4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

на смертность от РМЖ. Нет никакого различия в показателях смертности от рака молочной железы в течение семилетнего наблюдения за женщинами скрининговой и контрольной групп. Более длительные сроки наблюдения выявили снижение смер­ тности в этой возрастной группе. Возможно, это связано с удвоением вероятности заболевания РМЖ у женщин от 40 к 49 годам.

Некоторые исследования использовали интервал скрининга в 2 года, который был слишком длительным, чтобы обнаружить быстрорастущий РМЖ, что сказалось на более низких показателях снижения смертности. Современная маммографичес­ кая технология значительно улучшилась по сравнению с исследованиями 1963 - 1982 гг. Использовались математические модели, чтобы показать, сколько женщин могли бы продлить себе жизнь, если бы они начали обследоваться в 40 лет. Эти модели предполагают, что маммография уменьшает смертность на 30%, что соот­ ветствует продлению жизни двум женщинам из 1000.

Потенциальные выгоды от маммографии для женщин 40 - 49 лет включают более раннюю диагностику и органосохранное лечение.

Неблагоприятные эффекты скрининга РМЖ. Наиболее часто обсуждаемые неблагоприятные эффекты маммографии: беспокойство, дискомфорт, дополнитель­ ные диагностические процедуры, наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Главная проблема - это ложноположительные результаты скри­ нинга, которые требуют дополнительных затрат. Приблизительно 10% всех маммограмм скрининга читаются как "патологические" и требуют дополнительных диагно­ стических исследований (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий). Из 15% биопсий, выполненных у женщин 40 - 49 лет, диагностируется один

С введением маммографического скрининга значительно увеличилась доля внутрипротокового рака молочных желез in situ (DCIS), когда злокачественные эпителиаль­ ные клетки возникают и распространяются в млечных протоках без прорастания базальной мембраны (инвазивного роста). В 1974 году на 100 тысяч женщин старше 50 лет было 8 внутрипротоковых раков in situ, а в 1994 году - 60 случаев DCIS на 100 тысяч женщин.

Возможно, столь значительное увеличение связано с морфологической гипер­ диагностикой, когда атипичная внутрипротоковая гиперплазия диагностировалась как неинвазивный РМЖ.

Следующий неблагоприятный эффект связан с ложноотрицательным резуль­ татом. Чувствительность маммографии составляет 73 - 95% и зависит от возраста

120

женщины, плотности молочной железы, качества маммологического исследования и его интерпретации. Чувствительность клинического осмотра еще ниже. Таким обра­ зом, значительное количество женщин, как при маммографии, так и при клиничес­ ком обследовании получает ложноотрицательные ответы, что приводит к задержке диагностики и в результате более позднее лечение. Возможен отказ от дальнейших обследований и наблюдений. До 25% всех инвазивных РМЖ не выявляются мам­ мографией в 40 - 49 лет, по сравнению с 10% в 50 - 59 лет. В этой возрастной группе необходимо подключать дополнительные методы, возможно самообследование и УЗИ.

Не менее важной проблемой маммографического скрининга остается лучевое воздействие при проведении маммографии и возможность появления индуцирован­ ного РМЖ.

Что касается лучевых нагрузок, то современная техника обеспечивает сниже­ ние поглощенной дозы при одной маммографии за счет: применения тубусов-ком­ прессоров, использования высокоэффективных усиливающих экранов и высокочув­ ствительной радиографической пленки. Все соображения об отношении "польза/риск" базируются, с одной стороны, на признании гипотетической возможности развития рака молочной железы под действием излучения, а с другой стороны, на экспери­ ментальных моделях канцерогенеза. У жительниц Японии в возрасте 30 лет и бо­ лее, облученных в дозе ниже 99 рад при военном использовании атомной энергии, повышения частоты рака молочной железы не установлено. Среди 16 тысяч жен­ щин, подвергнутых маммографическим обследованиям по проекту НІР (при дозах в 40 раз больше, чем при современной маммографии), в течение более 20 лет не наблюдалось увеличения частоты возникновения рака этого органа.

