4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Глава 2

Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы

1.Топографическая анатомия молочной железы

Молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из 15-20 долей. Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, где открывается её главный выводной проток. Перед соском протоки расширяются и формируют млечные синусы. Доля состоит из множества долек, отделенных друг от друга соединительной тканью. Эпителиальная выстил­ ка железистых структур молочной железы представлена следующим образом: альвеолы выстланы кубическим эпителием, протоки - цилиндрическим, а в месте образования отверстия в соске (pori laktiferi) - многослойным плоским эпителием (Рис.1, Рис.2).

Молочная железа находиться в соединительнотканном футляре, образую­ щемся из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки, ок­ ружающие железу. От передней поверхности молочной железы к глубоким сло­ ям кожи направляется большое количество плотных соединительнотканных тяжей (связки Купера).

20

Между задней поверхностью фасциального футляра и собственно фасцией большой грудной мышцы расположен слой рыхлой жировой клетчатки.

Существует четкая зависимость строения молочной железы от возраста, общего гормонального статуса и фазы менструального цикла. На протяжении всей жизни молочная железа претерпевает непрерывные изменения, подвергаясь струк­ турной перестройке, поэтому нет статичной рентгеноанатомии молочных желез. Есть динамичная возрастная и функциональная рентгеноанатомия.

Изменения в течение менструального цикла. В каждом менструальном цикле, за несколько дней до овуляции, начинается пролиферация эпителия про­ токов и долек. Если беременность не наступает, то в течение нескольких месяцев происходит атрофия недавно сформированных структур. На протяжении всей жизни пролиферация ткани и её регресс идут параллельно. Пункционная биопсия молочной железы может показать растущие и зрелые дольки в различных стади­ ях развития (Н. Stephen, Gallagher M.D.Cancer 1977; vol 40:185-194) (Рис.3).

Рис.3 Изменения состояния ткани молочной железы в зависимости от менструального цикла.

При наступлении менопаузы, пролиферация новых долек уменьшается, в то время как атрофия нарастает. Кроме долек, и их соединительная ткань также подвергается атрофии (Рис.4).

ПИРНОВЛОИЛФЮЕЦРАИЦЛИЯ

Рис.4 Соотношение пролиферативных и инволютивных процессов ткани молочной железы в зависи­ мости от возраста.

Атрофированные дольки частично замещаются жировой тканью. На фоне жировой ткани чувствительность маммографии значительно повышается.

Несмотря на то, что возраст является определяющим фактором структур­ ного типа молочной железы, существует широкая индивидуальная вариабельность в сроках развития и редукции железистых элементов.

21

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

2. Рентгенологическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы

На рентгенограммах (Рис.5) необходимо анализировать: 1 - кожу, сосок и ареолу; 2 - подкожную жировую клетчатку со связками Купера и сосудами; 3 - железистую ткань с млечными ходами; 4 - ретромаммарное пространство.

Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной полоски толщиной 1-2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравни­ тельно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Для правильной трактовки необходимо сравнение соответствующих сегментов обеих молочных желез. В переднем отделе кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные молочные железы (grandulae areolares), вследствие этого контур ареолы волнистый.

При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно наблюдать отклонение ли­ нии кожи кнаружи (Рис.6).

Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи, которое может быть отграниченным или распространённым. В основе утолщения кожи лежит не

22

Анатомия и семиотика заболеваний молочной железы

только распространение опухолевого процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с нарушением лимфооттока. Толщина кожи при отёке молочной желе­ зы достигает 5 - 7 мм. Кожа расслаивается, внутренний её контур становится не­ чётким, неровным (фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утол­ щения кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому "лимонной корки", более характерному для диффузного распространённого и менее - для ограни­ ченного отёка (Рис.7). В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием доброкачественного процесса - внутрикожное образование (атерома).

Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клет­ чатки. В силу того, что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Этот слой носит название премаммарного пространства. Подкожный жировой слой - наименее плотная часть молочной железы, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона.

