338
ред, а аутем поворота туловища, таза, маха рук и т. Д.
Целесообразны также (особенно в ранней стадии болезни)
занятия в теплой воде.
"в) Методика применения физических упражнений
при оперативном лечении больных
С целью улучшения статики больных с анкилозом в
тазобедренных суставах и создания условий для передви-
жения предпринимаются два основных оперативных вме-
шательства: артропластика и замещение тазобедренного
сустава металлическим (эндопротезирование).
Целью артропла с тик и является восстановление
подвижности в тазобедренных суставах, создание условий
для сидения и ходьбы. Для предотвращения сращения
суставных поверхностей используется различный интерпо-
нирующий материал (фасция, металл, амниотические тка-
ни и др.).
До операции с целью улучшения общего состояния
больного и деятельности внутренних органов целесообраз-
но использовать общеукрепляющую гимнастику. Комплекс
должен состоять из упражнений, оказывающих распро-
страненное действие на различные мышечные группы.
В связи с отсутствием движений в суставе могут быть
использованы упражнения, приводящие к напряжению
мышц через попытку выполнить движение. Вместе с тем
опыт показывает, что не следует добиваться чрезмерного
повышения тонуса мышц в области анкилозированного су-
става, так как это может затруднить дальнейшее восста-
новление движений в нем после операции.
В период иммобилизации гипсовой повязкой, обычно на
протяжении 14-18 дней после операции, больной продол-
жает пользоваться гимнастикой общего характера. Нера-
ционально и на данном этапе лечения требовать от боль-
ного интенсивного напряжения мышц бедра, так как это
ведет к сближению суставных поверхностей и усилению
болевой реакции. Основное значение имеет обучение боль-
ного расслаблению мышц (с использованием для этого:
симметричной нижней конечности) и улучшение его об-
щего состояния. В период иммобилизации с помощью)
гипсовой повязки следует оснастить постель больного при-
способлениями, необходимыми для восстановления движе-
ний в суставах оперированной конечности, а именно: уста-
новкой Брауна с блоками и гамаками, лямкой для облег-
Ченйя поднимания корпуса или трапецией, подвешеннои
на специальном кронштейне.
Наиболее ответственным этапом лечения является
период после удаления гипсовой повязки (А. Г. Ханякина^
1955). Первые движения после снятия гипсовой повязки
целесообразно производить, создав путем вытяжения из-
вестный диастаз между головкой и суставной впадиной.
Рис. 95. Пассивные движения в коленном и тазобедренном су-
ставах в условиях функциональной шины.
Благодаря этому снижается болезненность и связанное с
ней напряжение мышц, движения выполняются свобод-
нее. Возможность производить движения в суставе при од-
новременном вытяжении обеспечивают специальные функ-
циональные шины - шина ЦИТО, позволяющая произво-
дить движения в двух плоскостях, и шина Богданова.
Физические упражнения в условиях функциональной ши-
ны вначале носят пассивный характер - выполняются с
помощью методиста или рук больного (рис. 95). При ис-
пользовании установки Брауна голень и бедро подвешива-
ются на гамаках, укрепленных на шнурах, перекидываю-
щихся через блоки. Тягой за рукоятку, к которой фиксиро-
ван шнур, больной осуществляет пассивную мобилизацию
тазобедренного сустава (рис. 96). При одностороннем ан-
килозе увеличение подвижности в тазобедренном суставе
без активного напряжения окружающих его мышц может
быть достигнуто посредством многократного перехода боль-
ного в положение полусидя (при этом больной опирается
на руки или перебирает руками ступеньки веревочной ле-
стнички, укрепленной в ножном конце кровати). На
данном этапе лечения следует избегать активных движе-
Рис. 96. Пассивные движения с поддержкой ноги гамаками.
ний в связи с нежелательностью сближения суставных по-
верхностей. Для больного вырабатывается определенный
двигательный режим - индивидуальная программа, в со-
ответствии с которой специальные упражнения повторя-
ются многократно на протяжении дня (через каждые
2 часа по 5-8-10 минут). Упражнения производятся в
медленном темпе, в максимально возможном объеме. Па-
раллельно с приведенной группой специальных упражне-
ний больные выполняют активные движения в голеностоп-
ном суставе больной ноги, в суставах симметричной ниж-
ней конечности, а также общеукрепляющие упражнения.
Результат, достигнутый лечебной гимнастикой, закрепля-
ется лечением положением - оперированную конечность
фиксируют на непродолжительное время после каждого
сеанса движений в положении максимального сгибания
или разгибания. На протяжении второго месяца (через
5-6 недель после операции) комплекс упражнений допол-
няют активными облегченными движениями в тазобедрен-
ном суставе, которые производятся в условиях расслабле-
ния мышц. Наиболее показанными физическими упражне-
ниями являются маховые движения оперированной ко-
нечностью в положении стоя на здоровой ноге (при этом
под здоровую ногу подкладывают подставку высотой 5-
7 см) и с опорой больной ноги на полированную панель.
