- •6 Месяцев после операции), необходимо увеличивать на-
- •4. Применение физических упражнений
- •Глава XII
- •1. Применение физических упражнений
- •1) Поражения мышц, поддерживающих позвоночник (на-
- •2) Улучшение общего физического развития и здоровья
- •5 Соответствии с характером двигательных нарушений,
- •1) Путем усиления функ-
- •V. Ф. Каптелиа
бедра и суставной впадиной. Через определенный срок
после операции (через 4 недели при вправлении бедра с
остеотомией и через 2 недели после обычного вправления)
в передней части гипсовой повязки (по методике Волкова)
вырезают створку, дающую возможность ребенку припод-
нять корпус. Это позволяет, не нарушая иммобилизации
оперированной конечности, сравнительно рано приступить
к восстановлению движений в тазобедренных суставах.
Упражнение выполняют, опираясь на руки или подтягива-
ясь на руках и придерживаясь за шнур с нанизанными
Рпс. 64. Покачивание корпусом с поддержкой пласт-
массовой спинкой на эластических тягах.
Рис. 63. Переход в положение сидя с помощью шнура с ша-
рами,
Методика восстановительного лечения, проводимого
после операции (Н. В. Головинская, 1962; В. А. Гагошид-
зе, 1966; А. Ф. Каптелин, 1951, 1967), неодинакова в раз-
личные периоды и направлена на разрешение различных
задач. В период иммобилизации гипсовой повязкой, имею-
щий различную длительность (3-6 недель), проводят
лечебную гимнастику, способствующую повышению обще-
го жизненного тонуса больного. Обычно применяемое при
гипсовой иммобилизации изометрическое (статическое)
напряжение мышц больному не показано, так как оно, по
имеющимся наблюдениям, нередко усиливает болевую
реакцию и приводит к рефлекторному перенапряжению
мышц вследствие уменьшения диастаза между головкой
шарами (рис. 63). Для поддержки корпуса ребенка в мо-
мент движения используют пластмассовую спинку, подве-
шенную на эластических тягах к ножному концу постели
(рис. 64). Упражнение повторяют 5-6 раз па протяжении
дня (по 6-10 движений). После снятия гипсовой повязки
проводят вытяжение легкими грузами за нижнюю часть
бедра для придания правильного положения оперирован-
ной нижней конечности с известной степенью отведения.
Использование пассивных движений наиболее адекватно
функциональному состоянию тазобедренного сустава и ок-
ружающей его мускулатуры. Очень существенно, чтобы
движения осуществлялись в тазобедренном суставе без
участия таза (так как из боязни болевых ощущений ребе-
нок нередко, напрягая мышцы, стремится выключить бед-
?7>
ро из движения). Расслаблению мышц способствует лег-
кая вибрация, сопровождающая пассивные движения. Пас-
сивные движения производятся в направлении сгибания,
отведения и внутренней ротации бедра. Шина с изменени-
ем угла наклона (рис. 65), помещаемая под бедро, дает
возможность дозированно менять положение в тазобедрен-
ления мышц. Для максимального снижения величины
мышечного напряжения и сохранения достаточной вели-
чины диастаза между головкой и суставной впадиной ис-
пользуется установка, состоящая из пластмассовой панели
и роликовой тележки. Больной сгибает, разгибает, отводит
и приводит бедро при опоре стопы на роликовую тележку,
Рис. 65. Изменение положения в тазобедренном суставе с по-
мощью специальной шины.
ном суставе многократно на протяжении дня. В ближай-
шие 2-3 дня после снятия гипсовой повязки с той же
целью может быть использован небольшой ватный валик.
В этом периоде весьма целесообразны мероприятия, на-
правленные на снижение болевой реакции и расслабле-
ние мышц. Форсированное увеличение размаха движений,
невзирая на болевые ощущения, нередко ведет к обратно-
му эффекту - ограничению подвижности вследствие реф-
лекторно наступающей ретракции мышц. Для увеличения
амплитуды движений в коленном суставе голень свеши-
вается за край постели и движения производятся при
поддержке нижней конечности методистом.
Перечисленные специальные упражнения производят-
ся каждые 2-3 часа. С приобретением больным возмож-
ности совершать движения достаточного объема и с умень-
шением болевой реакции постепенно пассивные движения
начинают дополняться активными упражнениями облег-
ченного типа, совершаемыми в условиях общего расслаб-
280
Рис. 66. Сгибание в тазобедренном суставе с использованием роли-
ковой тележки.
помогая себе при этом руками с помощью шнура
(рис. 66). Для выполнения упражнений больной в порядке
самостоятельного 'задания может использовать также
блоковую установку, укрепленную в головном конце по-
стели, позволяющую частично уравновесить вес ноги с
помощью груза (весом 1,5-2 кг) (рис. 67), и специальный
пояс, фиксирующий таз. Применение блоковой установки
особенно показано в тех случаях, когда имеется наклон-
ность к вальгусному искривлению в коленном суставе.
