4 курс / Медицина катастроф / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

наhttps://tнормализацию уровня глюкозы крови, может свидетель-

— повторение гипо-

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

118

Продолжение табл.

1

2

3

5,5 ммоль/л — повторно ввести в 40—60 мл 40% раствора

Показания к госпита-

глюкозы(суммарная доза 40% раствора глюкозы не более

лизации:

120 мл!).

— если пациент живет

5. Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря

один;

ствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека

гликемической комы

me/medknigi

головного мозга на фоне длительной.гипогликемии):

в течение суток;

― эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта (если

— отравление саха-

это не было сделано раньше), восстановление проходимости

роснижающими пре-

ВДП;

паратами;

― оксигенотерапия (кислород 40—50 об%);

— развитие цере-

― магния сульфат 25% 10 мл в/в, дексаметазон 8 мг (0,4%

бральной комы

2 мл) в/в.

(отсутствие восста-

6. При пероральном отравлении сахароснижающими пре-

новления сознания у

паратами — зондовое промывание желудка с последующим

больного, несмотря на

введением энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь акти-

нормализацию уровня

вированный) из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса больного, а при

глюкозы крови).

обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после

При отказе от госпи-

отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат

тализации — актив в

25% 50 мл).

ЛПУ.

1. Немедленно обеспечить восстановление проходимости

Предотвращение

Все больные, находя-

ВДП, начать ВВЛ мешком Ambu, при апноэ — ИВЛ с исполь-

повреждения

щиеся в наркотической

зованием кислорода 100 об% (эти мероприятия позволяют

коры головного

коме на момент прибы-

.

ление гемодина-

лежат госпитализации.

твратить повреждение коры головного мозга до начала дейст-

me/medknigi

вия антидота и восстановления адекватного самостоятельно-

мики, сознания,

Рецидив наркотической

го дыхания больного).

насыщения крови

комы может наступить

2. Антидотная терапия: налоксон 0,04% 2 мл в/в каждые

кислородом более

через 1—2 часа, особен-

2—3 минуты до восстановления дыхания и сознания. При невоз-

90%.

но при отравлении пре-

можности в/в введения налоксон вводят в корень языка. Перед

паратами длительного

введением налоксона больного необходимо фиксировать, т.к.

действия.

при выходе из длительной комы и длительной тяжелой гипок-

При отказе от госпи-

сии возможно развитие возбуждения и агрессивности!

тализации — актив в

При отсутствии у больного увеличения ЧД или пробуждаю-

ЛПУ.

щего эффекта после в/в введения ему 2—4 мл налоксона, ди-

агноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение

либо предполагать сопутствующую патологию — ЧМТ, отрав-

ление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию,

гипогликемическое состояние и др.

3. С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза

(в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы):

― обеспечить надежный венозный доступ;

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

119

особоеhttps://tвнимание уделяют адекватной вентиляции легких с ис-

120

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

― инфузионная терапия (при отсутствии отека легких): рас-

твор Рингера (или его модификации) 400 мл в/в или реамбе-

рин 1,5% 400 мл в/в.

4. В случае развития КС проводится СЛР, во время которой

пользованием кислорода 60 об%.

.

me/medknigi

Печеночная кома (K72)

При печеночной коме на фоне хронических заболева-

Коррекция гемо-

Госпитализации в

ний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда

динамики, дости-

профильный стацио-

кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогене-

жение насыщения

нар (инфекционный,

тическая медикаментозная терапия не требуется, необходи-

крови кислородом

токсикологический)

мость проведения симптоматической терапии определяется

более 90%, дезин-

подлежат больные при

индивидуально.

токсикация.

развитии печеночной

https://t

недостаточности на

При печеночной коме на фоне острых заболеваний печени:

— при насыщении крови кислородом менее 90%: восстанов-

фоне острых заболе-

ление проходимости ВДП (введение трубки «Combitube»

ваний печени (острый

или ларингеальной маски), оксигенотерапия (кислород

вирусный или токси-

40—50 об%); при ЧД менее 10—12 в 1 минуту или сатурации

ческий гепатит).

менее 85% на фоне оксигенотерапии — ВВЛ;

При отказе от госпи-

— при АДсист менее 90 мм рт. ст. инфузия вазопрессоров (ме-

тализации — актив в

затон или дофамин);

.

ЛПУ.

— дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5%

400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в; пиридоксин (вит В6) 5%

me/medknigi

5 мл в/в; аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 5—10 мл в/в;

— при развитии острой печеночной недостаточности на фоне

острого вирусного гепатита: преднизолон 90—120 мг (3%

3—4 мл) в/в или другие ГКС в эквивалентных дозах;

— с целью снижения внутричерепного давления: дексамета-

зон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в;

— при развитии отека легких: фуросемид (лазикс) 1% 4–8 мл в.

Асфиксия странгуляционная (T71)

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

121

1.https://tКупировать судорожный синдром или выраженное двига-

дыхательных

пятна), то труп с петли

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

122

Продолжение табл.

