Заключение

Внедрениевклиническуюпрактикувысокотехнологичныхметодовиметодиклучевойдиагностикизначительнорасшириловозможностивизуализа-циипатологическихизмененийразличныханатомическихструктуропорно-двигательногоаппарата[14,25,28,56,77,82,83,98,132].Однакопостоянноповышающийсяуровеньтребованийкрезультативностиибезопасностииссле-дованийведеткнепрерывномупоискусамыхсовременныхимаксимальноинформативныхизних.Большимколичествомисследователейотмеченанеоб-ходимостьразработкииоптимизациирациональныхподходовкисследовани-ямпациентовспатологическимиизменениямидистальныхотделовверхнихинижнихконечностей[9,14,18,20, 21, 61, 125].

Средирентгенологическихметодикнаиболееэффективнойдлявыявле-нияповрежденийизаболеванийкостейконечностейвнастоящеевремясчита-етсямультисрезоваякомпьютернаятомографияблагодарявозможностидетальнойоценкиструктурыкостнойткани[64,82,132].Вдоступнойлитера-турепоявляютсяданныеопримененииметодикиконусно-лучевойкомпьютер-нойтомографиидляисследованийопорно-двигательногоаппарата.Восновномописанопытееиспользованиявзарубежныхклиниках.Освещенылишьнеко-торыевозможностипримененияконусно-лучевыхисследованийвдиагностикезаболеванийиповрежденийкостейисуставов,аполученныерезультатыпред-ставленынасравнительнонебольшомколичествематериала[60,73,74,82,102,

112,125,127,134].

Бесспорно,чтодлярешениявопросаобэффективностиметодикиприисследованияхпациентовсразличнымипатологическимиизменениямиконеч-ностейнеобходимыданныеодостоверностивизуализациитехилииныхихпризнаков.Подобныесведенияизложеныфрагментировано,достаточноповерхностноипредставленынасравнительнонебольшомколичествематери-ала,поэтомувыводыокачествеполученныхданныхдляееоценкивыгляделинедостаточноубедительными.Кпримеру,J.DeCocketal.(2011)представили

результатытрехисследований,чтобыпоказатьпреимуществаинедостаткиконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидляисследованийлучезапястногосустава[74].E.K.J.Tuominenetal.(2013)описалинекоторыевозможностипримененияэтойметодикидляисследованийнижнихконечностей[127].Сово-купностьвсехэтихфакторовипослужилаоснованиемдляпроведенияисследо-вания,цельюкоторогобылоопределениеролииместаконусно-лучевойкомпьютернойтомографиивхарактеристикекостнойструктуры.Длядеталь-нойивсестороннейоценкикостнойструктурыврамкахдиссертационнойрабо-тыбылипроанализированыиподробноизложеныданные,полученныевходеконусно-лучевойкомпьютернойтомографии24фрагментовкостякови110клиническихисследований[10–13,38–41].Вработахнекоторыхавторовиме-ютсясведенияовысокойвизуальнойдифференциациикостнойтканинаконус-но-лучевыхкомпьютерныхтомограммах.

Следуетобратитьвниманиенато,чтооценкакостнойструктурыантро-пологическихнаходокприпомощиконусно-лучевойкомпьютернойтомогра-фиипроводиласьвпервыевРФ[39,40].Данныхопроведенииподобныхиссле-дованийзарубежомсредидоступныхлитературныхисточниковнайденонебыло.Всвязисэтимврамкахработыбылиподобраныоптимальныефизико-техническиеусловия,режимысканированияиукладкидляпроведенияконус-но-лучевойкомпьютернойтомографиифрагментовкостяков.Полученныеизображенияхарактеризовалисьвысокимкачествомипозволялидостовернооценитьтрабекулярнуюструктуруипатологическиеизменения,обусловленныеразличнымифакторами.Высокоепространственноеразрешениеконусно-лучевыхкомпьютерныхтомограммвыгодноотличалоихотцифровыхмикро-фокусныхрентгенограммспрямыммногократнымувеличениемизображения.Ксожалению, из-занедостаточногоколичестваисследуемыхобъектов провестистатистическуюобработкунепредставилосьвозможным.Хотелосьбыотме-тить,чтоданные,полученные приконусно-лучевойкомпьютернойтомографии,

былисопоставимы,аврядеслучаев,дажепревосходилимультисрезовуюкомпьютерную томографию[40, 41].