К периоду начала активных движений больной ребенок ле-
жит на спине и на животе (вначале при недостаточной силе
Мь)шц, отводящих бедро, поворот па йкивот проиаводится
при поддержке больной ноги в отведенном положении). Об-
легченным упражнением данного этана является также
маховое движение в тазобедренном суставе с опорой на здо-
ровую ногу (или на колено здоровой ноги на краю посте-
ли). Это же упражнение целесообразно производить (че-
Рис. 67. Разгибание ноги в тазобедренном суставе с использованием
блоковйй установки.
ягодичных мышц достигается путем отведения ноги из по-
ложения лежа на животе и на боку. Последнее упражне-
ние, чтобы предупредить приведения ноги, вначале лучше
выполнять с подушкой между ног (рис. 68).
Рис. 68. Отведение ноги в тазобедренном суставе из положения на
боку (групповая гимнастика).
рез 172-272 месяца после операции) в условиях бассейна.
Для увеличения инерции на нижней трети голени может
быть укреплена манжета с грузом весом 0,5 кг. В водо
производятся различные упражнения у бортика, выполня-
ются элементы плавания (работа ног), а на более позднем
этапе больного обучают ходьбе.
При наличии у больного удовлетворительного объема
движений в тазобедренном суставе дальнейшей задачей
лечения является укрепление ягодичной мускулатуры на
стороне вывиха и косых мышц живота на противополож-
ной стороне, что обеспечивает хорошую статику и локомо-
торные функции. По нашим наблюдениям, стремление
достичь укрепления мышц в более ранние сроки парал-
лельно развитию размаха движений тормозит увеличении
амплитуды движений. Увеличение силы средней и 'малой
Интенсивное напряжение мышц живота и спины, обес-
печивающих сохранение проекции тяжести тела в преде-
.лах площади опоры при стоянии на больной ноге, дости-
гается отягощением больной ноги в момент отведения ман-
жетой с песком и сопротивлением (противодействием
движению). На данном этапе рельефно выступает роль
общеукрепляющих упражнений, дающих возможность
лучше подготовить ребенка к следующему весьма ответ-
ственному периоду лечения - обучению ходьбе.
Лечебная гимнастика дополняется массажем ягодич-
ных мышц, мышц спины, живота, бедер. Учитывая
возможность развития деструктивно-дистрофических изме-
нений головки бедра (М. Н. Гончарова, 1950; 3. И. Шней-
деров, 1956; Н. А. Епгалычева, 1963, и др.), нужно избе-
гать преждевременной нагрузки на ноги (не ранее
6 Месяцев после операции), необходимо увеличивать на-
грузку постепенно и улучшать условия кровообращения в
мышцах ягодичной области и бедра. Подготовкой к ходьбе
в период постельного содержания больного являются мы-
шечные напряжения, усиливающие взаитиодавление голов-
Рис. 69. Обучение ходьбе с опорой на
поручни (по следам).
ки бедра и суставной впадины, и энергичный, укрепляю-
щий массаж. Величина давления головки на впадину регу-
лируется с началом ходьбы путем использования различ-
ных разгружающих приспособлений для обучения ходьбе
(поручни, сани, козелки, различные трости и т. д.). На-
правление давления определяется установкой ноги. В на-
чале курса обучения ходьбу лучше проводить при извест-
ной степени отведения и внутренней ротации нижней
конечности.
В процессе ходьбы устраняются нецелесообразные с
точки зрения новых анатомических условий компенсатор-
ные приспособления (например, раскачивание корпуса).
Ходьба с опорой руками на поручни (рис. 69) препятству-
ет раскачиванию корпуса. Ходьба боком помогает быстрее
укрепить среднюю и малую ягодичные мышцы. Обучение
ходьбе и тренировка в ходьбе вначале проводятся с учетом
частой наклонности к вальгусному положению голени -
при фиксированном коленном суставе (с помощью бинта
или наколенника). Частичную разгрузку оперированной
конечности целесообразно для предупреждения асептиче-
ского некроза головки бедренной кости проводить на про-
тяжении года.
4. Применение физических упражнений
ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
Одним из ведущих этиологических факторов в развитии
врожденной косолапости является запаздывание в разви-
тии группы малоберцовых 'мышц. Основными признаками
данной деформации является супинация пяточной кости,
аддукция переднего отдела стопы и подошвенное сгибание
в голеностопном суставе (едшпив). Вследствие супинации
пяточной кости нарушается правильное соотношение меж-
ду пяточной и надпяточной костью. С началом статической
нагрузки ребенка наблюдается нарастание всех признаков
болезни, развиваются вторичные изменения суставов и свя-
зочно-мышечного аппарата. Нагрузка на наружный край
стопы ведет к усилению супинации, развитию омозолело-
сти, а опора на опущенный передний отдел стопы способ-
ствует его приведению. Развивается выраженная общая
атрофия мышц голени вследствие нарушения функции
стопы.
