4 курс / Медицина катастроф / Курс_по_неотложной_медицине_для_Учебных_центров_в_Евразии_Руководство (1)

отношению к объему. Если содержать детей в тепле, то снижается риск гипотермии.

4. Дыхательные пути у детей

Принципы лечения дыхательных путей описаны в главе Дыхательные Пути. В данной главе будут отмечены особенности лечения дыхательных путей у детей. Обеспечьте проходимость дыхательных путей у ребенка при помощи приема запрокидывания головы и выведения челюсти. Общим правилом является запрокидывание головы и шеи до положения, когда кончик носа смотрит прямо. У детей эта процедура приводит к вдоху. Она ограничит потенциальную обструкцию дыхательных путей языком или другими мышцами ротоглотки. Не слишком вытягивайте шею. Вместо этого, подложенное под плечи сложенное полотенце может помочь в правильном расположении. При травме у детей используйте прием запрокидывания головы и поднятия подбородка при иммобилизации позвоночника.

Отсасывание также проводится с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Секрет ротоглотки, кровь и рвотные массы могут блокировать дыхательные пути. Отсасывание производится по мере необходимости с целью улучшения дыхательной функции. У детей часто бывает эффективно использование шприца с баллончиком для отсасывания носового секрета. У детей отсасывание проводите только на зрительную глубину. Вообще, используется мягкий гибкий катетер. Вымеряйте расстояние между уголком рта пациента и углом челюсти. Отмеряйте это расстояние на катетере, и не продвигайтесь дальше этой отметки. Постарайтесь чрезмерно не стимулировать заднюю стенку горла у детей. Это может вызвать рвотный рефлекс, рвоту и замедление сердцебиения. Также, ограничьте время отсасывания до 15 секунд или даже меньше с целью предотвращения гипоксии.

Еда и игрушки часто бывают причиной обструкции дыхательных путей у детей. ЧОПНМП должен уметь различать полную и частичную обструкцию дыхательных путей. Вмешательство в попытку ребенка самому преодолеть частичную обструкцию может привести к полной обструкции дыхательных путей.

Частичная обструкция дыхательных путей проявляется шумным дыханием (инспираторный стридор) и кашлем. Ретракция грудной клетки хорошо заметна при вдыхании. При частичной обструкции ткани могут оставаться достаточно снабжены, поддерживая розовую окраску слизистых оболочек и ногтевого ложе. Цианоз и измененный неврологический статус свидетельствуют о значительной недостаче кислорода и указывают на полную обструкцию дыхательных путей. При оказании помощи пациенту с частичной обструкцией, позвольте ему занять удобное для него положение. Не трясите ребенка. Не позволяйте ребенку лежать на спине, так как это может привести к дальнейшей обструкции.

Полная обструкция дыхательных путей – это неотложное состояние, угрожающее жизни. Полная обструкция дыхательных путей проявляется невозможностью пациента эффективно кричать и говорить. Учащенное дыхание, затем измененный неврологический статус, затем потеря сознания – все это результат полной обструкции дыхательных путей. При подозрении на полную обструкцию дыхательных путей первоочередным заданием является извлечение инородного тела, которое ее спровоцировало.

При обструкции инородным телом у ребенка в сознании держите его вниз головой, голова должна быть ниже уровня грудной клетки. Произведите пять ударов по спине и затем пять нажатий на грудную клетку. Повторяйте эту серию уп-

ражнений до выхода инородного тела или до момента, когда пациент перестает реагировать.

Убессознательного ребенка с обструкцией дыхательных путей инородным телом ЧОПНМП должен локализовать дыхательные пути и постараться провести вентиляцию. Если вентиляция невозможна, произведите пять ударов по спине и затем пять нажатий на грудную клетку. Повторяйте данное упражнение и проводите повторную оценку проходимости дыхательных путей до их полного освобождения. Достать инородное тело пальцами можно попытаться только в случае, если вы его видите.

Удетей обструкция дыхательных путей инородным телом лечится так же, как и у взрослых. У ребенка с ответной реакцией используйте прием Хеймлиха (нажатия на брюшную полость при вашем расположении сзади пациента) до освобождения дыхательных путей или до момента потери пациентом сознания. У бессознательного ребенка с обструкцией дыхательных путей инородным телом ЧОПНМП должен локализовать дыхательные пути и постараться провести вентиляцию. Если вентиляция не удается, положите пациента на спину, сядьте пациенту на бедра и производите нажатия на брюшную полость чуть ниже мечевидного отростка грудной клетки. Продолжайте обследование дыхательных путей, вентиляцию, нажатия на брюшную полость до выхода инородного тела из дыхательных путей. Достать инородное тело пальцами можно попытаться только в случае, если вы его видите.

