4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной
.pdf
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.37а,б На сонограммах молочной железы определяются слабо наполненные кисты неправильной формы, сжимаемые под компрессией датчиком.
Рис.38а,б На сонограммах молочной железы визуализируется анэхогенное образование с размыты ми нечеткими контурами, неоднородным хлопьевидным содержимым: шероховатость по задней по верхности кисты (б), дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Киста с неоднород
ным содержимым.
10. Внутрипротоковые папилломы
Доброкачественная папиллома (внутрипротоковый диффузный папилломатоз, 8505/0) представляет собой образование, локализующееся в млечных прото ках молочной железы.
Папилломы бывают одиночными и множественными.
Клинически проявляются наличием выделений из соска вне периода бере менности или лактации. Цвет и характер сецернируемой жидкости бывает кровя нистый или янтарный. Подобный характер отделяемого из соска встречается при фиброзно-кистозных изменениях и расширении протоков. В 13% случаев кровя нистых выделений и в 7% случаев серозных выделений из сосков молочных желез диагностируется внутрипротоковый РМЖ. Единственным способом выявления внутрипротоковых разрастаний является дуктография. Нормальные протоки равномер но распределяются в железистой ткани, дихотомически регулярно делятся, посте пенно уменьшаясь в калибре. В области соска ширина протока составляет в среднем 2-3 мм.
70
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Основные признаки внутрипротоковых разрастаний - дефект наполнения округлой или овальной формы, ампутация, деформация протоков (сужение или расширение), неровность контуров, смещение протока с хаотичным расположе нием более мелких ветвей.
При доброкачественных папилломах дефект наполнения округлой или оваль ной формы располагается не далее ветви третьего порядка, нередко наблюдает ся одновременное поражение нескольких протоков. Часто отмечается супрастенотическое расширение протока. На дуктограммах можно лишь выявить морфо логический субстрат изменения, а не решить вопрос о его доброкачественности или злокачественности.
Наличие внутрипротоковых образований является абсолютным показанием к оперативному лечению (Рис.39).
Рис.39 Фрагмент рентгенограммы молочной железы, дуктография: в главный проток введено кон трастное вещество. На расстоянии 1,5 см от соска определяется дефект наполнения с бугристой поверхностью. Далее контрастное вещество не поступает. Около кончика иглы пузырек воздуха.
Внутрипротоковые папилломы в главном протоке.
11.Листовидная опухоль молочной железы
Вмеждународной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой ВОЗ листовидная опухоль молочной железы относится к группе фиброэпителиальных образований.
71
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
В |
соответствии с данной |
классификацией выделяется 3 гистологи |
|
ческих |
варианта |
листовидной |
опухоли: |
- |
листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0; |
||
- |
листовидная |
опухоль БДУ - |
9020/1; |
- листовидная опухоль злокачественная - 9020/3
Самым значительным событием в истории изучения листовидной опухоли было ее классическое описание Muller в 1838 году. Его работа явилась началом выделения этого новообразования как отдельной нозологической единицы.
Листовидные опухоли неоднородны по гистологическому строению, подоб но фиброаденомам, состоят из двух компонентов ткани (эпителиального и соеди нительнотканного), однако, стромальный компонент более выражен. Листовидные опухоли могут озлокачествляться: за счет соединительнотканного развиваются фибро-, липо-, хондро-, остео-, рабдомиосаркомы или злокачественные гистиоцитомы, а при озлокачествлении соединительнотканного и эпителиального компо нентов - карциносаркома.
Листовидная опухоль занимает промежуточное положение между фибро аденомой и саркомой молочной железы. Возросшие требования более раннего выявления листовидной опухоли требуют четкого дифференцирования фибро аденомы и листовидной опухоли. По сравнению с фиброаденомами листовид ные опухоли имеют более избыточную и более клеточную, чем у фиброаденом строму, с более сложным архитектурным строением и, часто, большой степе нью ядерного полиморфизма стромальных клеток.
Злокачественные листовидные опухоли необходимо дифференцировать с первичными саркомами молочной железы. Диагноз зависит от обнаружения эпи телиального компонента, по наличию которого отличают злокачественную лис товидную опухоль от первичной саркомы.
Листовидные опухоли встречаются во всех возрастных группах. Существу ет два пика заболеваемости: 1 1 - 2 0 лет и 40 - 50 лет (активные гормональные периоды жизни). Характерен быстрый рост опухоли, либо двухфазное клиничес кое течение, когда первый длительный период развития "продрома опухоли", сменяется внезапным быстрым ростом. Часто провоцирующим фактором быс трого роста является беременность.
Клинически листовидная опухоль представляет собой хорошо отграничен ное образование, имеющее дольчатое строение. При гигантских размерах опухо ли отмечается истончение кожи, выраженный венозный рисунок.