Информацииометодикевыполненияконусно-лучевойкомпьютернойтомографиикисти,стопыиголеностопногосустававпубликацияхнайденонебыло,всвязисчем,онабыларазработанадляунификацииисследованийэтиханатомическихсегментовврамкахданнойдиссертационнойработы[39].

10. DeCocketal.(2011)иN.Facciolietal.(2010)подробноописалипараметрывыполненияконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидистальныхотделовверхнейконечности[74,77].Припроведенииклиническихисследованийэтойанатомическойобластибылоустановлено,чтофизико-техническиеусловияирежимысканированиякисти,предложенныеавторами,требуютдоработкисучетомпоставленныхзадач.ОпытK.Mattilaetal.(2013)ирезультатыпрове-денныхимиисследований,свидетельствуютотом,чтонекоторыепараметры,задаваемыеприконусно-лучевойкомпьютернойтомографииконечностейнаразныхмоделяхаппаратов,сходны[102].Носуществуетрядхарактеристик,которыеразнятсявзависимостиотихмодификаций.Этонепозволяетутвер-ждать,чторазработаннаяметодикаможетбытьунифицированадлявсехтиповсканеров.

Припервыхклиническихисследованияхбылиполученыконусно-лучевыекомпьютерныетомограммы,имевшиеартефактыотдвиженийпациен-та.Этобылообусловленорядомфакторов:продолжительностьюсканированияипребываниемконечностипациентавнекомфортномположении.Данные,представленныенекоторымиисследователями,полностьюсовпадаютснашимиисвидетельствуютонеобходимостимаксимальнокомфортногопозициониро-ванияконечностипациентадляполучениявысококачественныхизображений[39,74,77,102].

Входевыполненияконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидистальныхотделовконечностейвгруппедобровольцев(n=20)былиотрабо-таныукладки,физико-техническиеусловияирежимысъемкикисти,стопы,

лучезапястногоиголеностопногосуставов.Длятрактовкиполученныхданныхбылапредставленанормальнаяконусно-лучеваяанатомияперечисленныханатомическихзон,позволившаяунифицироватьрезультаты,втомчислеприсравнительнойоценкеизображений,полученныхприконусно-лучевойимуль-тисрезовойкомпьютернойтомографии.

Надостаточномколичествеэкспериментальногоиклиническогоматери-алабылипоказанывозможностиконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидлявизуализациикостнойструктурыиразличныхвариацийеепатологическихизменений[10–13,38–41].Представленныерезультатыиданныерядаавторовсвидетельствуютотом,чтоконусно-лучевыекомпьютерныетомограммы,полученныенасовременныхаппаратах,характеризуютсявысокимпростран-ственнымразрешениемиоптимальнымсоотношениемсигнал/шум[10–13,38–41,60,74,102,125,127].ПомнениюJ.DeCocketal.(2011),конусно-лучевыекомпьютерныеизображениядаютдетальноепредставлениеоструктурекост-нойткани, чтополностью совпадаетсполученными результатами[13,38,73].

Данныестатистическойобработкипозволилисделатьвыводовысокойточности,чувствительностииспецифичностиконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидлявизуализациитрабекулярнойструктуры.Удавалосьпроследитьходкостныхбалокимежбалочныепространства.Болеетого,врядеслучаевсталовозможнымоценить изменение направленноститрабекул[13,38].

Приоценкедиагностическойэффективностиконусно-лучевойкомпью-тернойтомографиивхарактеристикесемиотическихпризнаковпатологическихизмененийкостнойструктурыбылиполученывысокиепоказатели(Sp–99%,Ac–99,5%,Se–100%).Привыявлениидаженебольшихпосвоимразмерамочаговдеструкциииостеосклерозабыловозможнооценитьихконтурыипро-странственноерасположение.Представленыданныеовизуализациииоценкекортикальныхпластиникомпонентовкостноймозоли.Наполученныхконус-но-лучевыхкомпьютерныхизображенияхвыявлялисьидетальноотображалисьразличныевидыпериостальныхнаслоений.Удавалосьнетолькоустановитьих

точнуюлокализациюипространственноерасположение,ноиизмеритьпротя-женностьдажевтех случаях, когдаонибылифрагментированы.