При отёке молочной железы прозрачность подкожного жирового слоя сни­ жается, а толщина премаммарного пространства увеличивается. При диффузном отёке снижается контрастность изображения всей железы. Отсутствие различия в плотности кожи, подкожного жирового слоя и железистого треугольника являет­ ся одним из самых характерных признаков отёка (Рис.8).

23

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка сосудистого ри­ сунка. На стандартных маммограммах хорошо видны вены. Артерии на бесконт­ растных рентгенограммах не видны, так как они имеют меньший калибр и глубоко расположены. При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квад­ ранте молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 - 4 раза по сравне­ нию с нормой, достигая 4 - 6 мм. Увеличивается не только диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием коллатерального кровообращения (Рис.9).

На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не вос­ принимаются дифференцированно. При хорошо развитой молочной железе до 25летнего возраста фиброзная и железистая ткань железистого диска сливается в одну сплошную массивную тень треугольной формы, называемую железистым треугольником. В период инволюции происходит постепенное замещение желези­ стой ткани жировой, и железистый диск разделяется жировой тканью на отдель­ ные массивы. При этом становятся видимыми млечные ходы, которые вместе с окружающей фиброзной тканью образуют груботрабекулярные широкопетлистые структуры. В глубине железы трабекулярный рисунок направлен беспорядочно. В передних отделах, особенно в субареолярной зоне, протоки имеют тенденцию к однонаправленному расположению, радиально направляясь к соску. Иногда на маммограммах видны рельефно выделяющиеся млечные протоки, расположен­ ные симметрично с обеих сторон. Выраженная асимметричная рельефность од­ ного из протоков указывает на высокую степень риска РМЖ.

Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление, фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или киста, рак или саркома), всегда со­ провождается уплотнением железы и, соответственно этому, в рентгенологичес-

24

ком изображении даёт симптом затемнения. Характер затемнения, его локализа­ ция, форма, размеры, контуры, структура, а главное состояние окружающих тка­ ней молочной железы в рентгенологическом изображении настолько различны и своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности предполагать тот или иной патоло­ гический процесс (Рис.10а,б,в,г).

Рис.10а,б,в,г Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологи­ ческом изображении соответствует различным патологическим процессам продуктивного и экссудативного характера, а - рак в кисте, б - фиброаденома, в - рак молочной железы, г - рак с отсевом.

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном железы, и то

25

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

3. Сонографическая анатомия и семиотика заболеваний молочной железы

На сонограмме молочной железы следует различать:

—кожу (визуализируется в виде гиперэхогенной полосы толщиной 2-3 мм (Рис.12, Рис.13): при утолщении она визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий разделенных тонкой изоэхогенной прослойкой; изменение контуров и тол­ щины кожных покровов могут являться следствием воспалительных изменений, злокачественного процесса, последствий оперативных вмешательств и т.д. (Рис.17);

—сосок (определяется как гипоили изоэхогенное округлое, хорошо отгра­ ниченное образование): часто за соском определяется акустическая тень (Рис.15);

—подкожно-жировая клетчатка (в виде гипоэхогенного пласта, толщина которого зависит от возраста женщины и выраженности процессов инволюции): у молодых женщин представлена тонкой гипоэхогенной линией, с возрастом отме­

чается увеличение толщины гипоэхогенного подкожного пласта (Рис.14);

— связки Купера (соединительнотканные перегородки в виде линейных ги­ перэхогенных тяжей, имеют трехгранную поверхность): позади связок иногда оп­ ределяется акустическая тень, имитирующая патологические процессы в молоч­ ной железе (Рис.16);

— собственно ткань молочной железы (эхогенность железистой ткани за­ висит от функционального состояния женского организма: в раннем репродуктив­ ном периоде визуализируется в виде единой массы средней или повышенной эхогенности, в поздний репродуктивный период — на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани, гиперэхогенные участки фиброза): эхоструктура паренхимы зависит от количества и соотношения фиброгландулярной и жировой тканей — эта пропорция изменяется с возрастом и гор­ мональным статусом (беременность, лактация и т.д.) (Рис.12, Рис.13);

