Глава XIII

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ НА ПОЧВЕ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА

Деформации, развивающиеся в суставах при инфек-

ционном их поражении, носят выраженный характер. Осо-

бенно значительны изменения в суставах при неспецифи-

ческих инфекционных артритах: инфектартрите, наблю-

дающемся у детей (болезнь Стплла), и инфекционном

артрите у взрослых (разновидностью которого является бо-

лезнь Бехтерева). Заболевание неспецифическим инфек-

ционным полиартритом носит общий характер - отмеча-

ются изменения в почках, миокарде, печени. Со стороны

опорно-двигательного аппарата вначале отмечается атро-

фия мышц и остеопороз. В дальнейшем изменения в су-

ставах сводятся к расслаиванию хряща, узурации сустав-

ных поверхностей с возможностью их анкилозирования,

появляются также изменения в периартикулярных тканях.

При болезни Бехтерева в результате постепенного обызве-

ствления связочного аппарата развивается неподвижность

позвоночника и крупных суставов проксимальных отделов

конечностей.

Большого внимания и длительной восстановительной

терапии требуют изменения в суставах деструктивно-про-

лиферативного характера (деформирующие артрозы), раз-

вивающиеся при неблагоприятных соотношениях сустав-

ных поверхностей, нарушающих условия статики, возни-

кающих в ре'зультате повторной травматизации,

перегрузки, а также у лиц пожилого возраста. Для данной

группы заболеваний характерны хронически протекающие

дистрофические дегенеративные процессы, сопровождаю-

щиеся разрушением суставного хряща в сочетании со

сложными реактивными репарационными процессами

гиперпластического типа, сопровождающимися костными

разрастаниями. В результате данного процесса развивают-

ся изменения деформирующего характера, ведущие к раз-

личным двигательным расстройствам, нередко сопровож-

дающимся болевым синдромом. Ортопедическим лечением

пользуются больные с последствиями заболеваний суста-

вов и позвоночника в виде контрактур, анкилозов в пороч-

ном положении и стойких ограничений движения.

Восстановительное лечение с широким использовани-

ем лечебной физкультуры применяется в подобных случа-

ях как самостоятельное средство (например, при началь-

ной степени деформирующего артроза и деформирующего

спондилоза) и в сочетании с хурургическим лечением.

В настоящем разделе руководства приводится методи-

ка восстановительного лечения больных с наиболее' тяже-

лыми и более часто встречающимися последствиями забо-

левания суставов и позвоночника. К таким заболеваниям

относится инфекционный неспецифический полиартрит

(у. детей и взрослых), деформирующий артроз, межпоз-

вонковый остеохондроз и деформирующий спондилоз.

1. Применение физических упражнений

ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОЛИАРТРИТАХ

а) Клинические особенности

инфекционного неспецифического полиартрита

В основе этиологии и патогенеза инфекционного неспе-

цифического полиартрита (ревматоидного артрита, по

Е. М. Тарееву) лежит инфекция и изменение реактивности

организма в результате его сенсибилизации. Заболевание

наблюдается у взрослых и у детей чаще дошкольного воз-

раста (3-6 лет) и сопровождается изменениями в опорно-

двигательном аппарате, снижающими общую работоспо-

собность организма. Возникающие изменения при отсут-

ствии лечения могут сохраниться, фиксироваться и привес-

ти больного к инвалидности. Заболевание начинается

обычно остро, с повышения температуры тела и припух-

лости сустава. Повторное повышение температуры сопро-

вождается вовлечением в процесс новых суставов. Для

инфекционного полиартрита характерно множественное

поражение суставов. Изменения в суставах в большинство

случаев носят стойкий характер - суставы принимают

веретенообразную или шаровидную форму, увеличиваются

в объеме. Отмечается выпот в полости сустава и воспали-

тельный отек периартикулярных тканей, резкая болезнен-

ность и ограничение движений. В дальнейшем воспали-

тельные явления стихают, частично восстанавливается

функция сустава. Вместе с тем происходит фиброзное

утолщение и последующее сморщивание капсулы, разру-

шается суставной хрящ. Укорочение сухожилий в зоне

развития воспалительного процесса и рефлекторная про-

тивоболевая реакция напряжения мышц ведут к раз-

витию мышечных контрактур. Деформированные суставы

особенно рельефно, выступают на фоне общей атрофии

мышц.

