4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.24а,б Папиллярный РМ Ж в кисте,

а - рентгенограмма левой молочной железы в ко­ сой проекции: сосок железы подтянут; в цент­ ральном отделе определяется узловое образова­ ние с неровными, частично нечеткими контура­ ми, высокой плотности, сосуды железы штопорообразно извиты.

б - сонограмма той же МЖ в режиме ЭД: опреде­ ляется анэхогенное образование неоднородной структуры с четкими контурами с дистальным усилением сигнала; по внутренней поверхности капсулы определяются множественные солидные разрастания без четких контуров, на широком основании, с единичным питающим сосудом.

При морфологическом исследовании макроскопически опухоль имеет вид кисты с кровянистым или "шоколадным" содержимым. На стенке кистозной поло­ сти располагаются сосочковые разрастания или плотный узел с характерной зер­ нистой поверхностью.

При микроскопическом исследовании определяется толстостенная киста, в просвет которой обращено большое число сосочковых структур, либо имеется фиброваскулярная "ножка", покрытая атипичным эпителием (В.П. Летягин, 1995 г.)

Использование сонографии позволяет провести пункцию не только жидко­ стного компонента кисты, но и пристеночного образования. Это дает возможность более точного цитологического заключения.

Наряду с сонографией для диагностики внутрикистозных разрастаний воз­ можно использование пневмокистографии (при отсутствии возможностей прове­ дения сонографии и при густом содержимом кистозной полости), когда после удаления жидкостного содержимого кисты, вводится воздух (количество вводимо­ го воздуха не должно превышать объем извлеченной жидкости). Введенный воз­ дух контрастирует кисту, что приводит к визуализации внутренней поверхности капсулы с пристеночными разрастаниями.

Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики внутрикистозного рака молочной железы является сонография, которая позволяет не толь­ ко выявить внутрикистозные разрастания, но и произвести пункционную биопсию солидного компонента кисты (Рис.25а,б,в).

100

Рис.25а,б,в Рак в кисте.

а - рентгенограмма правой молочной железы в прямой проекции: в наружных квадрантах определя­ ется округлое образование с размытыми контурами.

б - сонограмма той же молочной железы (В-режим): анэхогенное образование с нечеткими контура­ ми, с дистальным усиление сигнала и боковыми акустическими тенями; по внутренней поверхности капсулы определяется солидное образование по типу "цветной капусты" на широком основании (киста с большим солидным внутрикистозным компонентом).

в - сонограмма той же молочной железы (режим ЭД): визуализируется обилие разнокалиберных из­ витых сосудов.

Рак Педжета.

Согласно международной классификации 1981 года рак Педжета отнесен к отдельной форме РМЖ (8540/3) и составляет до 3% от всех злокачественных опу­ холей молочной железы. При этом в эпидермисе сока (преимущественно в глу­ боких его слоях) определяются крупные, бледно окрашенные клетки.

Болезнь Педжета считают одной из самых простых для диагностики форм РМЖ, благодаря патогномоничным клиническим проявлениям: зуд, жжение, эро­ зия соска, кровянистые выделения из соска.

Морфологически считают, что злокачественные клетки DCIS (8543/3) или инвазивного внутрипротокового рака (8641/3) мигрируют к коже соска.

По клиническому течению выделяют три варианта рака Педжета:

- острый экзематоид (наличие мелкозернистой сыпи, мокнутия и изъязвле­ ния соска);

101

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

- хронический экзематоид (образование корок, при отделении которых об­

У 50% пациентов опухоль поражает кожу соска, у 4 0 % - выявляется на фоне пальпируемой опухоли в околососковой области, в 10% - случайная находка при микроскопическом исследовании отпечатка соска (в связи с наличием неспеци­ фических выделений из протоков молочной железы).

Рентгенологические проявления болезни без наличия опухолевого узла неспецифичны. Редко наблюдается утолщение сосковоальвеолярного комплекса с уплотнением стенок протоков и наличием обызвествления в них. В большин­ стве случаев рак Педжета выявляется по клинико-цитологическим данным.

2. Саркома молочной железы

Саркома молочной железы - неэпителиальная соединительнотканная опухоль, которая встречается в среднем в 0,2% - 0,6% от всех злокачественных опухолевых заболеваний молочных желез и выявляется практически в любом возрасте.

Морфологически различают: фибро-, липо-, нейро-, хондро-, ангио-, лейо- мио-, остео-, рабдосаркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому и т.д.

(Рис.26).

При пальпации определяется опухоль с четкими, крупнобугристыми контура­ ми неоднородной консистенции. Макроскопическое исследование удаленных препа­ ратов позволило объяснить этот феномен чередованием опухолевых узлов и кис­ тозных полостей, сливающихся в единый конгломерат. Редко отмечается втяжение или фиксация соска.

Одна из наиболее часто встречаемых сарком молочных желез - фибросаркома. Она достигает больших размеров и, как правило, при этом редко изъязвляется.

102

Злокачественные опухоли молочной железы

Для липосаркомы характерен стремительный рост, быстрое прогрессирование и склонность к изъязвлению. Описано синхронное поражение молочных желез.

