А.Ф. КАПТЕЛИН
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ И ТРУДОТЕРАПИЯ)
ПРИ ТРАВМАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ИЗДАТЕЛЬСТВО <МЕДИЦИНА>
МОСКВА 1969
УДК 616.7-001 + 616.7-007.24]-085.825
В монографии А.Ф. Каптелина <Восстановительное лече-
ние (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при
травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата>
освещена методика комплексного применения физических
упражнений, массажа и трудотерапии с целью восстанов-
ления нарушенных функций у больных с различными
повреждениями и ортопедическими заболеваниями.
В общей части книги приводятся краткие сведения, касаю-
щиеся анатомо-биомеханических особенностей органов опо-
ры и движения и влияния на них физических упражнений
и массажа, излагаются принципы организации и методики
проведения восстановительного лечения, а также дается
описание используемых терапевтических средств.
Специальная часть содержит частную методику восстано-
вительного лечения при повреждениях верхних конечнос-
тей (переломы шейки и диафиза плечевой кости, костей
локтевого сустава, костей кисти и пальцев), нижних конеч-
ностей (переломы шейки и диафиза бедренной кости, пов-
реждения коленного сустава и костей голени), компресси-
онных переломах позвоночника и повреждениях костей
таза. Заключительная глава этого раздела посвящена вос-
становительному лечению после ампутации верхних и
нижних конечностей. Во втором разделе специальной части
изложено восстановительное лечение при деформациях
статического, врожденного, паралитического происхождения
и на почве хронических заболеваний суставов и позвоноч-
ника дегенеративного характера. В приложении дано опи-
сание специального оборудования, необходимого для физи-
ческих упражнений в воде, для обучения ходьбе, лечебной
гимнастики и механотерапии.
Руководство предназначается для врачей травматологов-
ортопедов, врачей и методистов по лечебной физической
культуре,
254-68
ПРЕДИСЛОВИЕ
Советская травматология и ортопедия за 50 лет суще-
ствования Советского государства достигла значительных
успехов. В настоящее время в нашей стране имеется
большая сеть учреждений для лечения детей и взрослых
с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного
аппарата. В ближайшем пятилетии предполагается строи-
тельство специальных восстановительных центров для
больных ортопедо-травматологического профиля. Вслед-
ствие тяжелых заболеваний и травм опорно-двигательно-
го аппарата возникает ряд стойких функциональных на-
рушений. Конечный исход лечения данной группы боль-
ных оценивается лишь достигнутыми функциональными
результатами. В предупреждении и устранении двига-
тельных нарушений - реабилитации больных с послед-
ствиями травм и ортопедических заболеваний -боль-
шую роль играет методически обоснованное использова-
ние средств восстановительного лечения.
Восстановительная терапия тесно связана со всем про-
цессом лечения больных с последствиями травм и раз-
личными деформациями и является частью его. Между
тем в руководствах по травматологии и ортопедии отво-
дится мало места для подробного освещения принципов
лечения, в основе которого лежит применение лечебной
физкультуры, массажа и трудотерапии - терапевтиче-
ских методов, оказывающих действие патогенетического
характера. Отсутствуют также руководства по лечебной
физкультуре, в которых освещались бы вопросы сочетан-
ного применения данных методов. Широкие круги орто-
педов-травматологов, педиатров, специалистов по лечеб-
ной физкультуре в своей повседневной работе остро
нуждаются в подобном руководстве. Оно будет особенно не-
обходимо работникам центров восстановления здоровья и
3
трудоспособности инвалидов с последствиями травм и де-
формациями двигательного аппарата, врачам курортов и
санаториев.
Автор данной монографии, обобщая многолетний опыт
работы Центрального института травматологии и ортопе-
дии в вопросах восстановительного лечения, основывается
как на достижениях отечественных исследователей
(А. Ф. Вербова, В. В. Гориневской, С. Г. Геллерштейна,
В. К. Добровольского, Е. Ф. Древинг, В. Н. Мошкова и
др.), так и на личной 25-летней практике работы в данной
области медицины.