Размер опухоли может быть от 1 до 35 см. С рентгенологических позиций целесообразно выделение двух групп листовидных опухолей: образований до 5 см в диаметре и более 5 см. Дифференцировать листовидную опухоль неболь ших размеров с фиброаденомой или с солитарной кистой очень трудно и, в боль шинстве случаев, невозможно (Рис.40а,б,в,г,д).
При больших и гигантских размерах возможность постановки правильного диагноза резко возрастает. Наиболее типична картина, при которой новообразо вание занимает большую часть или всю молочную железу, имеет овальную или неправильную округлую форму. Тень опухоли довольно интенсивна, чаще одно родна (Рис.41).
72
Доброкачественные |
опухоли |
и |
опухолеподобные |
заболевания |
молочной |
железы |
Рис.40а,б,в,г,д Доброкачественная листовидная опухоль.
а - рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях: на границе внутренних квадрантов визуализируется дольчатое образование с полициклическими четкими контурами, высокой плот ности, неоднородной структуры. Ободок просветления вокруг.
б,в - сонограммы той же железы (В-режим): гипоэхогенное образование с полициклическими четки ми контурами, структура неоднородная. Дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. г,д - сонограммы той же железы (режимы ЭД и измерения скорости кровотока): визуализируются сосуды по периферии и внутри образования, PS - 12 см/сек.
73
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.41 а,б,в,г,д Доброкачественная листовидная опухоль.
а - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: всю ткань железу занимает округлое образование с четкими неровными полициклическими контурами, неоднородной структуры. Обо док просветления вокруг. Окружающие ткани оттеснены.
б,в - сонограммы той же железы (В-режим): гипоэхогенное образование с четким ровными контура ми, структура неоднородная, множественными анэхогенные полости и щели.
г,д - сонограммы той же железы (режимы ЭД и измерения скорости кровотока): определяются сосу ды по периферии и внутри образования, Ps до 7см/сек.
Характерные |
рентгенологические |
симптомы |
листовидной |
опухоли: |
-отображение образования в виде конгломерата узлов с четкими бугрис тыми контурами (Рис.42);
-"зона обеднения" структурного рисунка вокруг узлового образования вы-
74
Доброкачественные |
опухоли |
и |
опухолеподобные |
заболевания |
молочной |
железы |
Рис.42 Доброкачественная листовидная опухоль.
Рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: на фоне грубой фиброзно-кистозной мастопатии в нижне-внутреннем квадранте определяется многодольчатое образование неоднород ной структуры с четкими полициклическими контурами, полоской просветления вокруг. Окружаю щая ткань молочной железы оттеснена.
Рис.43 Фрагмент рентгенограммы молочной же лезы: на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии определяется плотный опухолевый узел с четкими полициклическими контурами и выраженной широкой полоской просветления вокруг. Доброкачественная листовидная опухоль.
является на фоне грубой фиброзно-ки стозной мастопатии ткани молочной же лезы (Рис.43).
Характерные сонографические признаки листовидной опухоли:
-В-режим: наличие гипоэхогенного образования, неоднородной структуры,
на п о м и н а ю щ е г о «кочан капусты» на срезе с множественными анэхогенными (жидкостными) полостями и щелями, с четким контуром, наличием гиперэхогенной каймы (Рис.44, Рис.45). Акустичес ких эффекты: латеральные тени и дорзальное усиление сигнала;
-режимы ЦДК и ЭД: внутри узлового образования отмечено обилие разнока либерных артерий и вен (Рис.46а,б,в,г).
75
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Рис.44 Сонограмма молочной железы: определяются гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры, множественные анэхогенные мелкие жидкостные полости и щели. Доброкачественная листовидная опухоль.
Рис.45 Сонограмма молочной железы: определя ется гипоэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями, контуры полостей размыты,
Злокачественная листовидная опухоль.
Рис.46а,б,в,г Листовидные опухоли молочной железы.
Сонограммы молочной железы в режиме ЦДК (а,в) и в режиме ЭД (б,г): определяется обилие разно калиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.
76
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы
Макроскопическая картина. Листовидная опухоль истинной капсулы не имеет. Последняя формируется за счет сдавления ткани молочной железы экс пансивно растущим новообразованием.
Макроскопическая картина связана с размерами образования.
При размерах до 5 см опухоль представлена хорошо отграниченным солид ным образованием серо-белого или розового цвета, дольчатого или крупнозерни стого строения. Присутствуют мелкие кисточки и щели, заполненные тягучей слизевидной массой. С увеличением размеров опухоли количество и размер кистозных полостей и щелей возрастает.
При размерах опухоли более 5 см новообразования всегда содержат кистозные полости и щели, заполненные прозрачной или кровянистой желатинозной массой, множественные полиповидные разрастания в кистозных полостях в виде «цветной капусты».
