4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.1а,б,в Гинекомастия, (возраст пациента 18 лет).

а,б - рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: увеличение молочной железы за счет симметрично расположенного железистого тре­ угольника.

в - сонограмма той же молочной железы: опре­ деляется участок ткани молочной железы с мно­ жественными анэхогенными структурами (рас­ ширенные протоки).

Гинекомастия новорожденных вторична и связана с трансплацентарным поступлением эстрогенов в плод. Встречается у 60% - 90% всех новорожденных. Для нее характерно уплотнение в субареолярной зоне, иногда с молозивным вы­ делением из соска. Спонтанно проходит в течение нескольких дней или недель.

Гинекомастия пубертатного периода встречается у 4 - 60% юношей. Яв­ ляется обычно двухсторонней и бессимптомной. В большинстве случаев спонтан­ но проходит в течение нескольких месяцев или лет от начала полового созрева­ ния. В ряде случаев гинекомастия подростков может быть длительной, резко вы­ раженной за счет повышенной чувствительности ткани молочной железы к эстрогенной стимуляции.

по

Втяжелых случаях требует медикаментозного или хирургического лечения.

Вклиническое обследование необходимо включать консультацию уролога, чтобы исключить нефизиологические причины гинекомастии.

Старческая гинекомастия встречается у мужчин старше 60 лет. Она свя­ зана с угасанием тестикулярной функции, за счет чего относительный уровень эстрадиола увеличивается.

Гинекомастия бывает односторонней или двухсторонней, симметричной и асимметричной.

Ожирение у мужчин приводит к увеличению молочных желез за счет жиро­ вой ткани (псевдогинекомастия).

При маммографии истинная гинекомастия определяется по наличию субареолярного уплотнения, различному по плотности и структуре.

Выделяют: узловой (в виде округлого интенсивного гомогенного затемнения), древовидный (в виде широких плотных фиброзных тяжей) и диффузно-железис- тый (по типу мастопатии у женщин) тип гинекомастии.

При псевдогинекомастии определяется только фиброзно-жировая ткань (Рис.2).

Среди других доброкачественных опухолевых и опухолеподобных заболева­ ний у мужчин встречаются: фиброаденомы, кисты, абсцессы, маститы, туберкулез, сифилис, внутрипротоковые папилломы и т.д.

111

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.3а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на фоне жировой ткани на границе наружных квадрантов округлое образование умеренной плотности, однородной структуры с размы­ тыми контурами, дорожкой к соску. Размер 12x8 мм. У границы внутренних квадрантов отсев 2-3 мм.

РМЖ с отсевом.

Рис.4а,б Рентгенограммы молочной железы в двух проекциях: на границе наружных квадрантов бугристое образование с четкими контурами, единичными тяжами в окружающие ткани. РМЖ.

112

Рис.5а,б Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях:

а - в центральных отделах определяется неоднородное уплотнение ткани в виде фиброзных тяжей, жировых включений (выделено).

б - в наружных квадрантах асимметрично расположен плотный участок неправильной формы с размытыми контурами (выделено). Рак молочной железы.

Иногда встречаются микрокальцинаты. Сонография помогает в дифферен­ циальной диагностике кистозных и солидных образований. Внутрикистозные папил­ ломы или папиллярный РМЖ выявляются при сонографии, если не занимают кистозную полость полностью. В противном случае внутрипротоковые и внутрики­ стозные структуры невозможно дифференцировать от окружающих тканей.

Инвазивный протоковый рак молочной железы составляет 85% случаев всех РМЖ у мужчин (Donegan WL, Redlich PN, Lang PJ, Gall MT 1998r).

Внутрикистозный сосочковый РМЖ самая редкая форма у мужчин. В лите­ ратуре описаны единичные случаи (Anan Н, Okazaki М, Fujimitsu R, Hamada Y, Sakata N, Nanbu M, 2000r).

РМЖ у мужчин имеет худший прогноз. Пятилетняя выживаемость составляет всего 20 - 30 %.

113

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Глава 7

Скрининг рака молочной железы

Среди разнообразных заболеваний молочной железы у женщин рак молоч­ ной железы (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболевае­ мости и смертности от него. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн. случаев рака молочной железы. Прогнозируется рост числа заболеваний к 2010 году до 1,45 млн. Предполагают, что на протяжении жизни одна из 8 женщин в США заболеет раком молочной железы, и одна из 30 заболевших РМЖ умрет. Вероятность заболеть раком молочной железы в России в предстоящей жизни для новорожденной девочки со­ ставляет 3,5 %, а умереть от него - 1,8%. В 1999 году число заболевших в России составило 44,5 тысяч человек. В Москве фиксируется 4,2 тыс. случаев в год. Мак­ симальный показатель заболеваемости зарегистрирован в Санкт-Петербурге — 53,3 случаев на 100 000 населения.

