4 курс / Лучевая диагностика / Osnovy_luchevoy_diagnostiki_dlya_stomatologicheskogo_fakulteta

Синдром обширного затемнения (субтотального справа, слева преимущественно периферические отделы) без признаков смещения средостенья - 2-х сторонняя (субтотальная справа) вирусная

(Covid-19) пневмония

Синдром обширного затемнения (тотального слева) - ателектаз левого легкого

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического исследования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

41

Синдром отграниченного участка затемнения на уровне верхней/средней доли правого легкого, правосторонняя пневмония в стадии разрешения

Синдром отграниченного участка затемнения в верхней доли правого легкого – рак Панкоста

О внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателектазы, локальные пневмосклерозы.

Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей.

Синдром округлой тени в области верхней доли левого легкого с неровным, четким контуром – периферический рак легкого

Иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени:

одиночное образование иувеличение лимфатических узловкорня легкого-периферический рак;

множественные образования - метастазы;

одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома;

образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма.

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии.

43

Ограниченные очагидиссеминации вобластиверхнейдолиправоголегкогоснечеткими,неровными контурами, размерами до 12 мм – туберкулез легких

Ограниченные, множественные очаговые затемнения по всем легочным полям справа и преимущественно внижнем отделе слева снечеткими, неровными контурами, размерами до 12 мм

– метастатическое поражение

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пневмокониозы, альвеолярный отек легких.

44

Синдром обширной очаговой диссеминации - туберкулез

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс. При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальное двусторонне просветление – эмфизема легких

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или

45

удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмальные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой. Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром отграниченного просветления на границе верхней/средней/нижней долей правого легкого

– пневмоторакс

Синдром отграниченного участка просветления в верхней доли правого легкого с наличием уровня жидкости - абсцесс

46

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Двусторонний альвеолярный отек легких (4-я стадия венозного застоя)

Обеднение легочного рисунка проявляетсяуменьшениемчислаи калибра егоэлементовнаединице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Обеднение легочного рисунка в следствии легочной гипертензии

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах.

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одно или двусторонними.

47

Синдром изменения левого корня легкого с наличием уменьшения объема левого легкого и высоком стоянии левого купола диафрагмы - центральный рак легкого

48

Тема 2.3. Лучевая анатомия и семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы

1. Классификация методов лучевого исследования сердца и сосудов

Сердце – это четырехкамерный мышечный орган, выполняющий функцию насоса, который присасываетвенозную инагнетаетартериальную кровь вовсе органы исистемы организма.Правые две камеры (предсердие и желудочек) получили название венозные. Левые две - артериальные. В правое предсердие по верхней и нижней полым венам венозная кровь поступает из верхней и нижней половины туловища.Через трехстворчатый клапан из правого предсердия кровь изливается в правый желудочек, который по легочным артериям венозную кровь посылает в малый круг кровообращения для оксигенации. По 4-м легочным венам оксигенированная (артериальная) кровь поступает в левое предсердие, оттуда через двухстворчатый клапан в левый желудочек, затем через аорту – в большой круг кровообращения.

Лучевое исследование сердца и магистральных сосудов можно производить с использованием неинвазивной и инвазивной техники. Выделяют первичные и дополнительные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Кпервичным методам лучевого исследования сердца относят:

1.рентгеноскопия и рентгенография в стандартных проекциях;

2.УЗИ с допплеровским исследованием.

Кдополнительным методам лучевого исследования сердца относят:

А.Неинвазивные:

1.Компьютерная томография (КТ) (в том числе и с внутривенным контрастированием);

2.Сцинтиграфия миокарда, ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией) или ПЭТ (позитронная компьютерная томография;

3.Магнитно-резонансная томография (МРТ);

4.Радиокардиография

Б. инвазивные:

1.Вентрикулография (ангиокардиография);

2.Ангиография, включая коронарографию.

2.Рентгеноанатомия и рентгеносемиотика заболеваний сердца

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции сердце дает однородную интенсивную тень. Контуры ее выпуклые, складываются из образований, называемых сердечными и сосудистыми тенями(рис.1). В прямой передней проекции сердце и крупные сосуды занимают положение в средостении таким образом, что 2/3 сердечной тени находится слева, 1/3 – справа. Контуры сердца, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляете собой отображение выходящейнаконтурповерхноститогоилииногоотделасердца.Вдольправогоконтурасердечнососудистой тени образуются две дуги. Верхняя дуга образована восходящей аортой (в некоторых случаях верхней полой веной). Нижняя – правым предсердием. Соотношений высот сосудистого и сердечного сегментов составляет 1:1. Место схождения этих дуг называется правым атриовазальным углом. Правый контур сердца отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см По левому контуру тени сердца идут сверху вниз четыре дуги: аорта (1-я дуга), ствол легочной

артерии (2–я дуга), ушколевогопредсердия (3-я дуга),левыйжелудочек (4-я дуга). Втораяи третья дуги формируют «талию» сердца. Точка их пересечения называется левым атриовазальным углом. Левый контур сердца не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5 - 2 см.

49

Рис.1. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции и схема к ней (И.П. Королюк, Л.Д. Линдбратен, 2017).

Дуги сердца: А – аорта, ЛА – легочная артерия (легочный ствол), ЛП – ушко левого предсердия, ЛЖ – левый желудочек, ВА – восходящая часть аорты. ПП – правое предсердие. 1 – правое предсердие, 2 – правый желудочек. 3 – легочный ствол. 4 – левое предсердие. 5 – левый желудочек. 6 – восходящая часть аорты. 7 – дуга аорты, 8 – нисходящая часть аорты

При рассмотрении изображения сердца следует иметь «объемное видение» трехмерной структуры сердца на двухмерной рентгенограмме. При этом в прямой проекции правые камеры сердца (правое предсердие и правый желудочек) располагаются спереди, а левые камеры (левое предсердие и левый желудочек) – сзади. Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длинником сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердечной тени. У нормостеников сердце располагается косо, у гиперстеников более горизонтально, а у астеников вертикально(рис.2).

Рис. 2. Схема положения сердца в грудной клетке (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский)

Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца пациента с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положении пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает вертикальное положение. В горизонтальном положении и на выдохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение.

Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгенограмме в прямой проекции по кардиоторакальному коэффициенту - отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки. В норме у взрослых он колеблется в пределах от 0,4 до 0,5 (у гиперстеников больше, у астеников меньше). Однако следует отметить, для того, чтобы определить истинные размеры и положение камер сердца, надо было бы поставить больного за экран и медленно поворачивать

50