В общей части книги освещаются принципы организа-
ции, методики проведения восстановительного лечения
при травмах и ортопедических заболеваниях, а также при-
водятся краткие сведения, касающиеся анатомо-биомеха-
нических особенностей опорно-двигательного аппарата.
Специальная часть содержит частную методику восстано-
вительного лечения при травмах и ортопедических забо-
леваниях. В приложении дано описание специального обо-
рудования для проведения комплексной восстановитель-
ной терапии, большая часть которого предложена и
внедрена в практику автором книги.
Библиографический указатель знакомит читателей с ос-
новными литературными источниками, которые могут
быть использованы для углубленного изучения вопросов,
затронутых в данной монографии. Монография явится
практическим руководством для большого числа специа-
листов, занимающихся вопросами восстановительного ле-
чения при травмах и деформациях опорно-двигательного
аппарата.
Член-корреспондент АМН СССР
проф. М. В. ВОЛКОВ
ВВЕДЕНИЕ
Травма и различные заболевания опорно-двигательно-
го аппарата нередко сопровождаются большими функцио-
нальными расстройствами, приводящими больного к ин-
валидности. По материалам Центрального института
экспертизы труда инвалидов, Центрального института трав-
матологии и ортопедии, Института охраны труда ВЦСПС,
50% тяжелой инвалидности наблюдается при травме опор-
но-двигательного аппарата. 9,3 % больных после поврежде-
ния кисти вынуждены переменить профессию, а 2,5% пол-
ностью теряют трудоспособность (Е. В. Усольцева, 1961).
После повреждений локтевого сустава у 20% больных со-
храняется стойкая контрактура в этом суставе (В. В. Го-
риневская, 1953). Инвалидность при переломах позвоноч-
ника достигает 20,9%, а при переломах шейки бедра -
37,8% (А. М. Дворкин, 1962). По данным С. Смбатяна
(1958), 7,9% спортсменов, перенесших различные травмы,
прекращают занятия спортом. Освидетельствование инва-
лидов с последствиями травм показало, что 23% из них
нуждаются в проведении активного консервативного вос-
становительного лечения (Д. И. Грицкевич, 1965). 71,6%
детской инвалидности приходится на последствия травм,
врожденные пороки развития, полиомиелит, церебральные
парезы (М. Н. Гончарова, Г. Я. Эпштейн, Н. М. Ободан,
А. В. Гринина, 1965). Обследование 3837 больных с по-
следствиями различных заболеваний опорно-двигательного
аппарата, проведенное Н. 1?. Кочуровой (1966), показало,
что наиболее тяжелая инвалидность (1-II группы)
отмечается среди больных церебральными параличами
(42,8%).
Исправление формы искривленных конечностей и поз-
воночника, восстановление анатомических взаимоотноше-
ний, достигнутое в процессе лечения этих больных, еще не
обеспечивает им полного выздоровления. Необходимо до-
биться наиболее полноценного восстановления функцио-
нальной способности двигательного аппарата и трудоспо-
собности больных, а также помочь выработке различных
двигательных навыков, необходимых им в быту.
Восстановление нормальной амплитуды движений в су-
ставах, силы мышц, опорно-локомоторных функций у боль-
ных после травм и при деформациях может быть получено
при широком комплексном применении лечебной гим-
настики, физических упражнений в воде, массажа, элемен-
тов спорта, тренировки в ходьбе, использовании метода
трудотерапии (направленного на восстановление нарушен-
ных функций и адаптацию больного к труду), а также пу-
тем использования ортопедических средств лечения и про-
тезирования (протезов, аппаратов, специальных шин, гип-
совых повязок, вытяжения и т. д.). С указанной целью
в более ограниченных масштабах также используются не-
которые средства физиотерапии. Говоря о восстановитель-
ном лечении при травмах и деформациях опорно-двига-
тельного аппарата, мы ориентируемся прежде всего на ме-
тод лечения физическими упражнениями, отличающийся
мощным патогенетическим характером действия и облада-
ющий наибольшими терапевтическими возможностями.
Лечебная физическая культура играет также большую роль
в профилактике нарушения функции органов движения и
опоры и лечения начальных степеней ортопедических де-
формаций.