— млечные протоки (в "гормонально спокойной" молочной железе млеч­ ные протоки спавшиеся и не определяются): визуализация зависит от фазы мен­ струального цикла и гормонального фона женщины, диаметр нормального прото­ ка не превышает 3 мм;

— ретромаммарное пространство, грудные мышцы, ребра, плевру (зад­ ней границей молочной железы является гиперэхогенная линия, идущая парал­ лельно коже — эхографическое изображение заднего листка расщепленной груд­ ной фасции). Ретромаммарное пространство визуализируется в виде гипоэхоген­ ной полосы между двумя гиперэхогенными линиями: задним листком расщеплен­ ной фасции и передним фасциальным футляром передней грудной мышцы. В случае не выраженности ретромаммарного жирового пласта эти две линии сли­ ваются (Рис.12, Рис.13).

Большая и малая грудные мышцы определяются в виде гипоэхогенных пластов разделенных перегородками. Идентификация мышц является гарантией, что исследован весь массив молочной железы.

Ультразвуковая картина ребер зависит от преобладания костных или хря­ щевых структур.

26

27

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Хрящевая часть ребра - овальное гипоэхогенное образование с небольшим количеством отражений от внутренних структур. Его часто ошибочно принимают за доброкачественное образование молочной железы или лимфатический узел. Костный фрагмент ребра визуализируется в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. В межреберных промежутках определяются межреберные мышцы в виде гипоэхогенных структур с типичным "мышечным рисунком".

Плевра представлена в виде гиперэхогенной линии и является самой глу­ бокой структурой.

В случае выявления атипичного строения тканей датчик возвращают в эту зону. При этом необходимо оценить (Рис. 18а,б):

- форму образования (округлая, овальная, неправильная), включая отно­

-состояние окружающих тканей;

-дистальные акустические эффекты (усиление, ослабление, акустическая

тень);

-боковые тени (симметричные, асимметричные, не определяющиеся);

-кальцификаты;

-наличие васкуляризации.

Рис.18а,б Сонограммы молочной железы. Рак молочной железы.

а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань же­ лезы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контура­ ми, неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная аку­ стическая тень.

б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды, PS = 23 см/сек.

УЗ-исследования требуют определенных навыков в проведении методики исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений молоч­ ной железы, а также корреляции с клиническими и маммографическими данными или другими методами визуализации. Для точной и достоверной интерпретации полученных данных требуется опыт. Постоянное обучение и практика необходима для сохранения навыков проведения УЗИ и оценки полученных результатов.

28

Глава 3

Анализ изменений на маммограмме

1. Объемные образования

Большинство патологических процессов в молочной железе сопровождается уплотнением ткани, которое в рентгеновском изображении дает симптом затемне­ ния. При наличии данных изменений в двух проекциях можно говорить об объем­ ном образовании (массе). Если затемнение визуализируется в одной проекции можно говорить только об уплотнении, а не об объемном образовании (массе).

При анализе объемного образования (затемнения) следует обращать внима­ ние на форму, контур и плотность.

Анализ формы: округлая или овальная; дольчатая; неправильная. Анализ контура: наличие капсулы; наличие ободка просветления; четкость

или нечеткость контура образования.

Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сиг­ нала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема же­ лезистой ткани молочной железы): низкая плотность (сравнима с жировой тка­ нью); смешанная плотность (неоднородность); высокая плотность (выше плотно­ сти ткани самой железы или сравнима с плотностью ткани железы - isodense);

Анализ формы. Округлая и оваль­ ная форма более характерна для доб­ рокачественных новообразований.

Неправильная форма чаще встреча­ ется при злокачественных процессах.

Дольчатая форма образования мо­ жет присутствовать как при злокаче­ ственных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические осо­ бенности роста опухоли.

Анализ контура. Капсула при округ­ лых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференци­ руется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.

Рис.1 Рентгенограмма молочной железы в пря­ мой проекции. Липома молочной железы.

29