4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.26 (продолжение).

д,е - компьютерной томографии грудной полости после введения контрастного вещества: стенки по­ лостей в мягких тканях накапливают контраст. В полости перикарда жидкость, толщина слоя до 1

см. Туберкулез, вторичное поражение молочной железы (из ребра).

ж,з - ультразвуковое исследование той же молочной железы: определяются множественные гипоэхогенные участки без четких контуров неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями (+...+) (ж); анэхогенный свищевой ход (з), распространяющийся на ребро (ребро вздуто).

Туберкулез. Вторичное поражение молочной железы (натечник из ребра).

Сифилис молочной железы. Сифилис - хроническое инфекционное забо­ левание. Возбудитель - бледная трепонема. Заражение сифилисом может проис­ ходить не только прямым путем (при контакте с больным человеком), но и кос­ венным (через различные предметы).

Сифилис молочной железы встречается редко. Первичное поражение в области соска и ареолы - твердый шанкр - ограниченная язва с плотным инфиль­ тратом. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и полиморфная сыпь на коже по всему телу. Третич­ ный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который по мере роста инфильтрирует кожу, образуется язва (часто напоминает РМЖ). В постановке диагноза основную роль отводят цитологическому исследованию отпечатков из краев язвы и серологичес­ кой реакции Вассермана.

Маммографические и сонографические проявления неспецифичны.

60

8.Фиброзно-кистозная мастопатия

Фиброзно-кистозная мастопатия представляет собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрес­ сивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпите­ лиального и соединительнотканного компонентов.

Мастопатия - полиэтиологическое заболевание, связанное как с генетичес­ кими, эндокринными факторами, так и с факторами окружающей среды. В возник­ новении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролифератив­ ных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молоч­ ных желез, которые становятся мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и, опосредованно, гормонов других эндок­ ринных желез организма.

Клинически мастопатия сопровождается болевыми ощущениями, особенно в предменструальный период, набуханием и уплотнением молочных желез, иног­ да выделениями из соска.

По рентгенологической картине выделяют следующие формы мас­

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием желези­ стого компонента (аденоз). Морфологической основой аденоза являются гипер­ пластические процессы с преобладанием пролиферации железистого эпителия ацинусов (концевых пузырьков) и млечных ходов долек, иногда в сочетании с про­

снега"). Каждая тень соответствует уча­ стку лобулярной гиперплазии. Участки у п л о т н е н и я различны по размеру и форме, и обычно значительно крупнее,

61

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.28а,б Рентгенограммы обеих молочных желез в двух проекциях: молочные железы не деформи­ рованы, соски и ареолы без особенностей, подкожно-жировой слой не выражен. Ткань молочных желез неравномерно уплотнена: множество участков уплотнения с нечеткими расплывчатыми конту­ рами. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз).

62

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброз­ ного компонента. Фиброзные изменения - доброкачественная пролиферация со­ единительной ткани молочной железы. Гистологически соединительная ткань, ок­ ружающая протоки и дольки, постепенно замещается плотной коллагеновой во­ локнистой тканью. В рентгенологическом изображении характеризуется массив­ ным уплотнением всей или части железистой ткани. Тень железистого треуголь­ ника интенсивна и неоднородна. На фоне обширных полей фиброза выделяются грубые линейные тени резко утолщенных, фиброзноизмененных млечных ходов. Характерна хаотичная груботрабекулярная неравномерная петлистая структура (Рис.29).

Локальные фиброзные изменения могут клинически определяться в виде пальпируемого образования и создавать диагностические трудности (необходимы дополнительные прицельные снимки и биопсия).

Как вариант, диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента часто встречается у женщин с инсулин зависимым сахар­ ным диабетом. Такое состояние молочной железы даже получило специальное название - (DFBD) diabetic fibrous breast disease (Logan W.W. 1989 год).

Рис.29 Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях: молочная железа не деформиро­ вана, сосок и ареола неизменны. В центральных и верхне-наружных квадрантах интенсивное уплот­ нение ткани железистого треугольника. Хаотичная неравномерно петлистая структура. Диффузная

фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента

63

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента. Клинически на фоне уплотненной железы определяются мно­ жественные округлой или овальной формы образования эластической консистен­ ции, хорошо отграниченные от окружающих тканей.