Основная масса сосудов опухолей молочной железы развивается в соедини тельной ткани, что и объясняет активное кровоснабжение листовидных опухолей, состоящих в основном из стромального (соединительнотканного) компонента.
В процессе наших исследований не вывялены достоверные маммографи ческие или сонографические признаки, которые позволили бы дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли. Исполь зование сцинтимаммографии позволяет дифференцировать листовидную опухоль и фиброаденому (листовидная опухоль в отличии от фиброаденомы накапливает радиофармпрепарат). Использование отсроченной сцинтимаммографии представ ляется перспективным для разработки критериев дифференциального диагноза доброкачественных и злокачественных листовидных опухолей (Рис.47а,б).
Рис.47а,б Сцинтимаммаграфия с 99тТс-технетрилом. Обычное (1) и отсроченное (2) исследования. а - визуализация доброкачественной листовидной опухоли (отсутствие "вымывания" Р Ф П при от сроченном исследовании через 3 часа).
б - визуализация промежуточной листовидной опухоли (частичное "вымывание" Р Ф П при отсрочен ном исследовании через 3 часа).
77
Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы
Глава 5
Злокачественные опухоли молочной железы
1. Рак молочной железы
Рак молочной железы - злокачественная эпителиальная опухоль.
Гистологически выделяют следующие варианты:
-протоковый рак (из эпителия протоков): инфильтрирующий 8500/3 и неинфильтрирующий (DCIS) 8500/2;
-дольковый рак (из эпителия долек): инфильтрирующий 8520/3 и неинфильтрирующий (LCIS) 8520/2;
-рак соска (болезнь Педжета) 8540/3.
Клинически выделяют неинвазивный (неинфильтрирующий) - без признаков инвазии в строму и инвазивный (инфильтрирующий) рак молочной железы (рис.1).
Рис.! Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы.
Неинвазивный (неинфильтрирующий) рак молочной железы.
Рак in situ - это особая форма РМЖ. Распространение опухолевых клеток ограничено базальной мембраной эпителия протока (Рис.1). Опухолевые клетки не имеют доступа к лимфатическим и кровеносным сосудам, расположенным в строме молочной железы, таким образом, не могут метастазировать.
78
Злокачественные |
опухоли |
молочной |
железы |
Выделяют два главных типа неинвазивных РМЖ: внутрипротоковый рак - in situ (DCIS) и дольковый рак - in situ (LCIS). Принципиальное различие между этими формами основывается на том, что DCIS является истинным прединвазивным поражением, тогда как LCIS считают фактором риска РМЖ. Это положение бази руется на том, что у 30% женщин с DCIS после не радикальной операции в те чение 10 лет развился инвазивный РМЖ в зоне операции, чего не наблюдалось в подобной ситуации у женщин с LCIS. РМЖ у женщин с LCIS может встречаться, как в этой молочной железе, так и в контрлатеральной молочной железе, а не в зоне операции. Риск развития инвазивного РМЖ при LCIS составляет до 1% в год (Rossen P.P., Lieberman R.N. 1978 г.).
Внутрипротоковый рак in situ (DCIS). Включает несколько гистологичес ких вариантов. Наиболее часто используемая классификация делит DCIS на два типа: более агрессивный - комедокарцинома (8501/2) и менее агрессивный - некомедокарцинома 8503/2 (имеет морфологические подтипы: неинвазивный папил лярный (сосочковый) РМЖ и крибриформный РМЖ).
В действительности гистологические подтипы DCIS являются часто проме жуточными и смешанными, и прогноз зависит от степени ядерного полиморфизма клеток.
Рис.2 Рентгенограмма молочной железы в пря мой проекции: на фоне жировой инволюции в центральном отделе несколько участков скопле ния разнокалиберных червеобразных, по типу "битого камня", точечных микрокальцинатов (выделенный фрагмент с микрокальцинатами дан с увеличением). DCIS.
Большинство DCIS не имеет клини ческих симптомов . В редких случаях определяются: уплотнение в молочной железе (5%), киста с разрастаниями по капсуле (4%) или выделения из соска (4%) серозного или кровянистого харак тера. Комедокарцинома чаще проявля ется уплотнением в молочной железе, а при гистологическом исследовании вы являются очаги инфильтративного рос та.
Маммография играет ключевую роль в обнаружении DCIS, так как это пора жение в большинстве случаев клиничес ки не идентифицируется (Рис.2).
По данным различных авторов DCIS выявляется при скрининговых маммогра фических обследованиях и составляет 30% от всех выявленных РМЖ (Bassett L.V. 1997г.).
Основной маммографический при знак DCIS - наличие микрокальцинатов.
И только в 10% случаев DCIS прояв ляется асимметричным нарушением ар хитектоники ткани без микрокальцинатов.
79