Поэтому, излагая методику восстановительного лече-
ния, мы касаемся главным образом методики использования
комплекса средств лечебной физической культуры в тесном
сочетании с массажем и трудотерапией.
В связи с новой трактовкой патогенеза различных забо-
леваний опорно-двигательного аппарата и усовершенство-
ванием методов консервативного и хирургического лечения
ортопедических и травматологических больных возникает
необходимость в дальнейшей разработке и детализации со-
ответствующих методик применения физических упражне-
ний. Перед лечебной физической культурой возникают так-
же большие задачи в связи с новыми аспектами лечения
ортопедических и травматологических больных: стремле-
нием добиться устранения деформаций в раннем дет-
ском возрасте, в начале их развития, особым подходом
к лечению травматологических больных пожилого воз-
раста и др.
Сроки и методика применения физических упражнений
при травме опорно-двигательного аппарата нуждаются
в даучном обосновании в строгом соответствии с динами-
кой течения репаративных процессов и темпами развития
вторичных изменений в суставах и мышцах, ограничиваю-
щих двигательную функцию.
Возможности восстановительного лечения расширяются
в связи с более широким использованием таких терапев-
тических средств, как физические упражнения в воде, раз-
личные виды массажа, лечение положением и трудотера-
пия, а также благодаря конструированию и изготовлению
фабричным путем нового специального оборудования для
проведения лечебной гимнастики и обучения больных
ходьбе.
Наличие большой сети лечебных учреждений ортопедо-
травматологического профиля и предполагаемое создание
в ближайшем будущем специальных центров восстанови-
тельного лечения для данной группы больных требуют
подготовки квалифицированных специалистов, владеющих
методикой проведения лечебной гимнастики, физических
упражнений в воде, массажа и трудотерапии. В связи
с этим нам представилось целесообразным издание кратко-
го руководства по вопросам восстановительного лечения
при заболеваниях и травме опорно-двигательного аппа-
рата.
В общей части руководства даются краткие данные, ка-
сающиеся анатомо-биомеханических особенностей опорно-
двигательного аппарата и влияния на него физических
упражнений и массажа, излагаются общие принципы орга-
низации и методики применения комплексного консерва-
тивного лечения при последствиях травм и ортопедиче-
ских заболеваниях опорно-двигательного аппарата, описы-
ваются различные средства восстановительного лечения:
лечебная физическая культура, массаж, трудотерапия.
Специальная часть представлена двумя разделами. Пер-
вый раздел посвящен частной методике восстановительно-
го лечения при травмах верхних и нижних конечностей.
травмах позвоночника и таза и после ампутаций конеч-
ностей. Во втором разделе описаны особенности частной
методики восстановительного лечения при деформациях
опорно-двигательного аппарата (при сколиозах, при де-
формациях врожденных и паралитического происхожде^
ния, а так же возникших на почве воспалительных и де-
генеративных заболеваний суставов и позвоночника).
В прйЯожейий, имеющемся в койце руйовоДбтба, Дано Опи-
сание специального оборудввания для проведения лечеб-
ной гимнастики, физических упражнений в воде, описаны
аппараты механотерапии и специальные приспособления
для выработки правильного положения тела при сидении,
стоянии и для обучения ходьбе.
Приведенные в данном руководстве методики примене-
ния физических упражнений разработаны нами на основе
длительного опыта работы по восстановительному лечению
в Центральном институте травматологии и ортопедии (ди-
ректор - член-корреспондент АМН СССР проф. М. В. Вол-
ков), коллективу которого мы приносим искреннюю бла-
годарность за помощь в работе.
Мы надеемся, что материал, представленный в настоя'
щем пособии, принесет пользу врачам и методистам, ра-
ботающим в данной области.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
И ВЛИЯНИЕ НА НЕГО
ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ И МАССАЖА
1. Анатомо-биомеханические особенности
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Для правильного построения методики восстановитель-
ного лечения при травме и заболеваниях органов движения
и выбора физических упражнений, обладающих наиболь-
шей терапевтической эффективностью, имеет большое зна-
чение знание некоторых основных анатомо-биомеханиче-
ских закономерностей, характерных для функций опорно-
двигательного аппарата.