В ходе дальнейшего развития процесса появляются из-

менения в хрящевой ткани - происходит рассасывание

хряща. Развиваются дегенеративные изменения костно-сус-

тавных поверхностей, краевые узуры суставных поверхно-

стей, лишенных хряща.

На заключительном этапе болезни могут возникнуть

деструктивные изменения суставных отделов костей, су-

жение суставной щели и в результате прорастания кост-

ных трабекул анкилозирование суставов (чаще в порочном

положении).

Атрофия мышц имеет генерализованный характер, но

вместе с тем наблюдается преимущественное поражение

разгибателей и мелких мышц кисти (М. Г. Астапенко,

1966), четырехглавых и ягодичных мышц. По мнению

большинства авторов, атрофия мышц носит рефлекторный,

нервнотрофический характер. При данном заболевании в

связи с рецидивирующими приступами болей в суставах и

ограничением движений резко снижаются общие физиче-

ские возможности больных.

330

б) Методика применения физических упражнений

при консервативном лечении инфекционного

неспецифического полиартрита

В остром периоде болезни и в периоде обострений ре-

комендуется полный покой. При улучшении общего состоя-

ния (снижение температуры, уменьшение припухлости су-

ставов и боли) необходимо активизировать больного, так

как длительная неподвижность в суставах может повести

к стойкому ограничению движений в них, контрактурам,

анкилозированию. Для предупреждения развития дефор-

маций и порочных установок в суставах (сгибания в тазо-

бедренных, коленных суставах, подошвенного сгибания

стоп) нижним конечностям должно быть придано по воз-

можности правильное (разогнутое) положение. Для удер-

жания конечностей в подобном положении могут быть ис-

пользованы мешки с песком, шины (проволочные, пласт-

массовые) , поддерживающие стопы в правильном

положении.

Для предупреждения отрицательного влияния давле-

ния одеяла на стопы над ними должна быть помеще-

на деревянная или металлическая рамка. Для предупреж-

дения развития сгибательных контрактур в лучезапястных

суставах и суставах пальцев больному может быть нало-

жена на ночь пластмассовая или гипсовая шина, обеспе-

чивающая пальцам и кисти более правильное (функцио-

нальное) положение. Следует практиковать также смену

положения в суставах нижних и верхних конечностей на

протяжении дня.

В подострой фазе болезни должна быть применена

лечебная гимнастика (УегЬае^пе, ЬеЬепгге, 1963) с целью

легкой мобилизации суставов, физические упражнения

вначале носят пассивный характер - производятся осто-

рожные покачивания в пораженных суставах небольшой

амплитуды (в пределах безболезненного выполнения дви-

жений).

В дальнейшем, с уменьшением воспалительных явле-

ний и боли, амплитуда производимых движений увеличи-

вается. Постепенно включаются активные упражнения,

производимые в условиях облегчения (разгрузки конеч-

ности) - с опорой нижней конечности на поверхность

постели, при поддержке конечности методистом.

Более раннее начало активных упражнений нецелесо-

образно в связи с тем, что мышечные напряжения, сопро-

вождающие д-вижения в суставах, ведут к сближению

суставных поверхностей и усилению болевой реакции.

Активные упражнения могут использоваться в форме эле-

ментарных трудовых заданий, представляющих для ребен-

ка и взрослого больший интерес, чем обычные физические

упражнения. К числу подобных трудовых процессов, осу-

ществляемых в условиях постельного режима, можно

отнести лепку, простейшие картонажные работы, изготов-

ление игрушек. Сборка и разборка игрушек и деталей

различной формы способствуют воостановлснию функции

захватывания пальцами.

Для снижения болезненности при выполнении физиче-

ских упражнений на ранних этапах заболевания может;

быть использован массаж. Наиболее показаны приемы по-

глаживания и растирания, оказывающие преимуществен-

но болеутоляющее действие. Массажу подвергаются мы-

шечные группы, функциональная способность которых

особенно снижена.

Вместе с дифференцированно подобранными специаль-

ными упражнениями должны использоваться общеукреп-

ляющие упражнения для непораженных отделов опорно-

двигательного аппарата при строгой дозировке нагрузки

на сердечно-сосудистую систему. Последняя группа упраж-

нений улучшает обмен веществ, функциональное состоя-

ние нервной системы больного. Гимнастика проводится в

положении лежа, в медленном темпе. Большое внимание

обращают на дыхательные упражнения.