Вработепродемонстрированывозможностиконусно-лучевойкомпью-тернойтомографиидляоценкисуставныхщелейисуставныхповерхностейкостей.Данные,полученныеприихдетальнойоценке,согласуютсяспредпо-ложениямиJ.DeCocketal.(2011)овысокойэффективностиметодикиприисследованияхмелкихсуставовконечностей[74].Намультипланарныхрекон-струкцияхбылавозможностьизмеритьтолщинуипротяженностькортикаль-ныхпластинок,оценитьихструктуруивыявитьдефектыразмерамидо2мм.Определялисьпризнакикостногоанкилозаввидепереходакостныхбалоксоднойповерхностикостинадругую.Приоценкесуставныхповерхностейкостейдостоверновизуализировалиськраевыекостныеразрастания,втомчисле,до1мм.Привыявленииразрастанийразмером2ммиболееудавалосьпроследить ихструктуруиконтуры.

Наконусно-лучевыхкомпьютерныхтомограммахудавалосьпроследитьходкостно-мозговыхканаловкостей,охарактеризоватьихпросветыиконтуры.Внекоторыхслучаяхотмечалосьрезкоесужениеилидажеэбурнеация.Подоб-ныеизменениябылиобусловленыпосттравматическимииливоспалительнымиизменениями.

Входепроведенияпостпроцессорнойобработкиконусно-лучевыхкомпьютерныхизображенийвизуализировалисьсеквестральныеполости.Име-ласьвозможностьоценитьихвнутренниеконтуры,авнекоторыхслучаяхвыявитьналичиевнутриполостныхсеквестров.Сталовозможнымоценитьихлокализациюипространственноерасположение.Приобнаружениивнутри-костныхсвищевыхходовнамультипланарныхреконструкцияхпрослеживалсяихход,оценивалосьпространственноерасположениеивнутренниеконтуры.Внесколькихслучаяхвнутринихотмечалиськостные,чащекортикальныесек-вестры.

Автораминекоторыхпубликацийбылаотмеченавысокаячувствитель-ностьметодикиввыявлениипереломовкостейтакихсложныхпосвоемуанатомическомустроениюсегментов,какзапястье[60,74].ВработеN.Facciolietal.(2010)подробноописаныипроиллюстрированывозможностиконусно-лучевойкомпьютернойтомографиивоценкеразличныхпереломовкостейпальцевкисти.Результатыихисследованийбылисопоставленысмультисрезо-войкомпьютернойтомографии.Авторыотмечают,чтоэффективностьдлявыявлениявнутрисуставныхпереломовсоставила100%,адлявыявлениякост-ныхфрагментовпоказателичувствительности,специфичностииточностисоставили86,7;100и92,3%соответственно.Результаты,полученныеврамкахданнойдиссертационнойработы,былисопоставимысрезультатами,представ-леннымизарубежнымиколлегами.Наконусно-лучевыхкомпьютерныхтомо-граммахдостоверноустанавливалисьпризнакиперелома.ПолученныеданныевточностисоответствовалирезультатамN.Facciolietal.(2010),которыеотме-тили,чтоприконусно-лучевойкомпьютернойтомографиивозможнопросле-дитьлиниюперелома,оценитьконтурыотломковиосколковиоценитьихположение[11,77].Выводы,опубликованныеV.Haapamäkietal.(2012)пере-кликаютсясрезультатами,полученнымивходеэтойработы.Авторыдемон-стрируютрезультатыпримененияконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидляконтролялеченияпациентовспереломамиладьевиднойкостииотмечаютвозможностидостовернойвизуализациикраевотломковидиастазамеждуними[86].ИсследованиеM.S.Ballardetal.(2012),посвященноевозможностяммето-дикиввыявлениипереломовладьевиднойкости,подтверждаетполученныесведения[60].M.S.Ballardetal.(2012)иV.Haapamäkietal.(2012)продемон-стрировали,чтонаконусно-лучевыхкомпьютерныхтомограммахдостоверновизуализировалисьпризнакисвежегоперелома.Поданнымисследователей,прослеживалисьлиниипереломовладьевиднойкостииперерывкортикальныхпластиннауровнеповреждения[60,86].Припроведениипостпроцессорнойобработкиизображений,полученныхприКЛКТ,выявлялисьотломкииоскол-

киразмерамидо2мм.Болеетого,оценивалисьихконтурыиструктура,уста-навливалисьлокализацияипространственноерасположение.

Наконусно-лучевыхкомпьютерныхтомограммахотмечалисьпризнакиостеорепаративногопроцесса.Былавозможностьоценитьправильностьконсо-лидации.Приконсолидированныхпереломахкостейотмечалосьсужениекост-но-мозговогоканала,утолщениекортикальныхпластинокзасчетэндостально-гоипериостальногокомпонентовмозоли.Вряденаблюденийвизуализирова-лисьлиниябывшегопереломаибывшиеосколкивтолщекостноймозоли.Чувствительность,специфичностьиточностьввыявлениипризнаковперело-мовкостейприконусно-лучевойкомпьютернойтомографиисоставили100;98,8и99,1%соответственно.