Получению четкого представления о многообразной
функции опорно-двигательного аппарата помогает анализ
совершаемых движений с точки зрения характера костного
рычага, через посредство которого осуществляется тяга
мышц (Г. А. Коган, 1910; Л. П. Николаев, 1950; й^аваег,
1917), Плоскостей, в которых производятся движения
(В. П. Воробьев, 1935), а также структуры отдельных дви-
жений (аналитической или комплексной). Определенное
значение для правильного построения движений имеет изу-
чение характера деятельности мышц (динамической или
статической) с учетом условий их прикрепления, а также
биомеханических особенностей, которыми отличается
функция верхних конечностей, позвоночника и нижних
конечностей в цепом.
Различают два вида движений, совершаемых человече-
ским телом: взаимную подвижность отдельных частей те-
ла и локомоторную подвижность при перемещении тела
(например, при ходьбе, беге). Подвижность в суставах за-
висит от характера костных рычагов и связей, от формы
сочленений. В организме человека встречаются рычаги
первого рода с расположением точек приложения сил, дей-
ствующих в одном направлении, но обе стороны от точки
опоры; например, череп имеет точку опоры - атланто-за-
тылочное сочленение, расподоженное между точкой прило-
жения сипы тяжести и силы мышц, прикрепляющихся к
затылочной кости. При рычагах второго рода точки прило-
жения действующей силы (тяги мышц) и сипы противо-
действия расположены по одну сторону от точки опоры
сустава и действуют в противоположном направлении.
В этом случае в зависимости от точек приложения сил до-
стигается выигрыш в силе иди скорости. Например, стопа
при поднимании на носки может рассматриваться как ры-
чаг с точкой опоры в' области головок плюсневых костей,
точкой приложения силы тяжести (веса тела) кпереди от
голеностопного сустава и точкой приложения действующей
силы (тяги мышц) в области пяточного бугра. При подоб-
ном расположении точек приложения сипы, достигается
выигрыш в силе' тяги трехглавой мышцы голени. Прило-
жение силы двуглавой мышцы в верхней части предплечья
при сгибании в локтевом суставе дает выигрыш в скорости
движения.
Особенностью костных рычагов является то, что они
в зависимости от потребности момента могут становиться
то рычагами силы, то рычагами скорости. Величина дейст-
вующей силы меняется также в зависимости от угла при-
ложения ее к данному рычагу - наибольшее напряжение
сипа развивает, когда образует прямой угол с плечом ры-
чага. Поэтому мышцы, распопожеиные по длине конечно-
стей, развивают максимальное напряжение в процессе дви-
жения, при благоприятном направлении тяги к костному
рычагу, что выгодно для совершения работы. Соединенные
между собой костные рычаги образуют так называемую ки-
нематическую цепь. Для обозначения направления движе-
ний при изменении положения частей тела принято ис-
пользовать ряд плоскостей и осей. Различают фронталь-
ную плоскость, которая делит тело на передний и задний
отделы, сагиттальную плоскость, делящую туловище на
левую и правую половины, и горизонтальную плоскость.
Линии, указывающие направление - вертикальная, перед-
ие-задняя и поперечная, - являются осями, вокруг кото-
рых происходит изменение положения тела и его частей
в пространстве. Например, вращение туловища происходит
вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости),
сгибание его вперед - вокруг поперечной оси (в сагит-
тальной плоскости), а боковые наклоны туловища - во-
круг передне-задней оси (во фронтальной плоскости). При
назначении и проведении лечебной гимнастики часто воз-
никает необходимость анатомически точно определить фор-
му и направление совершаемого движения. Известны сле-
дующие элементарные движения: сгибание - разгибание,
отведение - приведение, вращение (ротация) и круговое
движение. В каждом суставе имеется строго определенное
число <степеней свобод> (А. А. Ухтомский, 1953) для со-
вершения движений, зависящее от его анатомического
строения (формы сустава) . В одноосных - шарнирных -
суставах (например, в межфаланговых суставах пальцев)
возможно сгибание и разгибание, в двухосных - эллипсо-
идных, седловидных - суставах (например, дучезапяст-
ном) допустимы сгибание - разгибание, отведение - при-
ведение и круговые движения, а в многоосном - шаровид-
ном - суставе (например, плечевом) осуществляется, кро-
ме того, и ротационное движение.
