одышка с

1000—2000 мкг через небулайзер в течение 10 минут или

участием вспомога-

преднизолон 60 мг (3% 2 мл) в/в.

тельной мускулатуры

4. Симптоматическая терапия.

и парадоксальным

Коррекцию АД или купирование пароксизмальных нару-

дыханием;

шений сердечного ритма проводят, если они охраняются

— появление новых

после проведения вышеуказанной терапии и максимально

или нарастание имею-

возможной у данного больного коррекции гипоксии (опти-

щихся симптомов (пе-

мально достижение сатурации 90% и выше):

риферических отеков,

― при артериальной гипертензии — оказание помощи по

цианоза);

протоколу «Артериальная гипертензия, ухудшение; гиперто-

— отсутствие положи-

нический криз, неосложненный»;

тельной динамики от

― при АДсист от 70 до 90 мм рт. ст. (у «нормотоника»): мезатон

амбулаторного лечения

1% 0,5 мл в/м + мезатон 1% 0,3—0,5 мл в/в медленно в 0,9%

или ухудшение состоя-

растворе натрия хлорида.

ния на фоне лечения;

https://t

― при АДсист ниже 70 мм рт. ст. (у «нормотоника»): мезатон

— наличие тяжелых

1% 1 мл в 200 мл 0,9% натрия хлорида в/в капельно (ско-

сопутствующих забо-

рость инфузии определяется уровнем повышения АД);

леваний;

― методы купирования пароксизмальных нарушений сердеч-

— нарушение сознания;

ного ритма см. в соответствующих протоколах.

— впервые возникшие

Рекомендации для больных, оставленных дома

нарушения ритма

Отказ от курения — единственный эффективный способ

сердца;

уменьшить прогрессирование ХОБЛ у курильщиков.

— артериальная гипо-

.

тония;

Наиболее эффективными бронхорасширяющими средст-

вами являются антихолинергические препараты: препарат

— невозможность пол-

me/medknigi

ноценного лечения в

короткого действия ипратропия бромид (атровент) и препарат

длительного действия тиотропия бромид (спирива). Тиотропия

домашних условиях.

бромид обеспечивает бронхорасширяющее действие в течение

Во время транспор-

24 часов, что дает возможность его применения 1 раз в сутки.

тировки в стационар

С целью уменьшения количества и вязкости бронхиального

больным проводится

секрета эффективны муколитические препараты N-ацетилци-

оксигенотерапия с

стеин, амброксол (лазолван), бромгексин. В качестве расти-

целью достижения

тельных отхаркивающих средств (если нет аллергии на тра-

сатурации крови кис-

вы) можно рекомендовать отвары багульника или солодки.

лородом более 90%.

Наиболее эффективным методом терапии хронической ды-

Относительными

хательной недостаточности при терминальной стадии ХОБЛ

противопоказаниями

(ОФВ1 менее 30% от должного), способным продлить жизнь

к госпитализации яв-

пациентов, является длительная (не менее 15 часов в сутки)

ляются:

оксигенотерапия. Для ее проведения в домашних условиях

— плохая мотивация

используют автономные источники кислорода (концентра-

и невыполнение боль-

торы кислорода). Принцип их работы заключается в разде-

ным медицинских

лении воздуха на кислород и азот при прохождении воздуха

рекомендаций;

ТЕРАПИЯ

157