Внесколькихслучаяхвыявлялисьпризнакинарушенияостеорепаратив-ногопроцессаввидеформированияложныхсуставов,которыепроявлялисебяотсутствиемкостноймозоли,сглаживаниемизакруглениемконцовкостныхфрагментовиналичиемзамыкательнойпластинкинаконцахотломков.Припроведенииисследованийупациентовспереломамиладьевиднойкостивыяв-лялосьналичиепризнаковаваскулярногонекроза.Наконусно-лучевыхкомпью-терныхтомограммахотмечалосьповышениеинтенсивностикостныхтрабекуликортикальнойпластинкиотломка.ВработеV.Haapamäkietal.(2012)имеютсяданныеовыявленииподобныхпризнаковупациентовспереломамиладьевид-нойкости[86].

Конусно-лучеваякомпьютерныетомограммыфрагментовкостяковпоз-волилиустановитьпризнакиампутацийиохарактеризоватьампутационныекультиконечностей.Отмечалисьпризнакиболезникульти,средикоторыхбылипризнакивоспалительныхизмененийиналичиепограничногокраниальногоостеофита.

Значимыеартефактыотиммобилизирующихметаллоконструкций,трудноснимаемыхювелирныхукрашений,втомчисле,инкрустированныхдрагоценнымикамнями,имеющимибольшоеколичествограней,ивысоко-

плотныхинородныхтел,которыенезатруднялиоценкузоныинтереса,отсут-ствовали.Онинемешаливизуализацииходакортикальныхпластин,костно-мозговогоканалаиоценкекостнойструктуры.Этотфакторимеетрешающееприисследованияхсложныхпосвоемуанатомическомустроениюсегментовконечностейвтравматологиииортопедииприпланированиииконтролерезультатовлеченияповрежденийизаболеванийконечностей.Такиеконусно-лучевыекомпьютерныеизображениявыгодноотличалисьотмультисрезовыхкомпьютерныхтомограмм,накоторыхвыявлялосьбольшоеколичествоарте-фактов.ПолученныеданныесогласуютсясрезультатамиJ.DeCocketal.(2011),V.Haapamäkietal.(2012),К. Mattilaetal.(2013)иE.J.Smithetal. (2012),которыеотмечалиотсутствиемешающихартефактовотметаллоконструкцийприконусно-лучевойкомпьютернойтомографииконечностей[38,39,74,86,102,124].ВработеE.J.Smithetal.(2012)освещаютсявозможностиконусно-лучевойкомпьютернойвизуализацииупациентовсчреcкожнойфиксациейметаллическимивинтамиприпереломахладьевиднойкости[124].

Приобработкеконусно-лучевыхкомпьютерныхизображенийудавалосьдостоверновыявить,охарактеризоватьиустановитьпространственноераспо-ложениевысокоплотныхинородныхтел,втомчислеразмерыкоторыхнепревышали1–2мм.Онитакженезатрудняливизуализациюокружающихтканей.Упациентовсгипсовойповязкойилилангеткойданныхоналичииартефактов,мешающихоценкекортикальныхпластин,костно-мозговыхкана-лов,костнойструктурыидажеокружающихмягкихтканейвыявленонебыло.ПомнениюJ.DeCocketal.(2011)иК.Mattilaetal.(2013)отображениемягко-тканныхструктурдистальныхотделовконечностейнедостаточноинформатив-ноигораздохужеприконусно-лучевойкомпьютернойтомографии,чемпримультисрезовойкомпьютернойтомографии[74,102].Однакополученныедан-ныесвидетельствуютовозможностидифференциациимягкихтканейсопоста-вимойсмультисрезовымикомпьютернымитомограммами.Результатыпрове-денногоисследованияпозволилисделатьвывод,чтовозможнаоценкаокружа-