Следует обратить внимание на возможность выполне-
ния, помимо элементарных движений в суставах, также
сложных комплексных движений. Элементарные движения
аналитического характера чаще используются в процессе
проведения специальных упражнений лечебной гимнасти-
ки. Примером может служить движение в локтевом суста-
ве при фиксированном плече. В повседневной жизни (при
работе, в процессе локомоторной функции) чаще соверша-
ются не изолированные движения в одном суставе, в одном
определенном направлении, а сложные комплексные дви-
жения одновременно в нескольких суставах с участием
большого числа мышц. Например, при работе молотком
в движении участвуют плечевой, локтевой, пучезапястный
суставы и суставы пальцев, функционируют мышцы плече-
вого пояса, плеча, предплечья и кисти. Комплексное дви-
жение характерно также для жеста.
Деятельность мышц при выполнении различных про-
извольных движений также носит групповой характер -
помимо мышцы, играющей основную роль в совершении
данного движения, совместно с ней действуют мышцы-си-
нергисты и мышцы, оказывающие известное противодейст-
вие движению, - антагонисты. При отсутствии антагони-
стов движения совершались бы не плавно, а рывком, что
отрицательно сказалось бы на общей координации движе-
ний.
Размах движений, производимых посторонней силой
(пассивных движений), обычно больше размаха активных,
что подчеркивает необходимость проведения при опреде-
ленных показаниях, кроме активных упражнений, пассив-
ной гимнастики суставов.
В процессе выполнения движений мышцы выполняют
неодинаковую функцию, работая на различном режиме:
часть из них выполняет статическую функцию, фиксируя
(стабилизируя) сустав, при участии других мышц совер-
шается динамическая работа. Данное' положение может
быть иллюстрировано следующим примером. При работе
на пишущей машинке мышцы предплечья и кисти несут
динамическую функцию, в то время как для дельтовидной
мышцы, удерживающей руку на весу, типичен позицион-
ный характер работы. В момент стояния человека боль-
шинство мышц нижних конечностей работают как стаби-
лизаторы суставов, при ходьбе происходит чередование
функции мышц в зависимости от фазы движения.
Статическая работа мышцы на изометрическом режи-
ме вызывает более быстрое утомление в связи с непрерыв-
ным потоком нервных импульсов и отсутствием в работе
чередования напряжения и расслабления.
Особо нужно сказать о двусуставных мышцах. К числу
двусуставных мышц верхних конечностей относится дву-
главая и трехглавая мышцы плеча и часть мышц, распо-
ложенных на предплечье; двусуставными мышцами ниж-
них конечностей являются прямая головка четырехглавой
мышцы бедра, сгибатели коленного сустава, трехглавая
мышца голени. В связи с большим пробегом мышцы уве-
личивается величина развиваемого ею усилия, так как сте-
пень напряжения мышцы зависит от исходной длины.
Двусуставные мышцы дают возможность сочетать движе-
ния в двух суставах одновременно (например, сгибание
в тазобедренном суставе и разгибание в коленном), что
имеет значение для выполнения таких сложных комплекс-
двусуставным мышцам обеспечивается плавная смена фаз
сложных движений. В процессе проведения восстанови-
тельного лечения учет функции мышц, перекидывающих-
ся через два сустава, может иметь значение при выборе ис-
ходных положений для выполнения некоторых упражне-
ний. Так, например, разогнутое положение в тазобедрен-
ном суставе, обеспечивая
известную степень растя-
жения прямой головки че-
тырехглавой мышцы при
резком снижении функ-
ции, способствует лучше-
му разгибанию в колен-
ном суставе (обратная за-
висимость имеется между
положением в тазобедрен-
ном суставе и функцией
сгибателей коленного су-
става) .
Переходим к краткому
биомеханическому анализу
функции верхних конеч-
ностей, позвоночника и
нижних конечностей.