Рабдомиосаркома характеризуется быстрым ростом, инфильтрацией окружа­ ющих тканей. Отличается высокой злокачественностью, часто выявляется у жен­ щин до 25 лет.

Ангиосаркома как правило, быстро растущая опухоль, эластичная, без чет­ ких контуров, упорно рецидивирующая, выявляется в возрасте 35-45 лет.

Остеогенная и хондросаркомы молочных желез встречаются очень редко, до 0,25% от всех сарком этой локализации, у женщин после 55 лет. Отличается вы­ раженной злокачественностью.

Для сарком молочной железы характерно гематогенное метастазирование в лёгкие и кости. Поражение регионарных лимфатических узлов встречается редко.

При больших и гигантских размерах опухоли маммография не позволяет дифференцировать саркому молочной железы от листовидной опухоли.

Ультразвуковое исследование выявляет гипоэхогенное образование без чет­ ких контуров, неоднородной структуры, множественные жидкостные полости, с раз­ мытыми контурами. Инфильтрация окружающих тканей. Опухоль хорошо васкуляризирована, с обилием мелких разнокалиберных артерий, вен (Рис.27а,б).

Рис.27а,б С Сонограммы молочной железы: визуализируется гипоэхогенное образование с неровными нечетки­

ми контурами, неоднородной структуры, с ободком инфильтрации.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома молочной железы

3. Метастатическое поражение молочной железы

Метастатическое поражение молочной железы - очень редкая патология, со­ ставляет от 0,5 до 6% всех злокачественных поражений молочной железы (Amichetti М, Регапі В, Boi S, 1990г). Обычно это случайная находка на аутопсии. В молочную железу метастазируют различные опухоли: лимфома, мелано-ма, рабдомиосарко­ ма, рак лёгкого, яичников, почки, щитовидной железы, толстой кишки и т.д.

103

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

В медицинской литературе сообщается о метастазах рабдомиосаркомы в молочную железу у девочек (Perlet С, Sittek Н, Forstpointner R, Kessler М, Reiser М 1999г).

Главная проблема - дифференциальная диагностика метастатического по­ ражения молочной железы и первичного рака молочной железы. Большинству па­ циентов на момент выявления изменений в молочной железе уже было проведено лечение по поводу первичной злокачественной опухоли, но иногда поражение молочной железы - это первое проявление заболевания. При клиническом осмот­ ре выявляется безболезненное уплотнение в молочной железе. Изменения кожи отсутствуют, редко большой быстрорастущий метастаз может имитировать отёчноинфильтративную форму рака молочной железы с отёком кожи, соска и ареолы. В половине случаев определяются увеличенные подмышечные лимфатические узлы.

Классические маммографические проявления метастазов в молочную желе­ зу: одно или более округлых образования с четкими или нечеткими контурами, имеющие одинаковую плотность (путают с множественными кистами и фиброаде­ номами), чаще локализующиеся в верхне-наружных квадрантах молочной железы (Рис.28а,б). Исключения составляют метастазы рака яичников, которые могут выг­ лядеть как рак молочной железы: уплотнение с нечеткими тяжистыми контурами, множественными микрокльцинатами.

Рис.28а,б Рентгенограммы молочных желез в косых проекциях: определяются множественные ок­ руглые, овальные образования высокой плотности с четкими и нечеткими контурами неоднород­ ной структуры. Метастазы мелкоклеточного рака легкого.

104

Злокачественные опухоли молочной железы

При сонографии выявляются: гипоэхогенные образования с четкими или нечеткими контурами, с наличием акустической тени, или без неё (Yang WT, Kwan WH, Chow LT, Metrewelli С 1996г.). Сонография молочной железы особенно важна у молодых пациентов с саркомами различных локализаций (остеогенная сарко­ ма, рабдомиосаркома, лейомиосаркома и т.д.), когда при маммографии невозможно выявить поражение на плотном фоне ткани железы.

В отдельных случаях сонографическая картина метастатического пораже­ ния столь специфична, что позволяет поставить правильный диагноз - метаста­ тической природы новообразования и указать источник метастазирования. Напри­ мер, характерный вид "бычьего глаза" позволяет предположить наличие первич­ ной опухоли в толстой кишке (Рис.29а,б,в,г).

Гистологическое заключение о метастатической природе поражения молоч­ ной железы, сделать трудно. Необходимо использовать специальную окраску препарата, иммуногистохимические методы, электронную микроскопию (МсСгеа ES, Johnston С, Haney PJ, 1983г.). Эти методы особенно важны, при недифферен­ цированных опухолях, и когда первичный очаг контрлатеральная молочная желе­

о наличии предшествующей опухоли и иметь возможность пересмотра гистологи­ ческих препаратов.

Рис.29а,б,в,г Сонограммы молочной железы (а,б), надключичной области справа (в) и левой под­ вздошной области (г): определяютя множественные гипоэхогенные образования без четких конту­ ров неоднородной структуры с овальным участком повышенной эхогенности в центральном отделе - специфическая картина "бычий глаз". Метастатическое поражение подвздошных лимфатических

узлов, правой молочной железы, правой надключичной области (рак толстой кишки).

