4 курс / Лучевая диагностика / Osnovy_luchevoy_diagnostiki_dlya_stomatologicheskogo_fakulteta

Раздел №2 «Лучевая диагностика заболеваний внутренних органов»

Тема 2.1. Лучевая анатомия и семиотика заболеваний костей и суставов.

Основным и первичным методом исследования опорно-двигательной системы в большинстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографии для исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагностике повреждений головы (черепа), позвоночника, таза, а так же УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании сосудов, мышц, сухожилий, связок.

Рентгенологический метод

При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгенографию. Основные требования к рентгенографии:

выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях;

отображениенаснимке двухилихотябыодногосустава,ближайшегокисследуемойобласти;

использование дополнительных укладок при исследовании сложных анатомических структур.

Рентгеноскопия (рентгенотелевизионное просвечивание) применяется для изучения кинематики суставов, выполнения функциональных проб, получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляции при проведении хирургических вмешательств.

Линейная томография используется для более детальной оценки изменений костной структуры, в том числе деструкции и новообразований костей, формирования костной мозоли при переломах и др.

Методики рентгенологического исследования с контрастированием (ангиография, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, тенография) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий.

Рентгеновская компьютерная томография

КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диапазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение органов опоры и движения.

Впроцессе КТ можно применять методики с контрастированием.

КТ-артрографию используют для выявления внутрисуставных повреждений.

КТ-фистулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков.

КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ангиография) выполняется при

обследовании пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспалительными заболеваниями опорно-двигательной системы.

При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом выбора при неотложном лучевом исследовании.

Ультразвуковой метод

Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорнодвигательной системы. Исследование может быть проведено как в неотложном порядке для выявления патологических изменений сухожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий.

11

Магнитно-резонансная томография

МРТ является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ.

При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна. МРТ является также эффективным методом диагностики многих заболеваний и повреждений костей. В силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, губчатого и коркового вещества кости, надкостницы, суставного хряща.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Радионуклидную визуализацию скелета выполняют путем внутривенного введения остеотропных РФП.

Методиками радионуклидного метода является:

планарная сцинтиграфия;

ОФЭКТ (позволяет получать изображения в различных плоскостях);

ПЭТ с использованием РФП на основе короткоживущих радионуклидов. У здорового человекаРФПсравнительноравномерноисимметричнонакапливаетсявскелете.Егоконцентрация несколько выше в зонах роста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение накопления РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно выявлять аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалительные и опухолевые заболевания.

Основными показаниями к рентгенографии в травматологии и ортопедии являются:

Оценка состояния костей и суставов любой части тела.

Диагностика травматических повреждений – переломов, вывихов, подвывихов, смещения отломков костей.

Выявление доброкачественных и злокачественных онкологических новообразований в костной ткани.

Диагностика неспецифических и специфических воспалительных заболеваний костей и суставов (остеомиелит, артрит).

Оценка выраженности дегенеративно-дистрофического процесса в суставах (артрозы, остеоартрозы).

Выявление патологий развития костной ткани и суставов (врожденные аномалии развития, дисплазии).

Оценка качества проведенного лечения.

Подготовка к оперативным вмешательствам, проверка правильности установки ортопедических конструкций.

НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, короткие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухоносные кости.

Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости складываются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна).

По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости. Каждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани, имеет свою систему кровоснабжения и иннервации. В длинных и коротких трубчатых костях различают диафиз, эпифизы и метафизы.

Апофизы - это самостоятельные анатомические образования, имеющие собственные центры окостенения. Сливаясь с основным массивом как трубчатых, так и плоских костей, они формируют рельеф кости.

Кости очень хорошо отображаются на рентгенограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плотные части кости: костные балки, трабекулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный

12

мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения.

Костные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, которые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки расположены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плотной ткани.

Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами определяет костную структуру.

Диафиз - это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий он неровный.

Эпифиз - суставной конец кости. У детей он отделен от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хряща. После синостозирования эпифиз отграничен остеосклеротической полоской. Участок между диафизом и эпифизом называется метафизом. Его граница с эпифизом определяется отчетливо, а границей с диафизом является зона, где теряется изображение костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка.