Функция верхней
конечности обладает
рядом биомеханически>
особенностей. Строение
плечевого сустава позво-
ляет совершать рукой сги-
бание, разгибание, отведе-
ние, приведение, вращение
(го1а11о) и круговое дви-
жение (с1гопшс1исйо). От-
ведение верхней конечно-
сти сопровождается напря-
жением группы мышц,
фиксирующих положение
плечевого пояса (лопаток,
ключиц) по отношению к
грудной клетке, - трапе-
циевидной, ромбовидных и
малой грудной. Наличие
мощных связок между ак-
ромиальным и клювовидным отростком лопатки ограничи-
вает отведение плеча (до угла 90°). В связи с этим движе-
ние руки вверх за пределы прямого угла происходит при
15
^
Рис. 1. Схема движения руки до
прямого угла (а) и за его преде-
лы (б).
участии лопатки - вращения ее вокруг передне-задней оси
(рис. 1, а и б), создаваемого парой сил: тягой верхней ча-
сти трапециевидной мышцы, прикрепляющейся к области
наружного угла лопатки, и передней зубчатой мышцы,
большая часть волокон которой направляется к нижнему
углу лопатки. Вертикальное положение руки обеспечи-
вается благодаря участию позвоночника - боковому на-
клону его. Таким образом, отведение руки происходит при
участии плечевого, ключично-стернального и ключично-ак-
роминального сочленений (Соплуау, 1961) и осуществляет-
ся вначале дельтовидной мышцей, затем трапециевидной и
передней зубчатой и, наконец, на заключительном этапе
движения - длинными мышцами спины. В локтевом, шар-
нирном по форме суставе, возможно только движение сги-
бания и разгибания (в объеме 140°). Кроме того, в про-
ксимальном луче-локтевом суставе возможно вращение
лучевой кости, выражающееся в пронации и супинации
предплечья (в объеме 180°). Следует отметить, что сте-
пень участия различных мышц в движении сгибания в лок-
тевом суставе различна в зависимости от положения пред-
плечья, а именно: при супинированном предплечье особен-
но выражена роль двуглавой мышцы, при среднем положе-
нии предплечья включается в функцию сгибания плече-
лучевая мышца, а при пронированном предплечье более
выражено участие плечевой мышцы. При резком сниже-
нии силы мышцы плеча определенное влияние на силу
флексии и э'кстензий в локтевом суставе оказывает поло-
жение руки в плечевом суставе в связи с двусуставным
характером двуглавой и трехглавой мышц. При разогну-
том положении в плечевом суставе отделяются точки при-
крепления длинной головки двуглавой мышцы, что поло-
жительно сказывается на величине развиваемого ею уси-
лия, в то время как согнутая в плечевом суставе рука со-
здает более благоприятные условия для работы трехглавой
мышцы - разгибания предплечья. Супинация и пронация
предплечья (лучше выявляемые при согнутом локтевом
суставе) определяются комбинированной работой следую-
щих мышц: супинатора, двуглавой мышцы плеча, плече-
лучевой мышцы (<длинного супинатора>), устанавливаю-
щей предплечье в среднее положение между пронацией и
супинацией, круглого и квадратного пронаторов. Стойкое
ограничение супинации и пронации предплечья частично
компенсируется ротационными движениями в плечевом су-
ставе. Лучезапястный сустав, по форме эллипсоидный,
16
допускает (вместе с межзапястным суставом) движе-
ния: разгибания (в объеме 125-120°)', отведения-
приведения кисти (в объеме 65-70°) и круговые дви-
жения.
Движения кистью осуществляются главным образом
лучевыми и локтевыми сгибателями и разгибателями: при
сгибании в луче'запястном суставе сокращаются лучевой и
локтевой сгибатели кисти, при разгибании - лучевые раз-
гибатели и локтевой разгибатель, при отведении включа-
ются лучевой сгибатель и лучевые разгибатели, при приве-
дении - локтевые сгибатель и разгибатель кисти.
Таким образом, различные движения в лучезапястном
суставе определяются различными сочетаниями функции
одних и тех же мышц предплечья. Кроме того, сгибание
кисти может быть усилено функцией длинной ладонной
мышцы и сгибателей пальцев (при закрепленных паль-
цах), а разгибанию кисти помогает общий разгибатель
пальцев.
