4 курс / Лучевая диагностика / Osnovy_luchevoy_diagnostiki_dlya_stomatologicheskogo_fakulteta

Остеохондрома – хрящевая опухоль, в которой развиваются остеоидная ткань и костные структуры. Если превалирует не костная, а остеоидная ткань, опухоль называют остеоидхондромой.

Рентгенологическая (слева) и МР(справа) картины остеохондромы https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/bone-tumor-differential-diagnosis-and-systematic-approach

Гемангиома – доброкачественная опухоль кости сосудистого происхождения. Чаще всего локализуется в позвонках (одном или нескольких) и реже–в плоских и длинных трубчатых костях скелета. Опухоль возникает вследствие врожденного порока развития сосудов и в большинстве случаев протекает бессимптомно.

При рентгенологическом исследовании в теле пораженного позвонка определяются косо и вертикально направленные массивные трабекулы на фоне повышенной его прозрачности. Со временем позвонок теряет прочность, что приводит к возникновению компрессионного перелома. Межпозвоночные диски при этом зачастую не страдают.

МР-картина гемангиомы тела Th8. Режим Т2 в корональной и сагитальной проекции

Рентгенологическая картина при злокачественных опухолях кости существенно отличается от рентгенологической картины при доброкачественных новообразованиях. Ведущим ее признаком является деструкция кости. Интенсивно растущая опухоль вызывает появление в кости дефекта, который имеет чаще всего неправильную форму и неровные контуры. Кортикальный слой кости прерван, отмечается бурная реакция надкостницы либо в виде появления периостального "козырька", либо в виде игольчатого периостита. Последний представляет собой "спикулы" или иглы, радиарно отходящие от поверхности кости в толщу опухоли. Это результат костеобразующей

31

деятельности остеобластов, расположенных вокруг кровеносных сосудов надкостницы, оттесняемой опухолью от кости.

Остеогенная саркома — наиболее типичная злокачественная опухоль кости. Встречается чаще других злокачественных новообразований и развивается из элементов, участвующих в костеобразовании. Существуют склеротическая (остеобластическая) и остеолитическая (остеокластическая) и смешанная формы остеогенной саркомы.

Саркома Юинга – злокачественная опухоль неостеогенного происхождения неясной этиологии, чаще всего возникающаяу детей и подростков. Опухоль преимущественно локализуется в длинных трубчатых костях, а именно, в верхней трети диафиза бедренной или большеберцовой костей. Плечевая кость и кости предплечья поражаются в основном в средней трети. Заболеванию нередко предшествует травма, после которой появляется усиливающаяся боль и деформация, увеличение в размере пораженной конечности.

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы бедренной кости(красная стрелка) и саркомы Юинга (синяя стрелка) https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/bone-tumor-differential- diagnosis-and-systematic-approach

32

Рентгенологическая картина остеогенной саркомы правой большеберцовой кости(https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/bone-tumor-differential-diagnosis-and-systematic- approach)

Дегенеративные заболевания относятся к числу наиболее часто встречающихся поражений периферических суставов. Общепринятым термином для обозначения, данного патологического состояния является "остеоартроз", который представляет собой невоспалительную, локализованную дегенерацию гиалинового хряща. В противоположность ему "остеоартрит" – это поражение синовиальнойоболочки(тоестьсиновиит)свторичнымразрушениемсуставногохряща. У детей остеоартроз может наблюдаться как исход воспалительных процессов в суставах, остеохондропатии, врожденного вывиха бедра.

Остеохондроз – дистрофическое поражение межпозвоночных дисков, сопровождающееся вертеброгенным болевым синдромом.

Рахит – заболевание, в основе которого лежит дефицит витамина Д, поражаются дети до 2 лет. Отмечается остеопороз костей, расширение и уплощение метафизов. В тяжелых случаях характерная деформация черепа и грудной клетки.

33

Тема 2.2. Лучевая анатомия и семиотика заболеваний органов грудной полости.

Лучевое исследование является значимой составной частью комплексного обследования больных с патологией органов грудной клетки. Получаемые в результате данные в большинстве случаев оказываются решающими в установлении характера патологического процесса, а также в оценке его динамики и результатов лечения.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методики. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография.

Рентгенография органов грудной клетки независимо от предполагаемой патологии выполняется сначала в виде обзорных снимков в прямой и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стандартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении пациента, влатеропозиции, на выдохе. Длядетализации интересующих участков можно произвести прицельные снимки.