105

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

4. Лимфома молочной железы

Неходжкинские лимфомы (синонимы: гематосаркома, лимфосаркома, злока­ чественная лимфома) представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей. Они начинаются с одиночного опухолевого узла и распространяются путем гематогенного и лимфогенного метастазирования.

Неходжкинскими лимфомами болеют люди всех возрастов. Обычно лимфо­ ма молочной железы — признак системного заболевания, в редких случаях изме­ нения в молочной железе могут быть единственным проявлением заболевания. Первичная лимфома молочной железы составляет 0,05 - 0,53% всех неходжкинских лимфом (рис.30а,б). Большинство авторов сообщают об одностороннем пора­ жении молочной железы. Рентгенологически лимфома определяется в виде уплот­ нения правильной формы с ровными контурами, реже - дольчатого строения без четких контуров (редко тяжистые контуры). В ряде случаев встречаются диффуз­ ные изменения с уплотнением ткани молочной железы, утолщением кожи (Slanetz P.J., Whitman G.J. 1996г).

Возможно и двухстороннее поражение молочных желез (13%) (Рис.31 а,б,в,г), чаще в виде узловых образований правильной округлой формы с четкими ровны­ ми контурами (Soyupack S.K. at all 2000г).

Рие.30а,б Рентгенограммы правой молочной железы в двух проекциях: кожа отёчна, сосок и ареола утолщены; у границы верхних квадрантов определяется узловое образование неправильной фор­ мы, высокой плотности, с размытыми контурами; единичные тяжи в окружающую ткань. В правой подмышечной области конгломерат увеличенных лимфоузлов (в край пленки выделенная область).

Первичная фолликулярная лимфома молочной железы с поражением подмышечных лимфоузлов.

106

Рис.31а,б,в,г Рентгенограммы обеих молочных желез в двух проекциях: множественные округлые, овальные узловые образования с четкими ровными контурами, плотность которых выше плотнос­ ти окружающих тканей, а структура однородная. Лимфома молочной железы.

107

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

При сонографии отмечается: утолщение кожи, повышение степени эхогенности паренхимы, наличие одного или нескольких округлых образований (могут быть изо-, гипо- и гиперэхогенные). В большинстве случаев имеют гомогенную однород­ ную плотность (эхоструктуру), четко-нечеткие контуры (Рис.32а,б,в).

Диагноз возможен только на основании морфологического исследования.

Рис.32а,б,в

Сонограммы молочной железы (а - режим ЦДК. б,в - режим ЭД): визуализируются множествен­ ные округлые, овальные, гипоэхогенные образо­ вания неоднородной, зернистой структуры с чет­ кими контурами и дистальным усилением сигна­ ла. При допплерграфии визуализируются сосу­ ды по периферии и внутри образований.

Лимфома молочной железы.

108

Глава 6

Заболевания молочной железы

умужчин

Ткань молочных желез при рождении идентична у мужчин и женщин. Диф­ ференцирование происходит под гормональным влиянием, когда в пубертатный пе­ риод эстрогены стимулируют пролиферацию железистой ткани, тогда как андрогены противодействуют этому эффекту. Большинство мальчиков имеет 30-кратное увеличение уровня тестостерона и тройное повышение уровня эстрогена в крови в этот период. В течение быстрого периода полового созревания переходная про­ лиферация протоков и стромы, в конечном счете, приводит к атрофии протоков и инволюции молочной железы. В результате этого молочная железа взрослого муж­ чины представлена жировой тканью с незначительным субареолярным уплотнени­ ем за счет остаточных протоков и фиброзной ткани. В некоторых случаях визуа­ лизируются внутритканевые лимфатические узлы.

Показаниями для проведения маммографии у мужчин:

Стандартное маммографическое исследование включает маммографию в двух проекциях: кранио-каудальной — прямой и медио-латеральной — косой.

Для уточнения характера изменений в молочной железе используются до­ полнительные прицельные снимки и снимки с увеличением.

При выраженной плотности ткани (гинекомастия) в дополнение к рентге­ нографии используется сонография.

Гинекомастия — увеличение молочной железы у мужчин вследствие доб­ рокачественной внутрипротоковой и стромальной пролиферации. При клиничес­ ком обследовании выявляется увеличение молочной железы, часто болезнен­ ное (Рис.1а,б,в).

Полагают, что развитие гинекомастии — следствие гормонального дисбалан­ са 4-х категорий:

—избытка эстрогенов;

—дефицита андрогенов;

—дефекта рецепторов андрогенов;

—повышенной чувствительности ткани молочной железы к эстрогенам. Гинекомастия может быть физиологической или следствием основного забо­

левания (включая и эффект от лечения). Braunstein G. 1993г сообщил, что 25% гинекомастии имеют идиопатическую природу, 25% — это пубертатная гинекомас­ тия, от 10 до 20% - результат лекарственной терапии и других заболеваний, 8%

— результат цирроза печени.

Физиологическая гинекомастия имеет три возрастных пика: период новорожденности, период полового созревания и старческий период.

109