4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

При обнаружении протоковых каль­ цинатов первого типа процесс скорее

Множество материалов, используемых в косметической продукции, являются рентгеноконтрастными (самый известный - алюминий, входящий в состав некото­ рых дезодорантов).

При периферическом местоположении "кальцинатов", распространяющихся на подмышечную впадину и имеющих причудливую форму, следует узнать у жен­ щины об использовании косметических средств.

Идентификация обызвествлений артерий кожи молочной железы не вызыва­ ет проблем. Кальцинаты расположены в стенке артерий. В результате этого арте­ рии становятся видимыми на рентгенограммах (Рис.24). При папилломах в прото­ ках МЖ могут выявляться глыбчатые кальцинаты (размер более 1 мм).

40

Они крупные, часто напоминают кальцинаты фиброаденом.

Никаких диагностических трудностей не вызывают кальцинаты по типу "поп­ корна" в фиброаденомах и жировых некрозах (Рис.25, Рис.26).

Мелкие кальцинаты фиброаденом по типу "битого камня" требуют дополни­ тельных диагностических процедур (биопсия).

Очень характерно выглядят обызвествления жировых кист (галактоцеле) по типу "яичной скорлупы" (Рис.27).

При анализе обызвествлений необходимо оценивать их форму, размер, количество и характер распределения. По характеру распределения выделяют: сгруппированные (при объеме менее 2 куб. см), линейные (когда кальцинаты фор­ мируют линию), сегментарные (распределение в пределах одной дольки), регио­ нарные (распределение в пределах одной доли), диффузные (распределены бес­ порядочно по всей ткани молочной железы). Кальцинаты при доброкачественных процессах характеризуются диффузным расположением, всегда более однород­ ны и однообразны (крупные, глыбчатые, по типу "поп-корна", "скорлупы яйца", "оправы линзы"). Злокачественные новообразования характеризуются хаотичным расположением кальцинатов, малыми размерами (микрокальцинаты от 50 до 600 мкм), имеют различную форму (мелкоточечные, червеобразные, по типу "битого камня", "комочков ваты", "змеиной кожи" и т.д.). Зачастую при РМЖ микрообызве­ ствления напоминают "пудру" (Рис.28).

41

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Установлена четкая зависимость: "Чем больше кальцинатов и чем меньше их размеры, тем выше вероятность РМЖ" (Rogers, 1972 год; Menges, 1976 год).

Микрообызвествления (кальцинаты) в молочной железе следует счи­ тать признаком подозрительным на рак, но не абсолютно патогномоничным для этого заболевания.

Любые сомнения в доброкачественной природе обызвествлений ткани молочной железы требуют гистологической верификации (биопсии).

"Лишние биопсии - цена, которую мы должны заплатить за раннее обнару­ жение рака молочной железы. Это удобная философия для маммолога ведет к потере веры в маммографию" (М. LANYI, 1986).

42

Глава 4

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы

Существуют две основные категории заболеваний молочной железы: добро­ качественные и злокачественные процессы. Подавляющее большинство измене­ ний в молочной железе представляют собой доброкачественные образования, которые имеют: четкие границы, плотность ниже или сравнимую с плотностью тка­ ни молочной железы, неоднородную структуру. Наличие жировых включений в струк­ туре образования и ободка просветления свидетельствует в пользу доброкачествен­ ности процесса. Сонография помогает дифференцировать кистозные и солидные структуры. Возможны и исключения, когда маммография и сонография не могут однозначно сказать о доброкачественной природе образования. В таких ситуациях необходимо использовать различные дополнительные инвазивные и неинвазивные методы исследования (биопсии, МРТ, радиоизотопное исследование).

1. Атерома

Атерома - ретенционная киста сальной железы кожи (внутрикожное обра­ зование), образующаяся вследствие закупорки выводного протока сальной желе­ зы. Клинически пальпируется плотное образование с четкими контурами, безбо­ лезненное, спаянное с кожей. Атеромы часто воспаляются и нагнаиваются. В этих случаях наблюдаются отек, гиперемия, болезненность, флюктуация в области образования.

43

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.4 Сонограмма молочной железы: соответ­ ственно пальпируемому уплотнению определя­ ются; гипоэхогенное образование с четким кон­ туром, неоднородной структуры, которое тесно прилежит к коже; дистальное усиление сигнала; боковые акустические тени. Атерома.

44

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы

2. Липома

Липома - доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. Истин­ ная липома состоит из зрелой жировой ткани, окруженной капсулой. Встречается в 9% случаев всех узловых образований молочной железы. При пальпации - под­ вижное, тестоватой плотности образование, округлой или овальной формы, не всегда четко отграниченое от окружающих тканей.

Для рентгенолога диагностика липом легка: на фоне железистой ткани вы­ деляется участок просветления (ниже плотности ткани молочной железы, срав­ ним с плотностью жировой ткани) с четкими ровными контурами. Липому бывает трудно выделить на фоне жировой инволюции ткани железы. Чтобы избежать ошибки необходимо сделать прицельную рентгенографию пальпируемого образо­ вания (Рис.5а,б).