При маховых движениях хорошо расслабляются мышцы,
создается диастаз между суставными поверхностями, об-
легчается нагрузка на мышцы в связи с укорочением плеча
костного рычага, при посредстве которого осуществляется
движение в данном суставе, и инерцией, возникающей при
движении. Хорошие условия для облегчения движений и
расслабления мышц создаются при опоре ноги на полиро-
ванную пластмассовую панель. Снижению трения помо-
гает использование роликовой тележки (см. приложение),
помещаемой под стопу. Дальнейшему увеличению разма-
ха движений в суставе помогают упражнения с помощью
блоковой установки, укрепленной на постели больного и на
специальном <функциональном столе> (рис. 97), благодаря
возможности уравновесить вес конечности правильно по-
добранным грузом (в среднем 2-4 кг). Маховые движения
больной ногой в положении стоя на здоровой могут быть
усилены за счет манжеты с грузом, укрепленной в нижней
трети голени. Для выключения покачиваний таза, компен-
сирующих недостаточный объем движений в тазобедрен-
ном суставе, может быть использован при положении
больного лежа пояс, фиксирующий таз, а при положении
стоя - <фиксатор таза> (аппарат, предложенный методи-
стом Е. А. Ягудиной).
Большую роль на данном этапе лечения играют физи-
ческие упражнения в условиях водной среды - ванны,
бассейна. Выполнение маховых движений в воде может
сочетаться с легким вытяжением нижней конечности с по-
мощью груза (1-2 кг) в виде манжеты (см. приложе-
ние) , укрепленной в нижней трети голени.
При наличии у больного удовлетворительного размаха
движений в суставе (через 2-2^2 месяца после операции)
приступают к укреплению мышц нижних конечностей,
что является вместе с тем подготовкой к ходьбе. С этой
целью упражнения совершаются выпрямленной ногой
(вначале с помощью методиста) и должны сопровождаться
попыткой больного удержать ее на весу. Для укрепления
различных мышечных групп тазового пояса и бедра подоб-
ные физические упражнения производятся из различных
исходных положений - лежа на спине, на животе, на боку,
стоя на здоровой ноге с противодействием и отягощением
Рис. 97. Разгибание в тазобедренном суставе, облегчаемое тягой
груза.
грузом. В этом периоде показан также массаж мышц спи-
ны, бедра, ягодичных мышц с использованием приемов,
повышающих сократительную способность и тонус мышц
(разминание, поколачивание).
Обучение больного ходьбе, вначале с частичной нагруз-
'кой на оперированную ногу, производится в поздние сроки
(через 4-6 месяцев после операции). Преждевременная
ранняя нагрузка на ноги может повести к травматизации
сустава и стойким болям, затрудняющим дальнейшее вос-
становление опорной функции. Снижение нагрузки на
нижние конечности при ходьбе может быть достигнуто с
помощью специального приспособления для .обучения
ходьбе-двойных поручней с возможностью поддержки
больного с помощью лямочного подвесного устройства
конструкции ЦИТО,
Для закрепления и улучшения функционального ре
зультата больной должен длительное время (не менее го-
да) пользоваться лечебной гимнастикой (общеукрепляю-
щие и специальные упражнения) и массажем. Учитывая
особенно большое значение> активных облегченных упраж-
нений для восстановления движений в тазобедренном су-
ставе, приводим группу специальных упражнений, приме-^
няемых на протяжении второго месяца после операци" *
(рис. 98, а-е).
Специальные упражнения облегченного характера
применяемые после аргропластики тазобедренного сус
1-е упражнение. И. п. - лежа на спине. Активное от-
ведение и приведение бедра по плоскости из пластмассы
(рис. 98, а).
2-е упражнение. И. п. - лежа на спине. Сгибание и раз-
гибание в тазобедренном суставе с самопомощью (исполь-
зуется подставка под стопу со шнурами) (рис. 98, б).
3-е упражнение. И. п. - лежа на спине, стопа опирает-
ся на роликовую тележку. Свободные движения ногой во
фронтальной и (при возможности сгибания ноги в колен-
ном суставе) в сагиттальной плоскости (рис. 98, в).
4-е упражнение. И. п. - стоя с подставкой под здоро-
вую ногу. Маховые движения оперированной ногой (рис.
98, г).
5-е упражнение. И. п. - стоя, слегка опираясь стопой
больной ноги на полированную поверхность из пластмас-
сы. Круговые движения ногой внутрь и наружу (рис.
98, Д).
6-е упражнение. И. п. - стоя с подставкой под здоро-
вую ногу. Перекатывание легкого мяча (волейбольного)
вперед и назад носком больной ноги (рис. 98, е).
