4 курс / Лучевая диагностика / Osnovy_luchevoy_diagnostiki_dlya_stomatologicheskogo_fakulteta

вокруг продольной осидля того,чтобы изучить и измерить спередиправыекамеры, асзади –левые. Однако сделать это мы не можем из-за облучения, которому будет подвергаться больной в момент исследования. Поэтому опытным путем были выбраны такие положения (позиции), при которых после производства снимка на рентгенограмме можно определить раздельно все камеры сердца.

Различают следующие позиции: 1-ю косую позицию или правую передне-косую. В этом случае больного ставят лицом к экрану правым боком под углом 45°. На рентгенограмме мы получаем косое изображение. При этом можно выделить следующие признаки этой позиции:

а) тень позвоночника накладывается на правый купол диафрагмы (правый купол всегда имеет однородную тень и выше левого); б) тень позвоночника проекционно располагается на рентгенограмме слева;

в) тень сердца имеет продолговатую или грушевидную форму; г) газовый пузырь желудка расположен кпереди.

В этой позиции можно определить дуги сердца по заднему и переднему контурам(рис3).

.

Рис.3 Рентгенография грудной клетки в 1-ой косой позиции и схема к ней (Большпя медицинская энциклопедия):

Вэтой позиции определяется ретрокардиальное (2) пространство между задней поверхностью сердца и передним краем позвоночника(1). По заднему контуру будут определяться сверху вниз – задняя стенка дуги аорты (3), на которую накладывается тень верхней полой вены (4), левое предсердие, его задняя стенка (5), и нижняя дуга – правое предсердие (6). Спереди можно определить 4 дуги, считая сверху вниз:

переднюю стенку дуги аорты (3); выходной отдел правого желудочка (легочный конус) (8); правый желудочек (остальной его отдел) (7); левый желудочек, занимающий верхушку сердца (9).

Внорме у нормостеника ширина ретрокардиального пространства равна в среднем 3 см. При увеличении левого предсердия ретрокардиальное пространство суживается. Различают 3 степени сужения ретрокардиального пространства:

1-я – тень левого предсердия, которое образует заднюю поверхность сердца, частично заполняет ретрокардиальное пространство, но не доходит до тени позвоночника; 2-я – тень левого предсердия доходит до тени позвоночника; 3-я – тень левого предсердия перекрывает тень позвоночника.

Степень сужения ретрокардиального пространства указывает на увеличение левого предсердия и на его смещение кзади, т.е. к позвоночнику.

Вэтой же позиции можно определить увеличение левого предсердия по отклонению контрастированного пищевода кзади при помощи кружков – шаблонов уже известного радиуса. Если контрастированный пищевод отклоняется по дуге на 7 см и более, то это указывает на диастолическую перегрузку левого предсердия,а отклонение пищевода считают, как отклонение по большому радиусу. Такое отклонение характерно для большого левого предсердия, которое увеличивается при недостаточности митрального клапана.

При отклонении пищевода по малому радиусу, т.е. меньше 7 см, можно думать о митральном стенозе, когда отмечается систолическая перегрузка левого предсердия.

2-я косая позиция или левая передне-косая характеризуется следующими признаками:

51

а) пациент устанавливается левым боком к экрану так, чтобы передняя стенка грудной клетки с плоскостью экрана составляла угол 45 - 60°; б) тень позвоночника накладывается на левый купол диафрагмы (он ниже правого и на его фоне

определяется просветление, соответствующее газовому пузырю желудка, который располагается кзади); в) тень позвоночника проекционно располагается справа на рентгенограмме;

г) тень сердца имеет округлую форму.

В этой позиции можно определить размеры правых и левых отделов сердца, т.к. в этой позиции межжелудочковая и межпредсердная перегородка располагаются перпендикулярно плоскости экрана (рис.4). Поэтому по переднему контуру сердца можно выделить две дуги – дугу правого предсердия, занимающего верхнюю 1/3 и дугу правого желудочка, занимающего нижние 2/3 переднего контура сердца. То же самое можно сказать и о заднем контуре сердца, где верхняя 1/3 принадлежит левому предсердию, а нижние 2/3 – левому желудочку. В этой позиции определяют величину левого желудочка и изучают все отделы грудной аорты. Если тень левого желудочка заходит за тень позвоночника более чем на 1,5 см – левый желудочек увеличен.