За последние 10 лет заболеваемость в России увеличилась на 70% (с 22,6 до 38,3 на 100 000 женского населения). Вероятность заболеть РМЖ увеличива­ ется с возрастом. В зависимости от возраста вероятность развития рака молочных желез в течение десяти лет составляет: 1 из 72 для женщин 40-49 лет; 1 из 36 для женщин в 50-64 года; 1 из 29 для женщин старше 70 лет.

Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин, по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. В странах Западной Европы и Северной Америки он является первой причиной смерти жен­ щин 35-54 лет (достигает 20%), а после 50 лет - второй причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний.

В РФ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стан­ дартизованных показателях, составляя 1/2 от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости.

На сегодняшний день ясно, что реальных способов предотвратить РМЖ нет, так как болезнь мультифакторного происхождения.

Однако рак этой локализации излечим, если он распознан в доклиническом периоде, когда вероятность метастазов мала. При раннем РМЖ, до 1 куб. см, можно вылечить большинство больных (только у 10 - 15% больных этой стадии в после­ дующем будут выявлены метастазы). Поэтому, необходимо ориентировать практи­ ческих врачей на выявление опухолей размером 1 куб. см и менее. Очевидно, что реальные успехи в лечении и снижении смертности от РМЖ определяются удель­ ным весом ранних стадий. Основные усилия должны быть направлены на разра­ ботку и оптимизацию форм и методов ранней диагностики РМЖ.

Теоретические предпосылки возможностей ранней диагностики существуют. Согласно известной модели, период "естественной истории роста" РМЖ (Schwartz J., 1961) - это время от появления гипотетической "первой" раковой клетки до смерти больной. Опухоль достигает размеров 1 куб. см через 30 удвоений, т. е. за период от 2 до 18 лет в зависимости от времени удвоения (ВУ) опухоли.

114

Скрининг рака молочной железы

Темпы роста и метастазирования опухоли определяют "естественную исто­ рию" заболевания.

РМЖ является гетерогенным заболеванием, что клинически выражается в высокоагрессивном или относительно доброкачественном течении болезни. Стре­ мительно и быстрорастущие РМЖ с коротким ВУ, как правило, редко обнаружива­ ются на маммограммах, выполняемых при скрининге с интервалом 1 - 2 года, поэтомуих называют "интервальными". Эти опухоли в основном рано метастазируют. Такие РМЖ клинически бывают "ранними", а биологически — "поздними". Опу­ холи с большим ВУ, медленно растущие (высокодифференцированные, диплоид­ ные) преимущественно выявляются при маммографическом скрининге. Наша за­ дача — прервать "естественную историю" опухоли, и чем раньше мы это сделаем, тем больше шансов на успех.

На сегодняшний день не создано метода, который обеспечил бы 100% ди­ агностику рака молочной железы, поэтому важна комбинация методов.

Массовые проверочные обследования населения, с целью выявления какойлибо патологии, относятся к скрининговым исследованиям.

Необходимо четко отличать скрининг от ранней диагностики. Тер­ мин "скрининг", как уже говорилось, применим к активному выявлению бессимп­ томного рака среди населения, а термин "диагностика" - к выявлению заболева­ ния среди больных, которые сами обратились за медицинской помощью и чаще всего имеют те или иные жалобы и симптомы. Скрининг не всегда эффективен. Это противоречит укоренившему среди врачей мнению, что любой скрининг дол­ жен дать положительный результат. Для оценки эффективности скрининга необхо­ димо проведение контролируемых исследований, желательно с рандомизацией. Хорошим примером использования этого метода для оценки скрининга являются работы, посвященные маммографическому скринингу рака молочной железы. Эф­ фективность того или иного метода скрининга можно оценить с помощью проспек­ тивных (когортных) и ретроспективных (методом случай-контроль) исследований.

Снижение смертности от рака в регионе, в котором проводился скрининг, по сравнению с регионами, в которых скрининг не проводился, также может служить подтверждением эффективности скринингового теста. Но для этого требуется дли­ тельное наблюдение за популяцией. Кроме того, необходимо исключить другие воз­ можные причины снижения смертности. Известно, что эффективность цитологичес­ кого скрининга рака шейки матки была ретроспективно подтверждена на основа­ нии сравнения смертности от рака этого органа в Финляндии, где проводился мас­ совый цитологический скрининг всего женского населения, и Дании, где организо­ ванной программы скрининга рака шейки матки не было.