Флюорография ОГК применяется главным образом для массовых проверочных («профилактических») исследований с целью раннего выявления различных патологических процессов, прежде всего туберкулеза и рака легких. Главное достоинство этой методики состоит в экономичности и высокой пропускной способности, достигающей 150 человек в час. В настоящее время флюорографию благодаря возможности получения крупнокадрового изображения стали применять и в качестве диагностической методики.

Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограничивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием документальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюорограмм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипроекционные исследования для всестороннего изучения тех или иных патологических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвижность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сердца и аорты, смещаемость средостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глотании, кашле).

Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозможности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еще используется в клинической практике. Основные показания к томографии легких и средостения:

обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфильтратах;

выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородных тел, рубцовых стенозов);

определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов;

уточнение структуры корня легкого при его расширении.

Томографическое исследование показано также тогда, когда патологический процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные.

ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ

При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флюорография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой проекции складвюается из двух светлви полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ними срединной тени. Снизу грудная полоств отделена от полости живота диафрагмой. Снаружи по бокам видна тень грудной стенки.

34

Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены горизонтально, выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширинуибольшуюинтенсивностьтени.Передниеотделыреберидутотгруднойстенкикососверху вниз, выпуклостью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Их концы, образованные хрящевой тканью, которая не поглощает рентгеновские лучи, как бы обрываются примерно на уровне срединноключичной линии.

В нижней части обоих легочных полей у женщин определяются тени молочных желез, у мужчин - тени грудных мышц. В их центре часто видны более плотные тени сосков. В верхних частях боковых стенок грудной клетки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами.

Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аорта и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее рукоятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при хорошем качестве снимка отчетливо определяются тени только нескольких (2-3 х) верхних грудных позвонков.

Впарамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II-IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формировании принимают участие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка.

Внорме изображению корней легких свойственна структурность.

На всем остальном протяжении легочных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатомическим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношениюк ходурентгеновских лучей. Впродольномсечении сосуды имеют вид линейных теней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1-1,5 см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображения и не участвуют в формировании легочного рисунка.

В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки наслаиваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части сверху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просветы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки.

35

1- второе ребро

2- четвертое ребро

3- промежуточный бронх

4- промежуточная артерия

5- Верхнедолевая артерия

6- Наружный контур корня

7- Корень левого легкого

Доли легких между собой разделены междолевыми щелями, которые на рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся различимыми при инфильтрации легочной ткани в пограничных с плеврой участках или при утолщении самой междолевой плевры. В прямой проекции доли легких в значительной мере наслаиваются друг на друга. Границы долей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные междолевые щели идут от III грудного позвонка до точки между средней и передней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины.

36

Рентгенограммы груди в прямой и боковых (правой и левой) проекциях с обозначением междолевых щелей

Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме неразличимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой и боковой

37

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ

Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно большой объем информации о состояниилегкихисредостения,нодляопределенияхарактераидеталейпатологическихпроцессов дополнительно используют специальные рентгеноконтрастные методики исследования:

бронхографию,

ангиопульмонографию,

пневмомедиастинографию,

плеврографию,

фистулографию.

Бронхография позволяет получить изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС. Для этих целей обычно используют либо масляные, либо водорастворимые йодсодержащие препараты. Показаниями для бронхографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, внутренние бронхиальные свищи. Несмотря на высокую информативность, использование данной методики в настоящее время резко ограничено вследствие ее инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат.Насерийно выполняемыхснимкахпоследовательноотображаютсяобефазы кровотока: артериальная и венозная. Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нарушений развития, тромбоэмболии, а также в целях уточнения степени поражения ствола и главных ветвей легочной артерии при центральном раке легкого и злокачественных опухолях средостения.

38

Ангиопулъмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно детализировать расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне.

Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердечной» тени влево): б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы)

Плеврография - искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно пли через дренажную трубку водорастворимого или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, когда надо установить точную локализацию, размеры и форму полости, а также возможных при этом бронхоплевральных свищей.

Плеврограмма в левой боковой проекции. Осумкованная эмпиема плевры.

Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.

Несмотря на высокую информативность, использование специальных методик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной стороны и больших диагностических возможностей КТ - с другой.

39

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весвма разнообразивр но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких.

Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссеминация. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

Синдромобширногозатенениялегочногополя.Патологический процесс,отображающийсяэтим синдромом,определяютпоположениюсредостенияихарактерузатенения.Положениесредостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в таблице «Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях».

40