Таким образом, используя в соответствии с фазой бо-

лезни различные виды физических упражнений (специ-

альные: пассивные и активные и общеукрепляющие

упражнения), трудовые процессы, а также массаж и лече-

ние положением, можно в определенных пределах добить-

ся сохранения подвижности в суставах и предотвратить

развитие тяжелых, нередко необратимых деформаций

(А. Ф. Вербов, 1928).

Функциональное лечение носит комплексный характер

и сочетается с терапией антибиотиками, с витаминотерапи-

ей, применением гормональных препаратов (кортизон,

аденокортикотропный гормон), физиотерапией. Отдель-

ными авторами (Н. И. Королева, Т. Н. Евтушенко, 1958)

успешно использованы для устранения контрактур комп-

рессы из лидазы в сочетании с лечебной гимнастикой и

гипсовыми лонгетами, способствующими коррекции поло-

жения в суставе.

в) Методика применения физических упражнений

при хирургическом лечении последствий

инфекционного неспецифического полиартрита

При последствиях инфекционных неспецифических по-

лиартритов, выражающихся в наличии у больных пороч-

ного положения и других изменений в суставах, предпри-

нимаются различные' оперативные вмешательства, направ-

ленные на восстановление у больных статических,

локомоторных функций, двигательной функции верхних

конечностей. К подобным операциям относятся синовэкто-

мия, капсулэктомия, различные виды остеотомий, реже ат-

ропластика.

Операции с и н овэктоми и и к а п с у лэкт о-

м и и предпринимаются с целью устранить контрактуру в.

суставе, увеличить размах движений, оказать на организм

больного десенсибилизирующее действие (М. И. Панова,

Ф. Г. Бухтоярова, 1966; В. П. Павлов, 1966).

Последнее связано с тем, что состояние аллергии орга-

низма 'поддерживается первичным воспалительным очагом,

локализующимся в синовиальной оболочке.

Перед операцией синовэктомии применение общеукреп-

ляющей гимнастики (производимой в условиях палаты)

поднимает общий тонус больного, повышает сопротивляе-

мость, оказывает закаливающее влияние. После операции

обычно проводится иммобилизация оперированной конеч-

ности с помощью глубокой гипсовой лонгеты в течение

5-6 дней. После этого срока гипсовую повязку заменяют

съемной; ее накладывают в основном на ночь, 'а днем боль-

ной лежит на постели со щитом, создающим условия по-

коя для оперированной конечности. Первые дни меняют

положение в оперированном суставе (угол сгибания) с по-

мощью специальной (описанной нами ранее) функцио-

нальной шины. В этом периоде, кроме того, назначают

пассивные движения небольшой амплитуды, позволяющие

постепенно увеличить размах движений в суставе.

Синовэктомия чаще производится на коленном суставе

и поэтому пассивные движения, производимые инструкто-

ром, можно дополнить упражнениями, выполняемыми

больным с самопомощью при поддержке голени гамаком,

соединенным со шнуром, перекинутым через блок.

С уменьшением реактивных изменений в суставе (через

2-2 '/2 недели после операции) приступают к активным

облегченным движениям: по полированной панели и с по-

мощью роликовой тележки. К концу месяца комплекс до--

полняют физическими упражнениями в воде, маховыми!

движениями в оперированном суставе в положении стоя'

на здоровой ноге, а также активными упражнениями в по-

ложении лежа на спине, на животе, па боку, выполняемы-

ми с помощью здоровой ноги. Специальные упражнения:

тесно сочетаются с упражнениями общеукрепляющего ха--

рактера. При удовлетворительном размахе движений в су-

ставе постепенно переходят к группе упражнений, направ-

ленных на укрепление мускулатуры. Преждевременное ис"

пользование упражнений, вызывающих интенсивное нап-

ряжение мышц, ведет к усилению рефлекторной реакции

сустава и мешает восстановлению движений. Физические

упражнения с нагрузкой на оперированную конечность до-

пускаются в более поздние сроки (не ранее середины и да-

же конца второго месяца после операции). В отдельных слу-

чаях, при стойком ограничении движений в суставе

(имевшемся и до операции), на заключительном этапе

лечения применяют упражнения преимущественно на ма-

ятниковых аппаратах механотерапии.