Скрининг, в конечном счете, должен привести к снижению смертности от той формы рака, для преклинического выявления которой он проводится. Косвенными признаками эффективности метода являются снижение частоты выявления распро­ страненных форм, увеличения частоты ранних форм рака и улучшение выживае­ мости.

Оценивать эффективность скрининга только на основании улучшения выжи­ ваемости нельзя. Показатель выживаемости всегда лучше у больных, которым ди­ агноз поставлен в результате скрининга, чем у больных, которым диагноз постав-

115

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

пен в результате обращения к врачу, в связи с появлением симптомов заболева­ ния. Во-первых, выживаемость улучшается за счет отрезка времени между диаг­ нозом в результате применения скринингового теста и диагнозом в результате обращения к врачу. Во-вторых, в скрининговые программы чаще попадают боль­ ные с менее агрессивными формами рака и, соответственно, с лучшей выжива­ емостью. Больные, у которых имеются более злокачественные формы рака, быстро прогрессирущие, что приводит к раннему появлению симптомов, чаще обращают­ ся непосредственно к врачу. И, наконец, в-третьих, скрининг часто приводит к ги­ пердиагностике, т.е. выявлению больных с опухолями, которые в отсутствие скри­ нинга никогда не проявляются клинически и, соответственно, эти больные имеют лучшие показатели выживаемости. Таким образом, улучшение выживаемости мо­ жет быть результатом систематических ошибок, связанных с перечисленными биологическими и клиническими особенностями злокачественных опухолей. В ан­ глоязычной литературе эти систематические ошибки принято называть lead time bias и length bias.

Для планирования скрининговых программ необходимо учитывать следую­ щие критерии целесообразности его проведения. Планируемая для скрининга форма рака должна являться важной проблемой здравоохранения для страны или региона, в которой проводится скрининг, т.е. заболеваемость и смертность от нее должна быть высокой. Скрининг редких опухолей проводить не рекомендуется. Например, для России по этому критерию целесообразно проводить скрининг рака легкого, рака молочной железы, рака шейки матки. В то же время, целесообраз­ ность проведения скрининга рака простаты в нашей стране сомнительна, так как заболеваемость и смертность от рака этого органа относительно низка.

Скрининг должен быть направлен на выявление образований, которые в отсутствие скрининга прогрессируют, дают метастазы и, соответственно, могут привести к смерти. В то же время, нецелесообразно проводить скрининг тех форм рака, которые, несмотря на активное выявление на преклинических стадиях и соответствующее лечение, прогрессируют, метастазируют и приводят к смерти больного. Поэтому, скрининг, направленный на выявление таких образований, является лишней тратой времени и ресурсов, и, что самое главное, зачастую наносит вред здоровью человека.

Скрининговый тест должен быть высоко чувствительным и специфичным. Эффективность скрининга также зависит от того, насколько правильно использу­ емый тест прогнозирует наличие или отсутствие искомого рака, что принято на­ зывать предсказывающей способностью теста (ПСТ). Чувствительность теста - это вероятность того, что у больного искомой формой рака применяемый для скри­ нинга тест будет положительным. Специфичность — это вероятность того, что у лиц, не имеющих рака, скрининговый тест будет отрицательный. Предсказываю­ щая способность теста указывает на вероятность, с которой у человека при по­ ложительном тесте есть искомый рак.

Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом Специфичность теста - это процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден.

116

Скрининг рака молочной железы

Предсказывающая способность теста рассчитывается как процент рака среди всех тест-положительных людей. При приемлемых показателях чувствительности и специфичности, ПСТ выше для тех форм рака, у которых заболеваемость и смертность в популяции высока. Чем ниже заболеваемость и смертность, тем ниже предсказывающая способность теста, а значит и эффективность скрининга. Эф­ фективность скрининга определяется снижением показателей смертности.

1963 - 1994 гг. проведено восемь рандомизированных исследований скри­ нинга РМЖ. Результаты этих исследований дают информацию о влиянии мам­

Самообследование молочных желез (BSE).

BSE легок, быстр, недорог, привлекателен. Много лет BSE считался веду­ щей методикой скрининга РМЖ.