Если первоначально пациент (ребенок или взрослый) с обструкцией дыхательных путей находится в сознании, но в процессе лечения теряет его, аккуратно уложите его на пол. Локализуйте дыхательные пути при помощи приема запрокинь голову – приподними подбородок и постарайтесь провести вентиляцию. Если пациент не дышит и вентиляция не удалась, начинайте серию упражнений: удары по спине, нажатия на грудную клетку или брюшную полость.

a Вспомогательные средства для обеспечения проходимости дыхательных путей

Вспомогательные средства не используются при первоначальной вентиляции у детей. Однако, ротовой воздуховод используется в случае, если не эффективен прием запрокидывания головы и выведения челюсти. ЧОПНМП обычно не использует носовые воздуховоды у детей.

Использование ротового воздуховода рекомендуется только у бессознательных детей при отсутствии рвотного рефлекса. Если у пациента имеется рвотный рефлекс, он может вырвать, что приведет к дальнейшей недостаточности дыхания. Вымеряйте расстояние от уголка рта до нижней части уха и используйте ротовой воздуховод только до этой отметки. При использовании шпателя для отдавливания языка, прижмите основание языка и вставьте ротовой воздуховод повторяя анатомические изгибы ротоглотки. Не проворачивайте ротовой воздуховод, так как это может повредить мягкое небо.

5. Оценка состояния ребенка

При оказании помощи ребенку всегда старайтесь привлечь родителей к осуществлению оценки состояния и проведению лечения ребенка. Они часто могут предоставить необходимую информацию о состоянии здоровья, оказать эмоциональную поддержку и успокоить ребенка. Информируйте родителей о любых мероприятиях, которые вы собираетесь провести.

При проведении оценки состояния ребенка при болезни или травме, прежде всего, обратите внимание на то, как ребенок выглядит. Визуальная оценка часто даст вам общее впечатление о состоянии пациента. Оцените неврологический статус (говорение, плач, возбуждение, вялость, отсутствие реакции). Обратите внимание на дыхание пациента. Проверьте наличие признаков обструкции дыхательных путей (раздувание ноздрей носа, ретракция стенки грудной клетки, работа вспомогательных мышц). Обратите внимание на цвет кожи – розовый, бледный или синеватый (цианозный). Прислушайтесь к речи или плачу пациента. Также понаблюдайте за взаимодействием ребенка с родителями и с окружающей средой. Соответствует ли поведение ребенка его возрасту? Играет ли ребенок, двигается, внимателен ли он, устанавливает ли контакт глазами, плачет ли, расстроен или напуган? Отвечает ли ребенок родителям или вам? Общие наблюдения такого типа помогут вам оценить больного или травмированного ребенка.

ЧОПНМП должен начать оценивание состояния пациента через комнату, обращая внимание на общий вид обстановки и пациента. Попытайтесь установить механизм повреждения. Обратите внимание на тонус и положение тела пациента. Первоочередной задачей является оценка дыхания. Обратите внимание на отсутствие или наличие симметрического расширения легких при вдохе. Обратите внимание на дыхательное усилие и частоту дыхания. Обратите внимание на раздутие носа, использование дополнительных мышц или ретракцию грудной клетки. Прислушайтесь с целью идентификации инспираторного стридора или одышки. После оценки проходимости дыхательных путей, оцените кровообращение путем прослушивания пульса на плечевой и бедренной артерии. Сравните центральный и периферический пульс. Оцените температуру тела и цвет кожи. Успокойте, ободрите пациента и родителей.

6. Типичные проблемы у детей

a Обструкция дыхательных путей

Как обсуждалось выше, обструкция дыхательных путей часто встречается у детей. Лечение данных пациентов требует систематичного подхода. ЧОПНМП должен различать полную и частичную обструкцию. Ребенок с частичной обструкцией дыхательных путей находится в сознании, розовый, с возможной ретракцией грудной клетки и стридором. ЧОПНМП должен позволить пациенту находится в удобном положении. Не кладите пациента на спину. Ребенок с полной обструкцией дыхательных путей обычно имеет измененный неврологический статус, неэффективный кашель, неспособность плакать или говорить, стридор, и в итоге, потерю сознания. Ребенок посинеет. При полной обструкции дыхательных путей ЧОПНМП должен попытаться очистить дыхательные пути при помощи ударов по спине, нажатий на грудную клетку или брюшную полость, приемов, описанных выше. Попытайтесь использовать технику искусственной вентиляции рот-в рот.