1

2

3

Больным, находящимся в ясном сознании, медикамен-

Купирование су-

Если имеются при-

тозная терапия на этапе СМП не требуется (при отсутствии

дорог и возбужде-

знаки биологической

другой патологии, требующей экстренной помощи).

ния, восстановле-

смерти (трупное окоче-

Больным, находящимся в состоянии сопора или комы:

ние проходимости

нение и/или трупные

.

путей, достижение

не снимают до прибы-

тельное возбуждение (при их наличии): диазепам (сибазон,

me/medknigi

тия криминалистов.

реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в или мидазолам (дормикум) 0,5%

насыщения крови

2—3 мл в/в.

кислородом более

Если нет признаков

2. Восстановить проходимость ВДП: эвакуировать слизь и/

90%, восстанов-

биологической смерти,

или рвотные массы из полости рта (оптимально электроотсо-

ление гемодина-

следовательно, нужно

сом), ввести трубку «Combitube» или ларингеальную маску.

мики.

предполагать необхо-

3. При сохраненном самостоятельном дыхании: оксигено-

димость проведения

терапия в режиме умеренной гипервентиляции (кислород

интенсивной терапии

40–50 об% со скоростью 15 л/мин). При ЧД менее 10—12 в

или СЛР, в этом случае

1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигенотера-

пострадавшему необхо-

пии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.

димо освободить шею

4. Обеспечить надежный венозный доступ.

от сдавливающей петли

5. Медикаментозное лечение:

максимально быстро.

— коррекция ацидоза: натрия гидрокарбонат 4% 200 мл в/в

Больным, находя-

в течение 5—10 минут (при условии проведения адекватной

щимся в сознании по-

вентиляции легких);

сле короткого эпизода

— при АД выше 200/120 мм рт. ст. магния сульфат 25% 10—

асфиксии, — консуль-

20 мл в/в или урапидил (эбрантил) 0,5% 5—10 мл в/в;

тация психиатра.

— при АДсист менее 90 мм рт. ст. — раствор Рингера (или его

Остальным больным

модификации) 400 мл или препараты ГЭК (рефортан

госпитализация на но-

I стадияhttps://t(адинамическая): ректальная температура 34—35°С, в

подмышечной впадине может быть сни-

или аналоги) 400 мл в/в;

силках с приподнятым

— при ЧСС менее 50 в 1 минуту — атропин 0,1% 1 мл в/в мед-

головным концом. При

ленно или инфузия дофамина.

отказе от госпитализа-

ции — актив в ЛПУ.

В адинамическую стадию:

Восстановление

Пострадавшим, нахо-

1. Внешнее согревание (в теплой комнате, укрыть нагретым оде-

дыхания и крово-

дящимся в адинамиче-

ялом), внутрь горячее сладкое питье (чай, кофе или молоко).

обращения (дости-

ской стадии, госпита-

2. С целью улучшения кровообращения:

жение насыщения

лизация не требуется.

— АСК 500 мг (1 табл.) внутрь;

крови кислородом

Пострадавшие, нахо-

— дротаверин (Но-шпа) 2% 2 мл в/м или в/в.

более 90%,восста-

дящиеся в ступороз-

3. При наличии отморожений конечностей: наложить тепло-

новление гемоди-

ной или судорожной

изолирующие повязки.

намики), стиму-

стадии после оказа-

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

me/medknigi

123

проведениеhttps://tВВЛ, при апноэ — ИВЛ.

страдавшего.

развития фатальных

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

124

Продолжение табл.

1

2

3

В ступорозную и судорожную стадии:

ляция теплообра-

ния неотложной

1. При насыщении крови кислородом менее 90% восстановле-

зования, купи-

помощи, подлежат

ние проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ла-

рование судорог,

госпитализации. Для

рингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40–50 об%),

согревание по-

предупреждения

.

В случае КС —

нарушений сердеч-

2. Снять мокрую или промерзшую одежду Пострадавшего

me/medknigi

ного ритма (при рек-

завернуть в теплое одеяло, имеющуюся сухую одежду или

восстановление

использовать одеяло с электроподогревом от бортовой сети

жизненно важных

тальной температуре

автомобиля (при его наличии). При наличии отморожений

функций.

у пострадавшего ниже

конечностей наложить теплоизолирующие повязки.

32ºС) необходимо из-

3. Обеспечить надежный венозный доступ.

бегать резких толчков

4. Медикаментозная терапия:

во время транспорти-

— декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл в/в, глюкоза 5%

ровки.