Особенностью функции рабочего органа человека - ру-
ки - является способность захватывать, удерживать, пе-
ремещать различные предметы, совершать определенную
работу. В связи с этим особенно большой интерес пред-
ставляет функция захвата пальцами. В норме пальцевой
захват может быть различным по форме: крючковым, ци-
линдрическим (например, при удерживании рукоятки ин-
струмента в процессе работы), щипцовым (например, при
письме, сборке мелких деталей). Последовательными фаза-
ми выполнения захвата предмета пальцами является ста-
билизация положения кисти, разгибание и разведение
пальцев, а затем противопоставление 1 пальца и сгибание
пальцев. При патологических условиях у больных могут
наблюдаться различные другие способы захватывания
предметов, частично компенсирующие двигательные нару-
шения (например, при выпадении функции противопостав-
ления 1 пальца - путем прижатия предмета к боковой
поверхности второго пальца силой мышцы, приводящей
Палец). В функции сгибания пальцев принимают участие
различные группы мышц: поверхностный и глубокий сги-
батели пальцев, межкостные, червеобразные мышцы и сги-
батели 1 пальца. При проведении лечебной гимнастики и
трудотерапии часто возникает необходимость дифференци-
' Объем движений в суставах дается по материалам доцента
Н. А. Герасимовой (Методика измерения движений в суставах верх-
ней и нижней конечности. Казань, 1951).
2 А. Ф. Каптелин 17
ровать функцию этих мышц. Сгибание в пястно-фаланго-
вых суставах (возможное в объеме 90°) осуществляется
межкостными и червеобразными мышцами, сгибание
в проксимальных межфаланговых суставах (в объеме
120°) - поверхностным сгибателем пальцев, сгибание
в дистальных межфаланговых суставах (в объеме 90°) -
глубоким сгибателем пальцев. Обязательным компонентом
комплексного движения в суставах пальцев, производимо-
го при захвате, является, как указывалось, предваритель-
ное разгибание в пястно-фаланювых суставах силой на-
пряжения общего разгибателя пальцев и в межфаланго-
вых суставах при участии межкостных и червеобразных
мышц. Особенно большое значение для работы пальцами
имеет противопоставление болыпого пальца. На силу сги-
бания пальцев при захватывании различных предметов оп-
ределенное влияние оказывает положение кисти. Прове-
денные нами динамометрические исследования у контин-
гента здоровых людей и у больных с поражением лучевого
нерва показали, что при опущенном (согнутом) положе-
нии кисти сила сгибания пальцев уменьшается более чем
вдвое.. Развитие достаточного усилия при сжатии пальцев
и совершении динамической работы возможно лишь при
условии стабилизации положения кисти группой мышц
предплечья (лучевых и локтевых сгибателей и разгибате-
лей кисти).
Помимо мышц, большое значение для функции паль-
цев имеют туннели в плотном ладонном апоневрозе, обес-
печивающие беспрепятственное скольжение сухожилий, и
связочный аппарат. Связки локализуются в местах наи-
большего напряжения сухожилий (на протяжении диафи-
за основных и средних фаланг поперечно идут вагиналь-
ные связки, ближе к головкам тех же фаланг - крестообраз-
ные связки, в области суставов основных фаланг - кольце-
видные связки). При ослаблении или повреждении связоч-
ного аппарата сухожилие провисает, и в связи с этим рез-
ко снижается величина развиваемого мышцей усилия, за-
трудняется возможность изолированного движения в одном
суставе. Определенную функциональную роль играют
<блоки> - утолщения суставной сумки в местах перегиба
сухожилия (под. головками пястных костей), определяю-
щие передачу силы тяги мышц при различных положениях
пальцев. Координированная функция пальцев и возмож-
ность дифференцировать различные предметы по размеру
и форме при совершении работы рукой определяется су-
ставно-мышечным чувством (стереогнозом) и восприятия-
ми, поступающими от тонко организованного рецептор-
ного аппарата кожи ладонной поверхности пальцев. Кор-
рекции движений, совершаемых пальцами в ходе выполне-
ния различной работы, способствуют обратные (афферент-
ные) импульсы, возникающие в результате соприкоснове-
ния пальцев с поверхностью различных по плотности, фор-
ме и размеру предметов.