b Неотложные состояния дыхания

Более 80% случаев остановки сердца у детей являются результатом первоначальной остановки дыхания. Недостаточность дыхания возникает при условии учащенного дыхания, что ведет при отсутствии лечения к расстройству дыхания. Ряд признаков и симптомов помогут различить расстройство дыхания: частота дыхания более 60 у маленьких детей и более 30-40 старших детей, раздувание носа, межреберная мышечная ретракция (между ребрами), надключичная

мышечная ретракция (шея), подреберная мышечная ретракция (ниже линии ребер), инспираторный стридор, цианоз (синий цвет кожи), измененный неврологический статус (агрессивность, отсутствие реакции), одышка.

За расстройством дыхания при условии, что причина данного состояния не устранена, следует дыхательная недостаточность/остановка дыхания. Признаки и симптомы дыхательной недостаточности: частота дыхания менее 20 у маленького ребенка и менее 10 у старшего ребенка, отсутствие реакции, вялый мышечный тонус, замедленное сердцебиение или его отсутствие, слабый периферический пульс или его отсутствие, цианоз.

В обязанности ЧОПНМП входит проведение оценки состояния. Оцените обстановку до начала оказания неотложной медицинской помощи. Проведите первоначальную оценку состояния всех пациентов. По необходимости, проведите физический осмотр. Проводите постоянный контроль за состоянием пациента. Обратите внимание на частоту сердцебиения. Проведите вентиляцию рот в рот через защитную маску. Успокойте, ободрите пациента и членов семьи.

c Недостаточность кровообращения

Если не оказывается помощь при недостаточности кровообращения, то ее результатом может быть шок и смерть. У детей недостаточность кровообращения является причиной остановки сердца. Типичными причинами недостаточности кровообращения и шока у детей являются дегидратация в следствие рвоты и диареи, травма, инфекция и кровопотеря. Признаки и симптомы недостаточности кровообращения: учащенное сердцебиение, неадекватные центральный и периферический пульсы, недостаточное кровоснабжение кожи, что приводит к бледности и цианозу, изменение неврологического статуса.

В задачи ЧОПНМП входит проведение оценки состояния. Оценить обстановку до начала оказания неотложной медицинской помощи. Провести первоначальную оценку состояния всех пациентов. Поддерживать оксигенацию и вентиляцию. Следить за признаками остановки сердца. По необходимости, провести физический осмотр. Проводить постоянную оценку состояния. Успокоить, приободрить пациента и членов семьи.

d Судороги

Судороги – это наиболее часто встречающаяся среди детского населения проблема, с которой придется сталкиваться ЧОПНМП. Ко всем типам судорог, в том числе и к судорогам при лихорадке, нужно относится как к состояниям, угрожающим жизни. Судороги могут быть кратковременными и длительными. Кратковременные судороги обычно приводят к временным ухудшениям неврологического состояния. Однако, эти судороги могут сопровождаться нарушением дыхания т повреждениями, полученными во время судорог. Длительные судороги, более 30 минут, могут привести к долговременному неврологическому повреждению. Типичными причинами судорог являются: лихорадка, инфекция, отравления алкоголем или лекарственными препаратами, низкий сахар в крови, травма, уменьшение поступления кислорода в мозг, неизвестные причины.

При оценке детей с судорогами задайте следующие вопросы: У ребенка ранее были судороги? Если да, то протекает ли эта судорога обычно? Принимает ли

ребенок лекарства от судорог? Мог ли ребенок принять любые другие лекарства или алкоголь? Когда началась судорога и как долго она длилась?

В задачи ЧОПНМП входит проведение оценки состояния. Оценить обстановку до начала оказания неотложной медицинской помощи. Провести первоначальную оценку состояния всех пациентов. По необходимости, провести физический осмотр. Проводить постоянную оценку состояния. Наблюдать и описать судорогу. Успокоить, приободрить пациента и членов семьи до приезда бригады скорой помощи.

Всегда старайтесь защитить пациента в судороге от окружающих. Попросите посторонних наблюдателей, кроме родителей, отойти в сторону. Первоочередной задачей является оценка проходимости дыхательных путей. Если пациент посинел, проверьте проходимость дыхательных путей и, по возможности, проведите вентиляцию. Если нет подозрения на травму спинного мозга, помогите пациенту занять оптимальное положение. По необходимости, проведите отсасывание. Никогда ничего не кладите в рот пациенту (включая пальцы). Не удерживайте пациента. Наоборот, защитите пациента от окружающих. Доложите о своих наблюдениях и о проведенной оценке прибывшему персоналу скорой помощи.

e Измененный неврологический статус

Одной из проблем, с которой может столкнуться ЧОПНМП, может быть измененный неврологический статус. Причинами могут быть низкий сахар крови, отравление алкоголем или лекарственными препаратами, послесудорожное состояние, инфекция, травма головы, пониженные уровни кислорода.