Больной ребенок испытывает большие затруднения при
ходьбе в связи с порочным положением стоп. Лечение
врожденной косолапости зависит от возраста и степени
выраженности деформации. Наилучшие результаты дости-
гаются в грудном возрасте. При легкой степени косолапо-
сти используется комплексное лечение, включающее бин-
тование, лечебную гимнастику и массаж. При более выра-
женной степени косолапости производится осторожная,
постепенная редрессация преимущественно заднего отдела>
стопы, направленная на восстановление правильных ана-
томических взаимоотношений между пяточной и надпяточ-
ной костью (Н. М. Гуляева, 1953), с последующим нало-
жением этапных гипсовых повязок. При рецидивирующей
косолапости и грубых вторичных изменениях проводится
хирургическое лечение (на связочном аппарате и на ске-
лете стопы).
При лечении бинтованием начальных степеней косола-
пости у детей до года методика лечебной физкультуры
предусматривает две группы упражнений: 1) общеукрета-
ляющие и 2) специальные, направленные на коррекцию
положения стопы. Общеукрепляющая гимнастика прово-
дится в соответствии с возрастными особенностями ребен-
ка и включает пассивные движения в суставах верхних и
нижних конечностей и стимуляцию ребенка к выполнению
активных упражнений посредством зрительных, слуховых,
тактильных раздражений, используя яркие игрушки. Что-
бы вызвать напряжение мышц спины, нужно периодически
класть ребенка на живот.
Определенную положительную роль в улучшении об-
щего физического развития ребенка играет массаж мышц
спины и ягодичных мышц.
Специальные упражнения пассивного характера на-
правлены на устранение основных компонентов косолапо-
сти - приведения переднего отдела стопы, супинации и
подошвенного сгибания стопы. Для устранения приведения
переднего отдела врач (методист) одной рукой захватыва-
ет передний отдел, другой - пяточную кость таким обра-
зом, чтобы большие пальцы находились на середине на-
ружного края стопы; упираясь большими пальцами в
наружный край, производят осторожное расправление
внутреннего края стопы (рис. 70, а). Для устранения су-
пинации стопы большой палец одной руки помещают на
подошвенную поверхность стопы, другой рукой охватыва-
ют пятку. Производят осторожное вращательное движение
вдоль продольной оси стопы. Для устранения подошвен-
ного сгибания одной рукой фиксируют голень в области
лодыжек, другой захватывают стопу так, чтобы ладонная
поверхность кисти прилегала к подошвенной поверхности
стопы. Производят осторожное тыльное сгибание стопы с
наружный край (рис. 70, б). Движения делают медленно
в течение нескольких минут (до 5-7 минут), повторяют
И раза в день на протяжении нескольких месяцев. Физиче-
ские упражнения целесообразно сочетать с легким масса-
жем преимущественно наружной поверхности голени и
Рис. 70. Пассивная коррекция приведения переднего
отдела стопы (а); пассивная коррекция подошвенного
сгибания стопы (б).
стопы. Достигнутый результат закрепляется всякий раз
наложением мягкого бинта, который ведут через наруж-
ный край стопы изнутри кнаружи, стремясь удержать сто-
пу в положение пронации.
Лечение косолапости у детей старше 2 месяцев заклю-
чается в этапных щадящих моделированных редрессациях
с последующим наложением гипсовой повязки. Редресса-
ции проводят каждые 10 дней но методике Гуляевой
(1953) .которая заключается в <раскручивании> заднего
отдела стопы с последующим наложением гипсовой повяз-
ки в виде сапожка. После превращения через 2-3 месяца
гипсовой повязки в съемную и замены ее гипсовой лонге-
той назначают теплые ванны, массаж и лечебную гимна-
стику. Массажу подвергаются мышцы наружной и- перед-
ней поверхности голени и связочный аппарат стопы (в об-
ласти ее наружной поверхности). На голени используются
все приемы массажа, на стопе - приемы поглаживания и
растирания. Лечебная гимнастика (при удовлетворитель-
ном анатомическом результате) применяется в форме пас-
сивных и активных упражнений. Используются упражне-
ния, дифференцированно укрепляющие перонеальную
группу мышц. Обоснованием целесообразности применения
подобных упражнений служат физиологические исследова-
ния (Е. И. Глотова, 1955), указывающие на возможность
улучшения функционального состояния этой группы мышц
при врожденной косолапости. Активизации функции этой
мышечной группы помогает пассивная пронация - отве-
дение стопы с последующей стимуляцией ребенка к актив-
ному удержанию ее в корригированном положении, а так-
же движения рефлекторного характера в ответ на так-
тильные раздражения определенных поверхностей стопы.
Активное отведение стопы у детей более старшего возрас-
та может быть достигнуто с помощью игрушки (напри-
мер, ребенку дается задание откатить мяч наружной сто-
роной стопы). В период пользования ортопедической обу-
вью у ребенка постепенно воспитывается правильная,
эластичная походка с нагрузкой на всю подошвенную
поверхность стопы, с <перекатом> и достаточно широким
разведением передних отделов стоп.
После хирургического лечения больные также снабжа-
ются ортопедической обувью и пользуются лечебной гим-
настикой и массажем по вышеизложенной методике, воз-
можности которой расширяются в связи с более старшим
возрастом детей. Не следует забывать об общем физическом
воспитании этой группы детей, двигательные возможности
которых были на определенном этапе развития резко сни-
жены в связи с особенностями режима и лечебными меро-
приятиями.