При болезни Бехтерева, кроме артропластики, предпри-
нимается также другое оперативное вмешательство - э н-
допрот ези р ование-аллопластическая за-
мена головки бедра или всех элементов
сустава металлическим протезом (конструк-
ция Сиваша). Общие принципы восстайовительного лече-
ния при этой операции такие же, как при артропластике
тазобедренного сустава. Особенностью процесса восстанов-
ления функции сустава является меньшее число болевых
импульсов в связи с сужением рефлексогенной зоны, зави-
сящим от отсутствия капсулы сустава и суставных поверх-
344
Рис. 98. Группа специальных упражнений облегченного характера,
применяемых после артропластпкп тазобедренного сустава.
а - отведение ноги по пластмассовой панели; б - сгибание ноги с само-
помощью; в - отведение и приведение ноги с помощью роликовой тележ-
ки; г - маховые движения ногой; д - круговое движение ногой со сколь-
жением по листу винипласта; е - перекатывание мяча оперированной
ногой,
йостей. При эндойротезйровании рефлекторное найряЖё-
ние мышц, которое возникает в ответ на болевые ощуще-
ния, менее выражено. Это позволяет осуществить более
быстрый переход от одного этапа восстановительного лече-
ния к другому, меньшее значение приобретает вытяжение,
имеется возможность более раннего использования актив-
ных упражнений (С. Н. Маркин, 1963). Вместе с тем не-
обходимо тщательно дозировать нагрузку на мышечную
систему, постепенно увеличивая ее (учитывая значитель-
ное снижение функциональной способности мускулатуры,
связанное с длительным отсутствием движений в суставе).
Несоответствие величины функциональной нагрузки при
выполнении упражнений функциональным возможностям
мускулатуры нередко приводит к возникновению у боль-
ного мышечных болей, затрудняющих процесс дальнейше-
го восстановления движений в суставах нижних конеч-
ностей.
При эндопротезировании увеличение размаха движе-
ний в новообразованном металлическом суставе и укреп-
ление мышц оперированной нижней конечности могут
быть по времени сближены. Тем не менее, так же как при
артропластике, первый (более короткий) этап восстанови-
тельного лечения (10-14 дней) сводится к выполнению
только пассивных движений при расслабленных мышцах,
затем пассивных упражнений в сочетании с активными
облегченными упражнениями и в заключительном периоде
функционального лечения (на 2-4-м месяце) - упражне-
ний с обычной и дополнительной нагрузкой. Статическая
нагрузка на оперированную конечность допускается так-
дель). Обычно после операции эндопротезирования удов-
летворительный размах пассивных движений налаживает-
ся в сравнительно короткие сроки, в то время как активные
движения в оперированном суставе восстанавливаются
значительно медленно. В связи с этим необходимо создать
наиболее благоприятные условия для тренировки ослаб-
ленных мышц. Показаны массаж мышц тазового пояса
(ягодичных), бедра, движения в теплой воде в сочетании
с подводным массажем, использование физических упраж-
нений, облегчаемых уравновешиванием конечности грузом,
и т. д. Наряду с этим целесообразно применение элек-
тростимуляции и медикаментозных средств, повыша-
ющих функциональные возможности мышц (витамины,
АТФ).
^ТШЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
^ЩТ РЕФОРМИРУЮЩИХ АРТРОЗАХ
" -)
' >1 . гонения физических упражнений
\ ^'.^ясервативном лечении
: . , '-./юлевания заключается в развитии деструк-
: '^-Чтивного процесса в хряще и кости, веду-
^
' ' .-киванию (деформации) сустава. Парад-
.^"^ожению хрящевого покрова сустава и
^ ^ости формируются костные разрастания. Забо-
ногда развивается шервично (чаще у лиц пожи-
- ..аста), иногда является следствием другого основ-
..-^це
сса (артрит, травма), изменившего статико-
. ^еские взаимоотношения между сочленяющимися
. гостями костей. В начале заболевания форма сус-
тавных поверхностей может не меняться. Наблюдается
незначительное ограничение движений в суставе в опреде-
ленном направлении (например, для деформирующего ар-
троза тазобедренного сустава характерно вначале ограни-
чение внутренней ротации и отведения бедра). Отмечают-
ся различной интенсивности болевые ощущения, чаще
утром. После выполнения движений болезненность снижа-
ется, объем движений увеличивается. В дальнейшем огра-
ничение подвижности нарастает, отмечаются боли в суста-
ве в момент нагрузки, давления на сустав. В силу утолще-
ния синовиальной оболочки, разволокнения хряща,
краевых костных разрастаний движения в суставе могут
полностью прекратиться из-за механических препятствий.
Особенно часто деформирующий процесс поражает тазо-
бедренные суставы - развивается клиническая картина
коксартроза.
Лечение начальных степеней болезни носит консерва-
тивный характер: применяются лечебная гимнастика
(ВошНе^, 1954; ВиЬо1в, 1964), массаж, физические упраж-
нения в воде, бальнеотерапия, разгрузка нижних конечно-
стей с помощью специальных аппаратов (РгапсШюп,