В задачи ЧОПНМП входит проведение оценки состояния. Оценить обстановку до начала оказания неотложной медицинской помощи. Провести первоначальную оценку состояния всех пациентов. По необходимости, провести физический осмотр. Проводить постоянную оценку состояния. Успокоить, приободрить пациента и членов семьи до приезда бригады скорой помощи. При необходимости, проводить искусственную вентиляцию и отсасывание. При эффективном функционировании дыхания и кровообращения помогите пациенту занять оптимальное положение.

f Синдром внезапной смерти ребенка (“смерть в колыбельке»)

Синдром внезапной смерти представляет собой внезапную смерть ребенка, чаще всего в возрасте до 1 года. Чаще всего, ребенка находят мертвым утром. Причины внезапной смерти до сих пор остаются невыясненными. Это самая распространенная причина смерти в этой возрастной группе.

В задачи ЧОПНМП входит проведение оценки состояния. Оценить обстановку до начала оказания неотложной медицинской помощи. Провести первоначальную оценку состояния всех пациентов. Успокоить, приободрить пациента и членов семьи до приезда бригады скорой помощи. Попробуйте реанимировать ребенка, если он еще не окоченевший. Помните, что родители будут находиться в состоянии агонии от эмоционального расстройства, раскаяния и вины. Не делайте комментариев, которые могли бы быть восприняты как обвинение родителей. Всегда докладывайте и обсудите такой случай. Будьте как можно объективней.

7. Детская травма

Травма является ведущей причиной смерти среди детей и подростков. Чаще всего случается тупая травма. Однако, нередки случаи и проникающих повреждений. Схемы повреждений отличаются от таковых у взрослых. В целом, травматические силы распространяются по всему телу ребенка, повреждая многочисленные органы и системы. Кости ребенка менее кальцинорованы и более упругие, чем у взрослых, поэтому менее подвержены травмированию. Больше всего страдают внутренние органы. При детской травме, ЧОПНМП при оценке состояния пациента должен учитывать все системы организма.

Дети часто получают травмы в автомобильных авариях. Во многих случаях ребенок неправильно пристегнут. Не пристегнутые ремнями безопасности пассажиры во время аварий чаще всего получают травмы головы и шеи. Пристегнутые пассажиры получают травмы брюшной полости и нижнего отдела позвоночника. Ребенок может получить значительные повреждения в случае, если детское автомобильное сидение используется неправильно или не используется вообще.

Существует также множество других механизмов травмирования детей. Если ребенок катается на велосипеде и его сбивает машина, чаще всего травмируется голова, позвоночник и брюшная полость. Если детей-пешеходов сбивает машина, то чаще всего случаются травмы внутренних органов брюшной полости, грудной клетки, а также тяжелые травмы головы, позвоночника и конечностей. Одним из механизмов травмирования детей являются падения с высоты или ныряние в мелкий водоем, что приводит к травмам головы и позвоночника. Часто случаются спортивные травмы. Типичны тепловые или электрические ожоги. И, к сожалению, причиной множественной физической и эмоциональной травмы часто бывает насилие над ребенком или недостаточный уход.

a Специфические системы организма

Травма головы

Голова у детей пропорционально больше других частей тела и соответственно быстрее травмируется. Травма головы – самая распространенная причина детской смертности. Дети с травмами головы, находящиеся в бессознательном состоянии, имеют риск обструкции дыхательных путей языком или рвотными массами. Жизненно важной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи приема надавливания на челюсть. При лечении пациента с травмой головы следует подозревать травму шейного отдела позвоночника.

Травма грудной клетки

Мягкие пластичные ребра формируют грудную клетку ребенка, делая ее устойчивой к травматическим силам. Если ребенок травмирует грудную клетку, чаще всего страдают внутренние структуры сердца, легких и кровеносных сосудов. Возможно серьезное внутреннее повреждение при относительно нечетким внешним проявлением.

Травма брюшной полости

У детей часто травмируется брюшная полость. Это может случиться при авариях на велосипедах, во время автомобильных аварий и спортивных упражнений. Внешних проявлений довольно мало. Чаще всего повреждаются печень и селе-

зенка. Повреждение внутренних органов может привести к обильному кровотечению. Всегда подозревайте травму внутренних органов у пациента с нестабильными жизненными показателями. При физическом осмотре обнаруживается только вздутие живота. Боль в области брюшной полости не возможно установить у пациентов без сознания или с измененным неврологическим статусом.