На рентгенограммах на фоне пестрого неоднородного рисунка ткани желе­ зы можно увидеть округлые, овальные уплотнения. Размер уплотнений варьирует в широких пределах. Контуры уплотнения четкие ровные иногда полицикличные. Нередко сопровождаются ободком просветления.

Наибольшей информативностью обладает сонография, которая позволяет выявить не только пальпируемые кисты, но и непальпируемые, и слабо напол­ ненные (Рис.30а,б,в).

Рис.30а,б,в Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.

а - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: на фоне выраженного уплотнения ткани железы определяются округлые или овальные участки уплотнения.

б,в - сонограммы той же молочной железы: выявляются множественные анэхогенные образования с четкими контурами. Дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Размеры образова­ ния вариабельны. Отдельные расширенные протоки.

64

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы

Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Наибо­ лее часто встречающаяся форма мастопатии (до 40%). Морфологическая карти­ на пестрая: гиперплазия железистых элементов, склероз междольковой соедини­ тельной ткани, образование микрокист. В рентгенологическом изображении эта форма мастопатии характеризуется массивным уплотнением железистого треу­ гольника, нарушением нормального структурного рисунка. Вместо обычной радиарной тяжистости от основания железы к соску, видна хаотичная, груботрабекулярная структура.

Ультразвуковое исследование вносит ясность, уточняет преобладание тех или иных структур, выявляет мелкие кистозные элементы и расширенные прото­ ки.

Диффузные фиброзно-кистозные мастопатии представляют интерес не толь­ ко в связи со значительной частотой данной патологии, но и, главным образом потому, что являются фоном для развития рака молочной железы. По мнению ряда авторов, малигнизации при непролиферативных формах фиброзно-кистоз- ных мастопатии составляет 0,9%, при умеренно выраженной пролиферации — 2%, при резко выраженной пролиферации — 3 1 % .

Склерозирующий аденоз. Встречается приблизительно в 5% случаев. Вы­ деляют две формы: ограниченный и диффузный склерозирующий аденоз. Мор­ фологически характеризуется развитием соединительной ткани между эпители­

на ограниченном участке, что вызыва­ ет трудности дифференциальной диагностики с начальными проявлениями рака молочной железы. По форме это смешанные полиморфные кальцинаты по типу "комочков ваты", "битого камня" или "пудры" (Рис.33а,б)

Наличие склерозирующего аденоза является фактором риска в развитии РМЖ. Атипичная дольковая гиперплазия присутствует в биопсийном материале на фоне склерозирующего аденоза в 3 раза чаще, чем без этого фонового про­ цесса. Наличие атипичной дольковой гиперплазии на фоне склерозирующего аденоза увеличивает риск инвазивного рака молочной железы в 6,7 раза (R.A. Jensen et all, 1993).

65

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.32а,б а - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: определяется множество мелких плот­

ных очагов 3-5 мм в диаметре (слерозированные дольки). Диффузный склерозирующий аденоз.

б - рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции. Склерозирующий аденоз

Рис.33а,б Фрагменты рентгенограмм молочной железы.

а - диффузно расположенные по ткани молочной железы разнокалиберные кальцинаты. Склерози­

рующий аденоз.

б - скопление микрокальцинатов правильной и неправильной формы на ограниченном участке со­ здает трудности в дифференциальной диагностике склерозирующего аденоза и РМЖ. Необходима

гистологическая верификация диагноза (пункционная биопсия).

66

Узловая фиброзно-кистозная мастопатия. Характеризуется наличием оди­ ночного или множественных фокусов уплотнения, расположенных в одной, реже - в обеих молочных железах. Обычно они выявляются на фоне выраженной фиб- розно-кистозной мастопатии. Узловая мастопатия в первую очередь понятие кли­ ническое. Истинная природа узлового компонента определяется комплексом со­ временных лучевых и патоморфологических методов исследования. Можно вы­ делить широкий круг заболеваний, скрывающихся под маской узловой мастопа­ тии: локальный фиброз - 45%, киста - 22%, фиброаденома - 17%, липома - 10%, РМЖ, внутрипротоковая папиллома, интрамаммарный лимфатический узел и т.д.

Морфологическим субстратом узловой мастопатии в половине случаев яв­ ляется локальный фиброз. Клинически уплотнение имеет неправильную форму, нечеткие неровные контуры и без резких границ переходит в окружающую ткань.