Рис.4 Рентгенография грудной клетки в 2-ой косой позиции и схема к ней (Большая медицинская энциклопедия):

Позвоночник (1), ретрокардиальное пространство (2), восходящий отдел аорты (3), дуга аорты (4), нисходящий отдел аорты(5), левое предсердие (6), левый желудочек (7), правый желудочек (8), легочная артерия (9), правое предсердие (10).

В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет косо расположенного овала, примыкающего к диафрагме и грудине(рис.5). Ее передний контур составляет вверху – восходящая частьаорты;внизу–правыйжелудочек.Заднийконтуробразованвверхулевымпредсердием,внизу левым желудочком.

52

Рис.5 Рентгенография грудной клетки в 2-ой косой позиции и схема к ней:

Позвоночник (1), ретростернальное пространство (2), правый желудочек (3), легочный конус (4), легочный ствол(5), левое предсердие (6), левый желудочек(7), правое предсердие (8). восходящий отдел аорты (9) дуга аорты(10), нисходящий отдел аорты (11).

Особенности сердечной тени в детском возрасте:

Прямая проекция.

Положение сердца новорожденных приближается к срединному. Величина сердца относительно большая, чем у взрослых. Конфигурация тени округлая, несколько приплюснутая, т.к. вертикальныйразмерменьше(3,1см)горизонтального(4см).Верхнийотделсрединнойтениможет быть широким, деформированным, что обусловлено тенью увеличенной вилочковой железы.

Краеобразующими по правому контуру сердечной тени являются верхняя полая вена и правое предсердие, в образовании левого контура принимают участие аорта, правый и левый желудочки. Со второго полугодия жизни начинает увеличиваться вертикальный размер грудной клетки, опускаются купола диафрагмы, сердце делает некоторый поворот вокруг вертикальной оси, приобретает косое положение и в образовании верхушки сердца все меньшее участие принимает правый желудочек. Со второго года жизни на левом на левом контуре может дифференцироваться дуга легочной артерии. К 5 – 6 годам рентгенологическое изображение сердца по форме соответствует сердцу взрослого.

Разнообразные вариации формы сердца в патологических условиях могут быть сгруппированы следующим образом: митральная, аортальная, трапециевидная или треугольная.

Для митральной конфигурации сердца характерно:

1.талия сердца исчезает;

2.2-аяи3-ядугилевогоконтураудлиняются,больше,чемобычновыступаютвлевоелегочное поле;

3.правый сердечно-сосудистые угол располагается выше в результате выхождения на правый контур левого предсердия или его смещения увеличенным правым желудочком(рис.6)

Такой картиной отображаются митральные пороки, некоторые врожденные пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (открытый аортальный проток, дефекты перегородок сердца), и так называемое легочное сердце как следствие легочной гипертензии при диффузных хронических заболеваниях легких.

Однако следует помнить, что форма сердца, близкая к митральной, может встречаться и в норме у молодых людей («юношеское сердце»).

53

Рис.6. Митральная конфигурация сердца

Признаки аортальной конфигурации:

1.Талия резко выражена

2.Между первой и четвертыми дугами левого контура возникает глубокое западение контура

3.Правый сердечно-сосудистый угол смещается книзу, что обусловлено расширением восходящей аорты

4.Удлинены и более выпуклые дуги, соответствующие аорте и левому желудочку(рис.7) Подобный вид сердечно-сосудистой тени характерен для аортальных пороков сердца, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, гипертонической болезни, атеросклеротическому атеросклерозу.

