4 курс / Лучевая диагностика / Комплексная_рентгено_сонографическая_диагностика_заболеваний_молочной

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.6а,б Рак молочной железы, а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми конту­

рами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты.

б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени.

30

Можно выделить три варианта проявления нечеткости контура: типа "хвос­ та кометы" (Рис.7); спикулообразные тяжи (Рис.8); размытый, плохо дифферен­ цируемый контур (Рис.9).

31

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), но при выявлении "хвоста коме­ ты" необходимы дополнительные исследования - сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте, и т.д.

Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).

Анализ плотности. Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей (Рис.10).

Высоко интенсивное затемнение на снимке может представлять собой лю­ бой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброка­ чественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).

Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых эле­ ментов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовид­ ных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов (Рис.11).

32

Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образова­ ния не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию (Рис.12а,б).

Рис.12а,б а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: на фоне фиброзно-кистозной мастопатии опреде­

ляется округлое образование умеренной плотности (сравнима с плотностью собственной ткани мо­ лочной железы) с четкими ровными контурами и ободком просветления вокруг, б - сонограмма той же молочной железы: определяется анэхогенное образование с четким контуром, дистальным усилением сигнала, боковыми акустическими тенями. Киста.

2. Тяжистые (звездчатые) изменения структуры ткани и асимметрия плотности ткани молочной железы

Большинство непальпируемых РМЖ выявляются как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необ­ ходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных струк­ тур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные при­ цельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на до­ полнительных снимках следует анализ структуры "звездчатого" поражения. Воз­ можно выявление двух вариантов:

- "черная звезда" - отсутствует плотный центр в центральной части, мно­ жественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле) никогда не дос­ тигают кожи (Рис. 13а,б);

- "белая звезда" - плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые могут достигать кожи с её втяжением (Рис. 14а,б,в).

Выявление "белой звезды" крайне подозрительно на рак молочной железы, и требует морфологической верификации.

При обнаружении "черной звезды" необходимо выяснить наличие предва­ рительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ (Рис.15).

33

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.13а,б а - схематическое изображение изменений в молочной железе по типу "черная звезда",

б - фрагмент рентгенограммы молочной железы: изменения по типу "черная звезда".

Рис. 14а,б,в а - схематическое изображение изменений в мо­

лочной железе по типу "белая звезда".

б,в - рентгенограммы молочной железы: измене­ ния (указаны стрелками) по типу "белая звезда".

34

Рис.15 Алгоритм обследования при звездчатых изменениях структуры молочной железы.

35

выраженного плотного центра. РМЖ.

3. Кальцинаты

Ещё Salomon (1913 год) при исследованиях удаленных молочных желез обнаружил в ткани опухоли микрообызвествления, выявляемые рентгенологичес­ ки. Форма, размер, количество и характер распределения кальцинатов при раз­ личных заболеваниях отличаются большим своеобразием.

По локализации в ткани молочной

Дольковые кальцинаты. В боль­ шинстве случаев они являются прояв­ лением доброкачественных процессов. В первую очередь это проявление раз­ личных гиперпластических и пролиферативных изменений (аденоз, склерозирующий аденоз, кисты, фиброзно-кис-

Рис.17 Схематическое изображение дольковых тозная мастопатия)' v(Рис.17)'. кальцинатов в по типу "чашечек".

36

Анализ изменений на маммограмме

Для фиброзно-кистозных изменений характерны билатеральные кальцина­ ты по типу "чашечек" (tea cup). На мам­ мограммах в кранио-каудальной проек­ ции они выглядят как аморфные уплот­ нения, а в боковой и косой проекциях - резко выделены, имеют форму полу­ месяца (вогнутый или прямолинейный). Обнаружение таких кальцинатов не вы­ зывает сомнения в доброкачественно­ сти процесса (Рис.18).

В результате средней степени ги­ перплазии и инвалютивных изменений железистой ткани определяются рассе­ янные одиночные кальцинаты с четки­ ми ровными контурами (размер от 0,5 до 1,0 мм). Эти кальцификаты - резуль­ тат умеренной степени кистозной гипер­ плазии, которая кальцинируется в про­ цессе инволюции ткани молочной же­ лезы. (Рис.19а,б).

Рис.18 Рентгенограмма молочной железы в ко­ сой проекции: полулунные кальцинаты по типу "чашечек" на ограниченном участке ткани желе­ зы. Выделенный фрагмент дан с увеличением.

Рис.19а,б а - схема формирования одиночных дольковых

точечных кальцинатов с четкими ровными кон­ турами.

б - рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: на жировом фоне определяются точеч­ ные кальцинаты. Выделенный фрагмент дан с увеличением.

37

Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы

Рис.20а,б,в,г Дольковые кальцинаты.

а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выявление кальцинатов по типу "комочков ваты" на ограниченном участке - обязательна верификация диагноза (пункционная биопсия).

б - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: кальцинаты по типу "комочков ваты" на фоне уплотнения ткани молочной железы. Непальпируемый РМЖ.

в - фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные полулунные кальцинаты и кальци­ наты по типу "комочков ваты".

г - фрагмент рентгенограммы молочной железы: кальцинаты по типу "битого камня" с острыми краями - необходима верификация диагноза (пункционная биопсия).

38

Анализ изменений на маммограмме

Атрофия железистой ткани оставляет точечные кальцинаты, равномерно рассеянные в пределах одной или более долей. Они главным образом определя­ ются на жировом фоне. Асимметричное расположение подобных кальцинатов за­ частую требует пункционной биопсии.

Особое внимание следует уделить кальцинатам по типу "комочков ваты" (cotton ball). Это мелкоточечные, разнокалиберные кальцинаты, сгруппированные в отдельные "комочки". Могут встречаться как на ограниченном участке (Рис.20а), так и диффузно располагаться (т.е. распространяться по всей ткани молочной же­ лезы) (Рис.20в). Выявление подобных кальцинатов требует гистологической ве­ рификации, особенно если они находятся на ограниченном участке. Эти кальци­ наты характерны для склерозирующего аденоза с пролиферацией эпителия или без неё и для злокачественных процессов — непальпируемых РМЖ (Рис.206).

Ещё один вариант дольковых кальцинатов - обызвествления по типу "би­ того камня" (crushed stone), "сломанной иглы", "наконечника стрелы". Это кальци­ наты с острыми неровными краями, разной формы и размера. Обнаружение таких кальцинатов вызывает трудности в дифференциальной диагностике, требует дополнительных прицельных снимков, снимков с увеличением и гистологического подтверждения (Рис.20г).

39