ющихмягкихтканейприналичиинекоторыхихпатологическихизменений,характерныхдлярядаповрежденийизаболеванийдистальныхотделовконеч-ностей.Былавозможнадостовернаявизуализацияплотныхмягкотканныхобра-зований:капсульно-связочногоаппарата,сухожилийиапоневрозов,определе-ниескопленийизбыточногоколичестважидкостиприсиновитахитендоваги-нитах[12].Приконусно-лучевыхкомпьютерныхисследованияхпациентовсподагрическойартропатиейудалосьопределитьналичиетофусов.Сталовоз-можнымопределитьихразмеры,локализацию,пространственноерасположе-ниеиоценитьвзаимоотношениясокружающимитканями[39].Врядеслуча-еввыявлялисьпризнакиперерожденияплантарногоиладонногоапоневроза.Аналогичныесведениябылиполученыприпроведениимультисрезовойком-пьютернойтомографиииподтверждалисьмагнитно-резонанснойтомографиейиультразвуковымиисследованиями.Былиполученыданныеоналичиихон-дрокальцинозов.Следуетпризнать,чтоконусно-лучеваякомпьютернаятомо-графиянеявляетсяметодикойвыборавподобныхситуациях,апозволяетсде-латьлишькосвенныевыводыопатологическойперестройкемягкотканныхана-томическихобразований.

Сучетомполученныхрезультатовудалосьсформулироватьпоказаниякприменениюконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидляисследованийдистальных отделовконечностей.

Врамкахработыбылипроанализированыданныенекоторыхпоказаний,выдаваемыхконусно-лучевымкомпьютернымтомографомпослесканирования,ипроизведенырасчетыэффективныхдозприисследованияхдистальныхотде-ловконечностей.ПоказателибылисопоставимысданнымиM.S.Bollardetal.(2012)инепротиворечатвыводамК.Mattilaetal.(2013),чтодозовыенагрузкиприконусно-лучевойкомпьютернойтомографиизначительнониже,чемпримультисрезовойкомпьютернойтомографии[60,102].Полученныеданныенеявляютсядостовернымиинемогуттрактоваться,какэталонныевеличины.Этосвязаносотсутствиемкоэффициентовдляконусно-лучевойкомпьютерной

томографиидистальныхотделовверхнихинижнихконечностей,опубликован-ныхвофициальныхисточникахРФ.Поэтомуформулировкаитрактовкаточныхпоказателейневозможнаитребуетдальнейшегообстоятельногоизучения.

Сведения,полученныеприобработке134конусно-лучевыхкомпьютер-ныхисследований,свидетельствуютовысокойдиагностическойэффективно-стиметодикиприоценкеучастковпатологическойперестройкиипосттравма-тическихизмененийкостнойструктурыдажевтехслучаях,когдаихразмерынепревышают1мм,гдеприпроведениистандартнойрентгенографиинаиболеевыраженысуммационныеэффекты.

Выводы

1. Конусно-лучеваякомпьютернаятомографияявляетсяметодикойвыборавоценкесложныхпосвоемуанатомическомустроениюсегментов–дистальныхотделовверхнихинижнихконечностей,гдеприпроведениистан-дартнойрентгенографиинаиболеевыраженысуммационныеэффекты.

2. Конусно-лучеваякомпьютернаятомографияможетприменятьсякакметодикапервогоэтападиагностикиприповрежденияхизаболеванияхдистальныхотделовверхнихинижнихконечностей,постепеннозаменяястан-дартную рентгенографию.

3. Учитываянизкуюлучевуюнагрузкуивысокоекачествоизображе-ний,конусно-лучеваякомпьютернаятомографияможетбытьрекомендованакакприоритетнаяметодикапридинамическомконтролерезультатовлечениязаболеванийиповрежденийдистальныхотделовверхнихинижнихконечно-стей,втомчислевпедиатрическойпрактике,полностьюзаменяястандартнуюрентгенографию.

4. Наконусно-лучевыхкомпьютерныхтомограммахзначимыеарте-фактыотметаллоконструкций,инородныхтелметаллическойплотностиииммобилизирующихповязокотсутствуют,неснижаюткачествоизображений,чтонаиболееважнопридинамическомконтролерезультатовлечениязаболева-нийиповрежденийдистальныхотделовверхнихинижнихконечностей.

5. Конусно-лучеваякомпьютернаятомографияпозволяетоцениватьсостояниеплотныхмягкотканныхструктур,выявлятьскопленияизбыточногоколичестважидкостивполостисуставов,синовиальныхсумкахисухожильныхвлагалищах.

6. Показательэффективнойдозыдляпациентаврезультатепроведе-ниясканированийдистальныхотделовверхнихинижнихконечностейприконусно-лучевойкомпьютернойтомографиивнесколькоразменьше,чемпримультисрезовойкомпьютернойтомографии.