Рис. 7. Аортальная конфигурация сердца

Диффузное поражение сердечно мышцы и скопление жидкости в перикарде вызывают общее и сравнительно равномерное увеличение тени сердца. При этом теряетсяразделение егоочертаний на отдельные дуги. Подобная форма сердца называется

Трапециевидной или треугольной(рис.8)

Она наблюдается при диффузных поражениях миокарда (дистрофия, миокардит, кардиомиопатия) и при наличии выпота в перикарде (эксудативный перикардит).

54

Рис. 8. Трапециевидная конфигурация сердца

Следует помнить, что отсутствие патологических признаков на рентгенограмме еще не говорит об истинном отсутствии патологии. Многие заболевания, особенно не сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами в малом круге, данным методом диагностированы или исключены быть не могут(табл1).

Таблица - 1. Форма сердца и болезни

Всякие изменения со стороны крупных сосудов, перегородок между камерами и самих клапанов приводят к нарушениям гемодинамики внутри сердца, в малом и большом круге кровообращения. Каждый порок сердца вызывает нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения в виде венозного застоя, артериальной гипертензии и гиперволемии(рис.9). Венозный застой и артериальная гипертензия, как правило, сопутствуют приобретенным порокам, а гиперволемия – врожденным.

Венозный застой появляется в тех случаях, когда возникает препятствие оттоку крови из легких в левое предсердие в связи с повышением в нем давления. Рентгенологическая картина венозного застоя складывается из следующих элементов:

а) расширения сосудистых элементов (вен) в верхних отделах легких; б) избыточного легочного рисунка, прослеживается до периферии легочных полей. Прозрачность легочных полей снижена.

в) наличия отека в междолевых щелях в виде линий Керли;

55

г) накопления жидкости в плевральной полости, междолевых щелях. легочный рисунок избыточен, й, нечеток.

д) корни расширены, бесструктурны.

Повышенное давление в левом предсердии бывает при митральном стенозе, когда резко повышается давление в системе посткапиллярных легочных вен, а это приводит к рефлекторному спазму прекапиллярных артериол и повышению давления в системе легочной артерии. Таким образом, при митральном стенозе наблюдаются как венозный застой, так и артериальная легочная гипертензия.

Для артериального типа застоя в легких характерно:

а) ветви легочной артерии в прикорневых и средних отделах легочных полей расширены и как бы «обрублены», в наружной трети легочный рисунок резко обеднен, легочные поля прозрачны.

б) корни структурны, но расширены вследствие увеличения диаметра легочных артерий. При недостаточности митрального клапана давление в левом предсердии гораздо меньше за счет компенсаторного расширения этой камеры сердца и достаточного опорожнения в систоле предсердий. Поэтому венозный застой выражен, как правило, незначительно, а артериальной гипертензии практически не бывает.

Гиперволемия при врожденных пороках связана с увеличением объема крови, протекающей в малый круг кровообращения при наличии перегородочных дефектов при незаращении Баталлова протока и других сбросов крови слева направо. При гиперволемии происходят следующие патологические изменения в рентгенологической картине:

а) легочный рисунок представлен расширенными сосудистыми тенями от центральных отделов до периферии легочных полей.

б) корни расширены, контуры сосудов четкие.

в) в прикорневых отделах интенсивные очаговоподобные тени расширенных сосудов, расположенных перпендикулярно плоскости снимка.

Чаще всего в рентгенологической практике можно встретиться со следующей картиной застоя в легких:

1.Понижение прозрачности легочных полей.

2.Избыточность легочного рисунка.

3.Расширение корней легких.

4.Наличие мелко- и крупноочаговых теней.

5.Скопление транссудата в плевральных полостях и щелях.

Понижение прозрачности легочных полей и избыточность легочного рисунка обусловлены увеличением плотности тканей легкого вследствие переполнения сосудов кровью, а интерстициальной ткани – тканевой жидкостью.

Расширение и уплотнение корней легких объясняется расширением сосудистых стволов – главных компонентов теней корней. Лимфатические сосуды переполнены тканевой жидкостью, увеличиваются лимфоузлы вследствие отека.