Снаружи кость покрыта надкостницей, тонкой фиброзной оболочкой, которая в нормальных условиях не видна на рентгенограммах. Видимой надкостница становится лишь при наличии в ней патологических изменений.

Прирентгенологическомисследованиимягкотканныеструктурынеопределяются(суставнойхрящ, связки, синовиальная капсула, мениски и др.). Поэтому между суставными поверхностями костей на рентгенограммах определяется светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью.

Рентгенограммы коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Норма

МРТ - метод выбора в лучевом исследовании суставов. При МРТ губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гиперинтенсивный сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластинка) - гипоинтенсивный сигнал; сухожилия, связки,суставной хрящ, мениски, мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности.

13

МР-томограммы коленного сустава во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях: 1 - суставная поверхность мыщелка бедренной кости: 2 - суставная поверхность большеберцовой кости: 3 - суставной хрящ: 4 - задний рог мениска: 5 - подколенная мышца

Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы). Они образуются в местах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых частей скелета, т. е. в тех местах, где возникает трение между мягкими тканями и костью. Сумки развиваются самостоятельно и не зависимо от полости сустава. Больше всего они распологаются в области плечевого, коленного и тазобедренного суставов. Некоторые сумки постоянные, другие возникают в ответ на функциональный запрос.

На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их лучевое исследование проводят при помощи МРТ или УЗИ. В норме в полости суставов и околосуставных сумок жидкость не определяется или визуализируется ее незначительное количество. При отсутствии жидкости в полости сумок и суставов их тонкие оболочки не получают отображения на эхограммах и МРтомограммах.

Особое место среди вспомогательных образований занимают постоянные сесамовидные кости (надколенник, гороховидная, сесамовидные пястные и плюсневые кости). Они находятся в толще сухожилия на уровне сустава. В полость сустава обращена лишь одна из поверхностей сесамовидной кости, которая покрыта суставным хрящом. По краям кость прочно сращена с капсулой сустава.

Нормальная УЗ-анатомия тазобедренного сустава

14

При УЗИ нормальные сухожилия и связки в продольном сечении имеют волокнистую структуру средней эхогенности. В поперечном сечении ультразвуковой срез волокон сухожилий и связок создает мелкоточечную структуру. Сухожилия и связки хорошо видны, когда они окружены гипоэхогенными мышцами, хуже - когда гиперэхогенным жиром. Визуализация сухожилий и связок, прилегающих к кости, затруднена При УЗИ невозможно детальное изучение внутрисуставных связок. Изгибы по ходу сухожилия и в местах их прикрепления к кости создают пониженную эхо-генность. Синовиальные влагалища и перитенон в норме визуализируются не всегда из-за их малой толщины.

В норме мышцы на эхограммах в продольной плоскости визуализируются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком. В поперечной плоскости мышцы имеют петлистую структуру. Хорошо определяются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкожная жировая клетчатка.

На МР-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания воды в норме дают пониженныйсигнал инаТ1-,и наТ2-ВИ,что создаетвыраженный контрастс прилегающимжиром. Мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые прослойки. Структура мышц определяется неотчетливо.

ОБЩАЯЛУЧЕВАЯСЕМИОТИКАПАТОЛОГИЧЕСКИХИЗМЕНЕНИЙОРГАНОВ ОПОРЫИ ДВИЖЕНИЯ

Общая рентгеносемиотика

Выделяют следующие рентгенологические признаки изменений при любых патологических процессах костей и суставов.

Кости

1.Изменения формы и величины костей:

уменьшение кости (гипоплазия и атрофия);

увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз);

искривления и другие деформации.

а) рентгенограмма тазобедренных суставов: гипоплазия правой бедренной кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава: б) рентгенограмма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости: в) рентгенограмма голени: врожденное искривление большеберцовой кости

2.Изменение числа костей:

отсутствие кости или ее части (врожденные, посттравматические, послеоперационные);

сверхкомплектные кости.

3.Количественные изменения костной структуры:

разрежение костной структуры (остеопороз);

уплотнение кости (остеосклероз, вколоченный перелом);

нарушение целости кости (перелом, фрагментация);

15

рассасывание костной ткани (остеолиз).