При наличии сгибательно-приводящей контрактуры

или анкилоза под углом в тазобедренном суставе произво-

дится подвертельная остеотомия бедренной

кости. Целью остеотомии является восстановление пра-

вильного направления оси конечности. В результате опе-

рации, хотя создавшиеся анатомические взаимоотношения

в тазобедренном и коленном суставах не меняются, вырав-

нивается общая форма конечности, продольная ось конеч-

ности принимает более правильное направление, что поло-

жительно сказывается на условиях статической нагрузки

и ходьбе (В. П. Лукин, 1967).

Перед операцией лечебная гимнастика носит общеукреп-

ляющий характер и направлена на поддержание обще-

го тонуса мускулатуры, улучшение функции внутренних

органов. В связи с деформациями в суставах нижних ко-

нечностей и нарушением локомоторных функций упражне-

ния лечебной гимнастики на данном этапе лечения должны

проводиться преимущественно в положении лежа. При

выраженных деформациях и минимальном объеме движе-

ний в суставах укрепление мышц достигается путем их

изометрического напряжения и упражнений с противодей-

ствием. Кроме того, физические упражнения, выполняе-

мые в дооперационном периоде, способствуют выработке

координации, необходимой больному после операции. Пос-

1-ц

ле остеотомии бедра обычно накладывается кокситная гип-

совая повязка, захватывающая таз и всю оперированную

нижнюю конечность. В течение ближайших недель после

операции проводится общеукрепляющая гимнастика для

непораженных отделов опорно-двигательного аппарата,

свободных от иммобилизации, используются дыхательные

упражнения.

Применяются также физические упражнения в изомет-

рическом напряжении мышц бедра без движений в суста-

вах нижней конечности. Для объективного контроля (пу-

тем пальпации) интенсивности напряжения мышц боль-

ным в гипсовой повязке соответственно локализации уп-

ражняемой мышечной группы специальной фрезой проре-

зают окно. Особенно необходим контроль напряжения

четырехглавой мышцы, функция которой в результате без-

деятельности быстро снижается. В среднем через месяц

после операции гипсовую повязку над коленным суставом

обрезают с целью освобождения сустава для движений.

Начиная с этого момента больной приступает к выполне-

нию движений в коленном суставе, облегчаемых поддерж-

кой голени методистом или самим больным. При выполне-

нии упражнений с самопомощью больной поддерживает

голень больной ноги здоровой ногой или руками с помо-

щью шнура. Исходными положениями служат положение

лежа на животе, лежа на спине со свешенной за край

постели голенью, стоя на здоровой ноге. Для уменьшения

болезненности проводят массаж коленного сустава. После

процедуры лечебной гимнастики больной укладывается на

живот, под голень помещают складную функциональную

шину ЦИТО. Нижнюю конечность полностью освобожда-

ют от гипсовой повязки через 272-3 месяца. Для подго-

товки к вставанию используются в условиях облегчения

движений поддержкой и помощью упражнения, укрепля-

ющие мышцы спины, тазового пояса, бедра, голени. Мас-

саж распространяется на всю нижнюю конечность; особен-

но тщательно массируют ягодичные мышцы, четырехгла-

вую мышцу бедра и трехглавую мышцу голени, функция

которых играет особенно большую роль при ходьбе. При

благоприятных данных рентгенографии больного поднима-

ют с помощью костылей на ноги и приступают к обучению

ходьбе без нагрузки на больную ногу и с частичной опорой

на нее.

В положении стоя больной производит общеукрепляю-

вдие упражнения для мышц туловища, плечевого пояса,

^

верхних конечностей, способствующие выработке равнове-

сия и устойчивости.

При контрактурах в коленном суставе производится

надмыщелковая остеотомия бедра или метаплазия по Вре-

дену, при которой проксимальный отломок бедренной ко-

сти внедряется в ложе, образованное 'в дистальном эпиме-

тафизе бедра. Функция коленного сустава при этих опера-

циях резко ограничивается в связи с близостью операции

к суставу и длительной иммобилизации конечности. В свя-

зи с этим в последнее время после остеотомии накладыва-

ется компрессионный аппарат Гудушаури для более проч-

ной фиксации отломков посредством компрессионного

остеосинтеза (М. И. Панова, В. П. Лукин, 1967), что дает

возможность раньше начать движения в коленном суставе.

В остальном методика восстановления движений при дан-

ной локализации остеотомии подобна описанной выше.