Мелкоочаговые тени в легких могут быть следствием миграции эритроцитов из капилляров в интерстициальные пространства. При распаде эритроцитов гемоглобин превращается в пигмент гемосидерин – белковый комплекс гидроокиси железа. Гемосидерин откладывается в интерстициальной ткани, клетках бронхов, сосудов. В дальнейшем вокруг скоплений гемосидерина вследствие тканевых реакций соединительная ткань уплотняется и подвергается обызвествлению. Рентгеновскаякартина гемосидероза представляетсяввиде густой мелкоочаговой диссеминации на фоне усиленного легочного рисунка.

Скопление транссудата в плевральных полостях и междолевых щелях возникают в результате нарушений координаций экссудативной и резорбтивной функций плевры вследствие ослабления сердечной деятельности.

Длительный застой в легких может вызвать развитие пневмосклероза, эмфиземы легких, гемосидероза, образование в плевральных полостях плевральных сращений. Легочный рисунок становится тяжистым, тени сосудов могут быть суженными, четкими, распространяющихся до реберных краев легочных полей. Размеры легочных полей увеличены, прозрачность повышена. Купола диафрагмы деформированы, синусы «запаяны».

56

А Б Рис.9. Рентгенологическая картина при артериальной легочной гипертензии(А) и венозном отеке легких(Б)

Возрастные особенности. Сердце здорового ребёнка в рентгеновском изображении.

У новорожденного сердце:

•Расположено горизонтально, вследствие высокого расположения купола диафрагмы;

•Расположено симметрично, ( у взрослого - 1/3 справа и 2/3 слева);

•Величина сердца относительно большая по сравнению с поперечником грудной

клетки;

•Конфигурация сердца – округлая, поперечник сердечной тени больше, чем её длинник.

•Границы сердца. После рождения левая граница выходит за левую среднеключичную линию. К 6 мес она располагается 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии . Правая граница со временем располагается по правой парастернальной линии. Верхняя граница опускается вниз до 2-го ребра кгоду.

•У новорожденных на рентгенограмме сердце образует справа две, слева три дуги

(аорта, легочная артерия, левыйжелудочек).

•Талия сердце выражена из-за западения дуги левого предсердия и увеличения дуги левого желудочка.

•Сосудистый пучок - иногда справа видна тень верхней полой вены. Сосудистая тень часто прикрыта тенью увеличенной вилочковой железы

3.Ультразвуковое исследование сердца(УЗИ)

В настоящее время данная методика является одним из основных инструментов лучевой диагностики заболеваний сердца и сосудов. УЗИ сердца позволяет достоверно оценивать и морфологическое, и функциональное состояние всех кардиальных структур, их анатомические особенности, сократительную способность миокарда, состояние центральной гемодинамики. Данная методика позволяет оценивать также состояние грудной аорты. В клинической практике используются различные режимы ультразвукового метода:

1.Серошкальная эхокардиогарфия:

Одномерная эхокардиогарфия (М-режим, от англ. М-motion, движение)

Двухмерная эхокардиогарфия (B-режим, от англ. B – brightness, яркость)

2.Допплер-эхокардиогарфия:

Постоянно-волновое допплеровское исследование

Импульсное допплеровское исследование

Цветное допплеровское(ЦДК) исследование является автоматизированным вариантом импульсного допплеровского исследования

Тканевая допплерография отражает движение тканей или структур, скорость или частотный сдвиг у которых намного ниже, чем скорость кровотока.

57

Для получения наибольшего объема информации необходимо проведение комплексного УЗИ, т.е. использование в каждом случае различных видов эхокардиографии. Так выделяют дуплексное исследование – сочетание двухмерной эхокардиографии(В-режима) с одномерным допплером или цветовым допплеровским исследованием. Триплекс – сочетание трех способов в одном исследовании. Одним из современных методов исследования является использование эхоконтрастных средств при УЗИ.

Стандартная трансторакальная ЭхоКГ выполняется с использованием различных доступов на передней поверхности грудной клетки.

Парастернальный доступ – область III-V межреберья слева от грудины. Верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка. Субкостальный доступ – область над мечевидным отростком. Супрастернальный доступ – югулярная ямка.