Травма конечностей

Травма конечностей у детей лечится так же, как и у взрослых. Руками стабилизируйте поврежденную конечность и наложите шину. Всегда помните, что первостепенной задачей (до лечения поврежденной конечности) является обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Однако, ручная стабилизация конечности и наложение шины помогут предотвратить дальнейшую кровопотерю и уменьшить боль.

Роль ЧОПНМП

В задачи ЧОПНМП входит проведение оценки состояния. Оценить обстановку до начала оказания неотложной медицинской помощи. Провести первоначальную оценку состояния всех пациентов. По необходимости, провести физический осмотр. Проводить постоянную оценку состояния. Успокоить, приободрить пациента и членов семьи до приезда бригады скорой помощи.

При травме головы у детей старайтесь придерживать голову ребенка в нейтральном положении и не двигайте ребенка, если только место аварии небезопасно для вас и пациента. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и поддерживайте дыхание. При открытии дыхательных путей используйте только прием выведения челюсти. При необходимости проведите отсасывание из дыхательных путей при помощи большого катетера. Проведите иммобилизацию позвоночника. Оцените возможные другие повреждения и руками стабилизируйте поврежденные конечности.

8. Насилие над ребенком и недостаточный уход

Под насилием над ребенком подразумевается неправильное использование излишнего действия по отношению к ребенку со стороны родителей, опекунов, воспитателей, что приводит к травмированию ребенка. Насилие может быть физическим, сексуальным или эмоциональным. Под недостаточным уходом подразумевается уделение недостаточного внимания ребенку, который в этом очень нуждается. Подозрение на недостаточный уход обусловлено у ребенка, который плохо питается, неправильно одет для данной окружающей обстановки, не получает достаточной медицинской помощи. СОПНМП должен быть ознакомлен с этими условиями, для того, чтобы смочь идентифицировать проблему.

Существует огромное количество признаков и симптомов насилия над ребенком. Они включают:

1.Множественные синяки на разных стадиях заживания.

2.Повреждение не соответствует механизму его получения, описанному человеком, который находился с ребенком.

3.Такие повреждения как ожоги от сигарет, отпечатки ладони, следы порки.

4.Повторяющиеся случаи в одном и том же месте проживания.

5.Свежие ожоги, которые не лечились, такие как: ожоги от кипятка или глубокие ожоги от опускания конечности в горячую воду.

6.Родители кажутся недостаточно озабоченными.

7.Родители откладывают обращение к доктору за медицинской помощью.

8.Различие истории, изложенной ребенком и родителями.

9.Ребенок может бояться рассказать, что с ним произошло.

10.Повреждения нервной системы могут не иметь внешних проявлений. Однако, они могут проявляться отсутствием реакции или припадком. Сильное встряхивание ребенка может не иметь внешних проявлений. Но может быть летальным вследствие серьезного повреждения головного мозга.

Признаки и симптомы недостаточного ухода включают:

1.Недостаток надзора взрослого за ребенком.

2.На вид недокормленный ребенок.

3.Небезопасные условия проживания.

4.Не леченное хроническое заболевание, например ребенокастматик без лекарственных препаратов.

5.Не леченные повреждения мягких тканей.

Важно, чтобы ЧОПНМП не обвинял родителей в насилии или недостаточном уходе. Первоочередной задачей является оказание помощи больному или травмированному ребенку. Передайте объективную информацию персоналу скорой помощи. Опишите обстановку, в которой вы нашли пациента, и передайте комментарии, сделанные родителями или воспитателями. Докладывайте только о том, что вы видели и слышали, а не о том, что вы думаете.

9. Информирование о случае после оказания помощи

ЧОПНМП часто будет испытывать страх при оценке больного или травмированного ребенка. Случаи насилия над ребенком или недостаточного ухода особенно тяжелые из-за эмоционального стресса, испытываемого в данной ситуации. Серьезная травма или смерть ребенка тоже вызывают стресс.

Всегда помните, что навыки, приобретенные вами во время этого курса, помогут вам оказать правильную помощь ребенку. Многие принципы оказания помощи одинаковы у взрослых и детей. Однако, важно помнить анатомические и физиологические различия, который уточнялись в данном разделе. После оказания помощи при тяжелом случае, ЧОПНМП должен доложить о случае и объективно обсудить его. Так же необходимо уделять внимание физиологическим и эмоциональным проблемам.