Рентгенологически — это участок локального фиброза неправильной или округлой формы с нечетким контуром неоднородной структуры. Плотность узло­ вого образования сравнима с плотностью окружающих тканей (isodens). На сонограммах определяется как участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры с участками повышенной эхогенности в центре.

Показаниями к хирургическому вмешательству при узловой мастопатии слу­ жит увеличение очага, изменение его формы, визуализация кровотока при допплерсонографии в центре узла и высокие скорости кровотока (до 50 см в/сек). В этих случаях необходима пункционная биопсия или секторальная резекция мо­ лочной железы со срочным гистологическим исследованием.

9. Киста молочной железы

Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии ткани мо­ лочной железы является кистозная дегенерация. Эпителиальные клетки претер­ певают апокриновую трансформацию и секретируют жидкость, которая не может быть полностью абсорбирована в протоковой системе. В результате чего млеч­ ные ходы и ацинусы расширяются, образуя множественные полости — кисты, заполненные жидким содержимым.

Клинически характерны боли, нагрубание и уплотнение ткани молочных желез перед менструацией, возможны выделения из соска молозивного характе­ ра (в 10% случаев). При пальпации опредепяется большее или меньшее коли­ чество мелких образований плотно-эластической консистенции, плотность кото­ рых уменьшается при папьпации в горизонтальном положении больной (симптом Кёнига).

Кисты могут иметь разные размеры и различную локализацию. При масто­ патии они обычно множественные и не представпяют трудностей для дифферен­ цирования с карциномой. Иногда в молочной железе развивается солитарная киста, которую трудно отличить от опухопи. Использование сонографии позволя­ ет дифференцировать жидкость содержащие образования от солидных.

В рентгенологическом изображении киста дает однородную тень, по плот­ ности приближающуюся к железистой ткани молочной железы, округлой или оваль-

67

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

ной формы с четкими ровными контурами. Вокруг кист часто определяется час­ тичный или полный ободок просветления (Рис.34а,б). Редко в капсулах кист встре­ чается калыдиноз, имеющий форму полумесяца.

Пальпаторные и рентгенологические размеры кист совпадают. На маммог­ раммах невозможно отличить кисту от фиброаденомы. Необходимо использовать дополнительно УЗ-исследование и/или аспирационную биопсию. Более 95% кист не имеют разрастаний по капсуле. Приблизительно 2% крупных кист могут содер­ жать внутрикистозные разрастания доброкачественной и злокачественной приро­ ды (Рис.35а,б).

Рис.34а,б а - рентгенограмма левой молочной железы в ко­

сой проекции: на фоне грубой диффузной фиб- розно-кистозной мастопатии определяются мно­ жественные округлые образования умеренной плотности.

б - сонограмма той же молочной железы: множе­ ственные анэхогенные образования с четкими ровными контурами, гомогенной структуры. Дистальное усиление сигнала, боковые акустичес­ кие тени. Множественные кисты молочной же­

лезы.

Рис.35а,б Рак молочной железы из стенки кисты.

а,б - сонограммы молочной железы: определяются атипичные кисты без четких контуров, с неодно­ родным содержимым. Солидные разрастания из капсулы кисты в ткань МЖ (а) и в полость кисты (б).

68

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания молочной железы

УЗ-исследование дает точный диагноз кисты практически в 96 - 100% не зависимо от размера. Большинство простых кист имеет гладкие стенки, четкие контуры, анэхогенное содержимое, дистальное усиление сигнала, симметричные боковые акустические тени (Рис.36а,б,в,г).

При отсутствии тугого наполнения киста сжимается под компрессией датчи­ ком (Рис.37а,б).

В редких случаях трудности связаны с атипическими кистами, которые за­ полнены густым, желеобразным содержимым (Рис.38а,б).

При выявлении на УЗИ неоднородности содержимого кисты, либо присте­ ночных разрастаний, необходима пункция с последующим цитологическим иссле­ дованием.

Любые разрастания по внутренней капсуле кисты являются показаниями к секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследо­ ванием.

Для простых кист характерно отсутствие признаков усиленной васкуляризации как в приносящих сосудах, так и в паренхиме молочных желез. Локального усиления кровотока в области типичных кист не обнаруживается.

Рис.36а,б,в,г На серии сонограмм молочной железы представлена варианты множественных типич­ ных кист различного размера: с анэхогенным содержимым, с четкими ровными контурами, с дис­ тальным усилением сигнала и симметричными боковыми акустическими тенями.

69