Правый парастернальный доступ – датчик располагается по правому краю грудины во II-IV межреберье. Направление датчика на левое плечо.

Для исследования в двухмерном режиме и при допплерографии чаще используют левый парастернальный и апикальный доступы. Исследование в М-режиме также проводят из левого парастернального доступа. Получение изображений проводят по продольной и поперечной оси сердца из указанных позиций ультразвуковым датчиком с частотой 2,5 – 3,5 МГц у взрослых и частотой 5 МГц у детей.

Базовой методикой является В – режим. Такое ультразвуковое исследование, проводимое из различных доступов в различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображение всех анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) с возможностью их всесторонней оценки (размеры камер, толщина и характер движения стенок, кинетика створок клапанов, измерение ударного объема,фракции выброса и сердечного выброса) (рис.10). Возможно также выявление внутрисердечных образований и патологии перикарда. Двухмерное изображение используют в качестве ориентира при исследовании в М-режиме, а также при допплерографии при установке контрольного объема.

А Б

Рис.10.ИзображениесердцавВ-режиме.А–апикальныйдоступ.Б–парастернальныйдоступ:

Ао – аорта, АК – артериальный клапан, ЛП – левое предсердие, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка, ЛЖ – левый желудочек, МЖП – межжелудочковая перегородка, ПЖ – правый желудочек.

Одномерная эхокардиография (М – режим) имеет вид группы кривых, каждая из которых соответствует определённой структуре сердца: стенка желудочка и предсердия, межпредсердной и межжелудочковой перегородке, клапанам, перикарду и т.д. Амплитуда кривой на эхокардиограмме указывает на размах систолических движений регистрируемой анатомической структуры. Параллельно с визуализацией пульсаторных движений стенок сердца компьютер рассчитывает требуемые параметры кровотока(рис.11).

58

Рис. 11. Изображение митрального клапана в М-режиме (правая часть изображения) (источник www.medison.ru)

Режим допплеровского исследования предназначены для исследования потоков крови в полостях сердца с определением их характера, направления и скорости. По спектрографическим параметрам скоростей кровотока можно рассчитать такие показатели центральной гемодинамики, как ударный объем, сердечный индекс, градиенты давления. При этом в режиме постоянно – волнового допплеровского исследования происходит постоянная передача и прием ультразвукового сигнала. За счет этого возможна регистрация высоких скоростей без ограничения в виде эффекта искажения сигнала. Применяется при определении выраженности стенозов клапанных отверстий, оценке степени недостаточности клапанов, количественной оценке давления в легочной артерии(рис.12).

Рис.12. Общая визуализация постоянно-волнового допплера (Continuous Wave Doppler или CW). Применяется для количественной оценки кровотока в сосудах c высокоскоростными потоками (источник www.medison.ru).

59

Импульсное допплеровское исследование передает ультразвуковые импульсы серийно. При этом новый импульс посылается после получения отраженного сигнала. Данная методика необходима при оценке диастолической функции левого желудочка, вычисление ударного объема и сердечного выброса, оценке площади отверстия стенозированного аортального клапана(рис.13).

Рис.13. Импульсно-волновой допплерография (Pulsed Wave или PW). Применяется в эхографии для количественной оценки кровотока в сосудах. На временной развертке по вертикали отображается скорость потока в исследуемойточке. Потоки, которые двигаются к датчику отображаются выше базовой линии, обратный кровоток (от датчика) – ниже (источник www.medison.ru).

Изображение, полученное при ЦДК, представляет собой двухмерную ЭХО-КГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потоками крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их направления. Оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как физиологических, так и патологических потоков крови(рис.14)

Рис.14.Ультразвуковоеисследованиесердца врежиме цветовогодопплеровского картирования

(источник www.medison.ru)

Тканевая допплерография - более объективный метод количсетвенной оценки региональной и глобальной систолической и диастолической функции желудочков. С помощью данного метода можно опредлить множество параметров желудочковой функции, включая скорость движения тканей, сдвиг при ускорении и скорость деформации(рис.15).

60