400 мл в/в (инфузионные растворы должны иметь темпера-

туру 37–40°С);

— гепарин 5.000—10.000 ЕД в/в;

— ГКС: преднизолон 90 мг (3% 3 мл) в/в;

— магния сульфат 25% 10 мл в/в в составе инфузионных рас-

творов;

― при наличии гипогликемии — глюкоза 40% 40—60 мл в/в;

— для уменьшения спазма периферических сосудов (при АДсист

более 90 мм рт. ст.): дроперидол 0,25% 1—2 мл в/в в составе

инфузионных растворов;

— при развитии судорог — диазепам (сибазон, реланиум)

0,5% 2—4 мл в/в.

https://t

Антиаритмические препараты и вазопрессоры на фоне гипо-

термии чаще всего неэффективны. Нарушения ритма сердца

купируются самостоятельно после согревания. Стабилизация

АД наблюдается после согревания и восполнения ОЦК.

Активное внешнее согревание пострадавших в ступорозной или

судорожной стадии на этапе СМП не проводится, т.к. малоэф-

фективно и потенциально опасно!

В случае наступления КС: параллельно согреванию про-

.

водят базовую СЛР (особенность СЛР при переохлаждении:

адреналин вводят в/в каждые 10 минут) Если ректальная

me/medknigi

температура у пострадавшего ниже 30ºС, то введение адрена-

лина и дефибрилляция (при ФЖ) неэффективны. В связи с

этим введение адреналина и дефибрилляцию (при ФЖ) при-

меняют только в тех случаях, если ректальная температура у

пострадавшего превышает 30ºС.

СЛР не проводится, если остановка сердца от переохлажде-

ния сочетается:

— с очевидной травмой, несовместимой с жизнью;

— достоверно известным неизлечимым заболеванием в тер-

минальной стадии;

— асфиксией;

― с замораживанием тела настолько, что выполнение СЛР

невозможно.

Тепловая судорога (Т67.2) Тепловой обморок (Т67.1)

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

125

1.https://tОбеспечить пострадавшему покой в прохладной обстанов-

Регидратация,

Показания для госпи-

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

126

Продолжение табл.

1

2

3

тепловом обмороке достигает 4 л (примерно 6% массы тела больного). Температура тела человека при

тепловой судороге и тепловом обмороке повышается незначительно или остается нормальной.

.

купирование

тализации:

ке в положении лежа (при тепловом обмороке с опущенным

головным концом).

me/medknigi

— длительно про-

судорог (при их

2. Обеспечить надежный венозный доступ

наличии), дости-

текающие тепловые

3. Регидратация: раствор Рингера (или его модификации)

жение АДсист более

судороги, охватываю-

и/или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые

90 мм рт. ст. (при

щие большие группы

15 минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 2,5 л.

тепловом обморо-

мышц;

4. При тепловом обмороке, если после проведения ин-

ке), ЧСС 60—100

— тепловой обморок.

фузионной терапии АДсист остается ниже 90 мм рт. ст. (у

в 1 минуту.

Госпитализация на

«нормотоников»): мезатон 1% мл в 200 мл 1 0,9% натрия

носилках.

хлорида в/в капельно (скорость инфузии определяется уровнем

При отказе от госпи-

повышения АД).

тализации — актив в

Рекомендации для больных, оставленных дома:

ЛПУ.

Обеспечить пострадавшему условия для отдыха и обильное

питье: регидратационные глюкозо-солевые растворы (ре-

гидрон, глюкосолан и др.), сладкий зеленый чай с лимоном,

хлебный квас, слабокислые фруктовые и/или ягодные морсы.

Тепловой удар (T67.0)

Опорные диагностические признаки теплового удара: пребывание в условиях высокой температуры внеш-

https://t

ней среды, постоянная гипертермия, коллапс

1. Купирование судорог или двигательного возбуждения (при

Снижение темпе-

Ошибкой является

.

ратуры тела ниже

применение НПВС

их наличии): диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в

или мидазолам (дормикум) 0,5% 1—3 мл в/в.

39,0ºС (измерение

для снижения темпе-

2. При насыщении крови кислородом менее 90%: оксигеноте-

температуры

ратуры тела.

рапия (кислород 40—50 об%).

тела проводят

Госпитализация на

3. При коматозном состоянии — восстановление проходимости

каждые 10 минут,

носилках.

ВДП: удалить из полости рта слизь и рвотные массы, ввести

охлаждение пре-

При отказе от госпи-

трубку «Combitube» или ларингеальную маску, при ЧД менее

кращают при ее

тализации — актив в

10—12 в 1 минуту или сатурации менее 85% на фоне оксигено-

снижении ниже

ЛПУ.

терапии — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.

39,0ºС, не допу-

4. Обеспечить надежный венозный доступ.

ская снижения

5. Регидратация: раствор Рингера (или его модификации) и/

ниже 38,3°С),

или 0,9% раствор натрия хлорида в/в взрослым за первые 15

достижение на-

минут не менее 1,5 л, за следующие 45 минут — 3,5—4,0 л. За

сыщения крови

второй час терапии вводят все количество, которое осталось

кислородом более

от расчетного для полного восполнения потерь, имевших ме-

90%, купирование

сто до начала лечения.

судорог или

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

me/medknigi

127