В 1997 году S.A. Fieg и R.E. Hendrick оценили, что ежегодная маммография 100 тысяч сорокалетних женщин в течение 10 лет, может вызвать не более 8 смер­ тных случаев от гипотетического радиогенного рака. Это число незначительно по сравнению с эффективностью скрининга.

Очевидно, что канцерогенный эффект ионизирующего излучения связан с возрастом. При эпидемиологическом обследовании женщин, подвергшимся высо­ ким дозам ионизирующего излучения, наибольшее число случаев РМЖ выявлено у женщин до 35 лет. Средняя поглощенная доза на одну маммографическую пленку составляет приблизительно 0,1 рад. Сравнивая эту величину с фоновой радиацией, получается, что действительная доза, получаемая при маммографическом обследо­ вании, составляет около 30% фоновой радиации.

Необходимо учитывать возраст пациентки при назначении маммографическо­ го обследования: в возрастной группе от 25 до 35 лет маммография выполняется только при клиническом подозрении на наличие злокачественной опухоли; в возра­ сте до 25 лет - проводится только в порядке исключения. В целом потенциальный риск при маммографии перекрывается потенциальными преимуществами. Однако важно оптимизировать маммографическую систему визуализации, следить за про­ цессом съемки с помощью программ контроля качества, чтобы поддерживать дозу облучения на возможно более низком уровне. Существует мнение, что в субпопу­ ляции женщин с наследственной восприимчивостью к лучевому воздействию, воз­ можен, более высокий риск радиогенного рака (но доказательных исследований нет).

121

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

На сегодняшний день остаются не решенными следующие вопросы:

1. Какой оптимальный интервал при скрининге для женщин различных воз­ растов?

2.Как сокращение смертности зависит от возраста, в котором начинается маммографический скрининг?

3.Есть ли различия в результатах скрининга в зависимости от расовой и этнической принадлежности?

4.Есть ли соотношение между известными факторами риска рака молоч­ ной железы и эффективностью маммографии?

5.Как гормональная заместительная терапия влияет на чувствительность маммографии?

6.Влияет ли маммографический скрининг на увеличение риска РМЖ у женщин с повышенной восприимчивостью к радиации?

7.Есть ли новые методы и подходы к скринингу, которые бы дали более низкий процент ложноположительных ответов и, таким образом, привели к умень­ шению дополнительных диагностических процедур?

До настоящего времени в России отсутствует стройная система профилакти­ ческого обследования женщин с целью раннего выявления РМЖ и адекватного лечения этой патологии. Без современной аппаратуры невозможно осуществление ранней диагностики РМЖ. В настоящее время в 80% случаев РМЖ выявляется больной самостоятельно, в 10% - при врачебном осмотре и только в 10% - при маммографии.

Начиная с 1990 года в России показатели качества онкологической помощи больным раком молочной железы, в том числе, доля выявления ранних стадий, практически не менялась.

Выявляемость заболевания в целом по стране остается низкой, не превышая 18%, а показатель запущенности (больные III и IV стадиями), который является ведущим критерием качества диагностики, напротив, высоким - около 40%. Отсю­ да высокие показатели смертности от РМЖ: летальность на первом году с момента установления диагноза равна почти 13%.

Проведенный анализ технической оснащенности регионов РФ показал, что необходимо переоснащать парк маммографов в стране. В РФ имеется 1294 мам­ мографа (3,7 на 1 млн. населения), из них 741 подлежит замене. Необходимы 12 маммографов на 1 млн. населения, т е. еще 1175 аппаратов. 70% регионов имеют слабую оснащенность, а такие регионы, как Камчатка, Чукотка, Курган, Белгород и др. вообще не имеют современных маммографов. В такой ситуации можно только сегментировать страну на регионы и там проводить скрининг.

Создание выездных комплексных маммологических групп является одной из форм реализации ранней диагностики РМЖ в условиях РФ путем приближения специализированной онкомаммологической помощи женскому населению районов, удаленных от профильных медицинских учреждений.

Для эффективного решения проблемы ранней диагностики РМЖ необходим новый подход к подготовке кадров, способных овладеть диагностической техникой и грамотно организовать обследование женского населения.

122

Литература

123