Трудно дифференцировать липому с контрастной жировой долькой, фиброаденолипомой или жировыми включениями (Рис.6).

При сонографии липома напоминает жировую ткань - гипоэхогенное, сжи­ маемое образование. Фиброзные включения дают неоднородную структуру. В редких случаях липома располагается субфасциально или межмышечно (Рис.7).

При допплерсонографии липомы аваскулярны.

Рис.5а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на фоне мастопатии в нижне-внут- реннем квадранте определяется гигантская липома с четкими ровными контурами. В центральном отделе липомы кальцинаты в зоне некроза. Липома с некрозом в центральном отделе.

45

Комплексная рентгено - сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.7 Сонограмма молочной железы: в межмы­ шечном пространстве (стрелка) между большой и малой грудными мышцами определяется изоэхогенный участок окруженный тонкостенной капсулой. Структура его однородная. Определя­ ются единичные гиперэхогенные включения.

Межмышечная липома.

Рис.6 Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне умеренной фиброзно-кистоз- ной мастопатии в верхних квадрантах определя­ ется дольчатое образование низкой плотности в тонкой капсуле. Липома.

3.Фиброаденома

Фиброаденома - доброкачественная опухоль (9010/0), состоящая из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани.

Наиболее частая патология молочных желез женщин моложе 35 лет. Пико­ вый возраст заболевания составляет 20 лет. Большинство фиброаденом — менее 2 - 3 см в диаметре. Иногда встречаются гигантские фиброаденомы - более 6 см

вдиаметре. В 2 0 % случаев фиброаденомы множественные, в 10% - двухсторон­ ние. Клинически фиброаденомы протекают бессимптомно, растут медленно. Во время беременности и лактации отмечается ускорение роста опухоли. Длительно существующие фиброаденомы претерпевают гиалиновую дегенерацию с после­ дующим кальцинозом.

В зависимости от гистологического строения выделяют варианты фиброа­ деном:

-периканаликулярный (9012/0);

-интраканаликулярный (9011/0);

-смешанный (9010/0);

-ювенильная фиброаденома (9030/0).

46

Периканаликулярная фиброаденома четко отграничена от окружающих тка­ ней, имеет однородное строение. На рентгенограммах она более плотная, по срав­ нению с другими разновидностями фиброаденом. Часто подвергается инволютивным и дистрофическим изменениям с отложением кальцинатов.

Для интраканаликулярных и смешанных фиброаденом более характерно дольчатое строение, нечеткие контуры, неоднородная структура узла.

При смешанных фиброаденомах присутствуют признаки пери- и интракана­ ликулярных фиброаденом.

На маммограммах фиброаденома представляет собой образование округ­ лой, овальной формы, реже - дольчатого строения с четким ровным контуром. Плотность её выше или сравнима с плотностью ткани молочной железы (Рис.8, Рис.9).

Часто встречаются типичный кальциноз по типу "поп-корна", который начи­ нается с периферии и постепенно полностью занимает всю ткань фиброаденомы (Рис.10).

Сложности возникают при атипичных маммографических проявлениях фиб­ роаденом, которые имитируют РМЖ. Они имеют неправильную форму, нечеткие границы и включения микрокальцинатов (Рис.11, Рис.12).

47

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Вбольшинстве случаев на сонограмме фиброаденома выглядит как гипоэхогенное образование овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием, с симметричными боковыми акустическими тенями (Рис.13).

Вполовине случаев фиброаденома имеет дольчатое строение, неодно­

родную эхогенность, наличие жидкостных полостей и кальцинатов (Рис. 14а,б, Рис. 15а,б). Дополнительные диагностические сведения дает допплерсонография (Н.А. Смирнова, 1995г.).

Для интраканаликулярных фиброаденом характерен большой процент васкуляризации (33,4%) (Рис.15в), а периканаликулярные фиброаденомы аваскулярны (визуализируются только огибающие сосуды) (Рис.16).

48

Рис.14а,б а - прицельная рентгенограмма молочной железы: в зоне добавочной дольки левой МЖ определяется

дольчатое образование неоднородной структуры с четко-нечеткими контурами.

б - сонограмма той же молочной железы: определяется гипоэхогенное образование однородной струк­ туры с полициклическими контурами, боковые акустические тени, небольшое дистальное усиление сигнала. Дольчатая фиброаденома.

Рис.15а,б,в а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне выраженной фиброзно-кистозной

мастопатии в верхне-наружном квадранте определяется овальное образование неоднородной струк­ туры, по плотности сравнимое с окружающей тканью, контуры четко-нечеткие, б - сонограмма той же железы (В-режим): определяется изоэхогенное образование с четкими конту­ рами неоднородной структуры.

в - сонограмма той же железы (режим ЭД): определяется усиление кровотока как за счет огибающих сосудов, так и за счет внутри расположенных сосудов. Интраканаликулярная фиброаденома.

49