4.Качественные изменения костной структуры:

разрушение костных трабекул с уплотнением костного вещества;

деструкция кости (воспаление, опухоль);

внутрикостная полость (киста, абсцесс, каверна);

остеонекроз и секвестрация.

5.Изменения поверхности (коркового вещества) кости:

эрозии;

дефекты.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ:

Остеопороз – это разрежение костной ткани в связи с уменьшением количества костных балочек на единицу площади пораженного участка кости без изменения объема самой кости. Рентгенологические признаки остеопороза характеризуются уменьшением интенсивности тени (количество костных балочек уменьшается, расстояние между ними увеличивается и структура костной ткани становится крупнопетлистой), истончением кортикального слоя и расширением костно-мозгового канала, если кость трубчатая.

Вид костной ткани при остеопорозе и в норме

Рентгенограмма костей голеностопного сустава при остеопорозе и в норме

В зависимости от протяженности различают местный, регионарный, распространенный и системный остеопороз. По своей структуре остеопороз можетбыть пятнистымна ранней стадии его развития и диффузным в более позднем периоде. Развитие остеопороза чаще всего связывают с нейротрофическими расстройствами, возникающими при травматических повреждениях костей, воспалительных процессах, сопровождающихся болевым синдромом.

Атрофия характеризуется уменьшением костного вещества, но с одновременным уменьшением кости в объеме. Классическим примером атрофии может быть уменьшение объема культи кости после ампутации конечности.

16

Атрофия пястной кости 1 пальца правой руки после ампутации 1 пальца

Деструкция – участок разрушения костной ткани, замещенный патологической тканью (гноем, грануляциями, соединительной тканью). На рентгенограмме определяется участок просветления с нечеткими и неровными контурами. Костные балочки и кортикальный слой отсутствуют. По этиологическому принципу различают воспалительные, опухолевые, дистрофические, остеонекротические деструкции и происходящие от давления из вне.

Деструкция наружного мыщелка бедренной кости

Полость с секвестром в средней трети плечевой кости

17

Полость – отсутствие костной ткани различной протяженности с четкими и ровными контурами и с ободком остеосклероза вокруг. На рентгенограмме в этом месте определяется просветление с четкими и ровными контурами и уплотненными краями.

Дефект – ограниченное отсутствие участка кости, возникшее вследствие внешнего воздействия (травмы и оперативного вмешательства). На рентгенограмме определяется просветление, окруженное нормальной костной тканью с ровными и неровными, но четкими контурами.

Трепанационный дефект костей свода черепа

Остеолиз – полное и бесследное, обычно асептическое исчезновение всех костных элементов и носит неврогенный характер. Рассасывание кости происходит без замещения какой-либо патологической тканью. Характерной особенностью остеолиза является поражение периферических отделов скелета, т.е ногтевых фаланг кистей и стоп, пяточных бугров.

Остеолиз фаланг кисти

К процессам, проявляющимся увеличением костного вещества, относится остеосклероз. Остеосклероз – это уплотнение костного вещества за счет увеличения количества костных балочек на единицу площади пораженного участка кости без изменения объема самой кости. На рентгенограмме отмечается усиление интенсивности тени, утолщение кортикального слоя и сужение костномозгового канала. При остеосклерозе количество костных балочек увеличивается, расстояние между ними уменьшается и структура кости становится мелкопетлистой.

18

Остеосклеротические изменения костей таза вторичного генеза

Если эти признаки сопровождаются увеличением кости в объеме, то в этом случае говорят о гиперостозе. При более резко выраженном остеосклерозе, когда кость становится однородной,

гомогенной, развивается слоновость или эбурнеация.

Может происходить локальное разрастание нормальной костной ткани кнаружи от кортикального слоя – это экзостоз, если кнутри – эностоз. По структуре экзостозы бывают компактными, губчатыми, смешанными и хрящевыми.

19

Патологические процессы в костях могут сопровождаться изменениями надкостницы в виде обызвествления – это периостит. Острый воспалительный процесс сопровождается линейным периоститом. Хронический воспалительный процесс может сопровождаться бахромчатым или слоистым периоститом. Злокачественные опухоли вызывают игольчатый периостит и периостальный козырек на границе здоровой надкостницы с опухолью.

20