117

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Несмотря на многочисленные публикации о значении самообследование молочных желез, точность BSE неизвестна. Чувствительность самообследования молочных желез составляет только 26%, что значительно меньше по сравнению с клиническим осмотром и маммографией. Отмечено уменьшение чувствительно­ сти с возрастом с 41 %, у женщин в возрасте 35 - 39 лет, до 21 %, среди женщин в возрасте 60 - 74 лет. Обучение самообследованию увеличивает посещаемость врача.

Были проанализированы данные исследования по самообследованию в Санкт-Петербурге (1985г) 120310 женщин в возрасте 40-64 лет. Обучающую груп­ пу составили 60221 женщина, а контрольную группу — 60098 женщин. Обучение BSE производилось в маленьких группах по 5-20 женщин медсестрами и врача­ ми.

После 5 лет, 493 случая рака молочной железы были диагностированы в BSE группе и 446 - в контрольной группе, при 157 смертных случаях в BSE груп­ пе и 164 - в контрольной группе.

К настоящему времени ни одно исследование не показало уменьшение смертности от рака молочной железы в группе самообследования.

Клинический осмотр молочной железы (СВЕ).

По данным различных авторов чувствительность клинического осмотра молочной железы составляет 40 - 6 9 % и специфичность 88 - 95%.

В двух наиболее корректных рандомизированных Канадских исследованиях 1980 - 1988 года клиническое обследование молочной железы сравнивалось с параллельной маммографией (Таблица 2).

Исходя из выше изложенного, сегодня ведущим методом скрининга РМЖ является маммография.

Каждая женщина в возрасте 40 лет и старше должна подвергнуться базис­ ной маммографии, а в дальнейшем проходить периодические проверочные мам­

118

Скрининг рака молочной железы

Главная задача маммографического скрининга - выявление РМЖ, особен­ но непальпируемых опухолей и, прежде всего, внутрипротоковых раков in situ (DCIS - ductal carcinoma in situ).

Непальпируемые раки молочной железы выявляются лишь при рентгеноло­ гическом исследовании. Непальпируемый РМЖ соответствует 25 - 30 циклам клеточного удвоения. При размерах 0,5 - 1,0 см его очень трудно обнаружить кли­ нически. Выявить доклинические формы РМЖ особенно важно, поскольку в этих случаях прогноз наиболее благоприятен.

Полезен двойной просмотр маммограмм. S.A. Mulligan и соавт. (1996) пока­ зали, что чувствительность маммографической диагностики рака при двойном чтении увеличивается с 87,3 до 92,7%.

С экономической точки зрения лечение больных с ранним РМЖ более выгодно. Лечение больных РМЖ III стадии обходится в 15-30 раз дороже, чем при I стадии. В то же время на диагностику тратится только 5% средств, а 95% — на лечение.

Ранняя диагностика РМЖ позволяет снизить затраты на лечение больных за счет следующих факторов:

—уменьшение объема операции от мастэктомии до секторальной резекции сокращает сроки госпитализации;

—при органосохраняющем лечении не происходит инвалидизации больных, сокращается время нетрудоспособности;

—отсутствует надобность в реконструктивных операциях, протезировании;

—при отсутствии поражения лимфоузлов, лечение может быть радикаль­ ным без применения дорогостоящего и длительного лечения химиотерапевтическими препаратами (при размере опухоли до 1 см в диаметре [Т1а - T1b, N0, МО]).

Чувствительность маммографии составляет 77 - 95 % и специфичность - 94 - 97%.

Чувствительность маммографии и специфичность снижаются:

—при обследовании женщин с более плотными молочными железами (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапия);

—при низком качестве маммографии;

—при недостаточной квалификации рентгенолога.

Положительная прогнозирующая ценность скрининговых маммографии, тре­ бующих дальнейшего обследования (диагностическая маммография, УЗИ), - от 2 % до 22 %; а диагностических маммографии, требующих биопсии, - от 12 % до 78 %.

На сегодня ясно, что раннее обнаружение рака молочной железы маммогра­ фией с клиническим обследованием или без него, уменьшает смертность от РМЖ у женщин 50 - 69 лет примерно до одной трети (30%) (Tabar L, Chen НН, Cancer Inst Monogr. 1997г.).

Однако картина остается не ясной для женщин 40 - 49 лет. Во всем мире эксперты продолжают исследовать данные относительно использования мам­ мографии в этой возрастной группе (Ringash J. Сап Med Assoc J. 2001г.).

Вразличных странах данные рандомизированных исследований женщин 40

-49 лет использовались, чтобы оценить влияние маммографического скрининга

119