Позвоночник несет функцию опоры, смягчает толч-
ки, возникающие при ходьбе, беге, прыжках, участвует
в движениях тела. Амортизацию сотрясения, возникающе-
го при вертикальном положении тела, обеспечивают меж-
позвонковые хрящи (диски) и существующие в норме фи-
зиологические кривизны позвоночника: шейный и пояс-
ничный лордозы (изгиб кпереди) и грудной и крестцово-
копчиковый кифозы (изгибы кзади). Сочленения между
отдельными позвонками позволяют производить следую-
щие движения: сгибание - разгибание позвоночника, бо-
ковые наклоны, повороты, кружение туловищем. В норме
наиболее подвижен поясничный отдел позвоночника.
Сгибание туловища вперед осуществляется с одновре-
менным участием наружных и внутренних косых мышц,
прямых мышц и пояснично-подвздошных; боковые накло-
ны позвоночника определяются сокращением косых мышц
и прямой той же стороны, а повороты - сокращением всех
мышц туловища, волокна которых расположены косо, и
в первую очередь мышц ротаторов позвоночника и наруж-
ных косых мышц живота. Разгибание туловища осущест-
вляется длинными мышцами спины. Следует отметить, что
функциональные возможности длинных мышц спины мо-
гут быть лучше выявлены при разгибании позвоночника
из несколько согнутого положения (в связи с отдалением
точек прикрепления мышцы). Выраженность физиологи-
ческих изгибов позвоночника зависит в первую очередь от
положения плечевого и тазового пояса: сближение плече-
вых суставов, отдаление лопаток от грудной клетки и по-
звоночника способствуют развитию сутулости; увеличение
наклона таза ведет к увеличению глубины поясничного
лордоза. Существенное влияние на физиологические кри-
визны позвоночника оказывает соотношение в силе тяги
мышц живота и спины. Выносливость позвоночника к ста-
тической нагрузке в значительной степени определяется
состоянием его связочно-мышечного аппарата. Мышцы,
прикрепляющиеся в области позвоночника, грудной клетки
Рис. 2. Схема баланси-
рования таза на голов-
ках бедренных костей и
направление тяги мышц.
и перекидывающиеся на таз, служат как йы растяжкаМи,
поддерживающими вертикальное положение позвоночника.
Особенно выражено влияние на Позвоночник наружных ко-
сых мышц живота в связи с широкой зоной прикрепления,
определяющей момент силы костного рычага и направле-
ние тяги. Одностороннее напряжение наружной косой
мышцы ведет к флексии позвоноч-
ника в ту же сторону и повороту
в противоположном направлении.
Клиническая практика (опыт ле-
чения больных полиомиелитом)
показывает, что при ослаблении
тяги одной из мышц создаются ус-
ловия для формирования сколио-
за с выпуклостью в сторону пора-
женной мышцы и торсией позво-
ночника. Положение позвоночни-
ка, плечевого, тазового пояса, ниж-
них конечностей определяет осан-
ку. Укрепляя определенные мы-
шечные группы, оказывающие
влияние на положение плечевого
пояса, таза, позвоночника (фикса-
торы лопаток, длинные мышцы
спины, мышцы живота), выраба-
тывая стереотип правильного по-
ложения тела, можно изменить,
улучшить осанку.
Большое значение в сохранении правильной осанки при
стоянии и ходьбе имеет также положение тазового по-
яса. В норме таз наклонен вперед, образует угол 50° с го-
ризонтальной плоскостью и может быть сравнен с двупле-
чим рычагом с точкой опоры в области головок бедренных
костей, на которых он может балансировать (рис. 2). На
заднее более длинное плечо рычага действует вес тулови-
ща и группа мышц, начинающаяся в области задней по-
верхности крестца, задне-наружной поверхности подвздош-
ной кости и седалищного бугра (большая ягодичная мыш-
ца, группа сгибателей коленного сустава), на переднее-.
мышцы, начинающиеся в области передней поверхности
подвздошных костей, передне-верхней и передне-нижней
остей подвздошных костей, лобковой кости (пояснично-
подвздошная, прямая мышца, портняжная, гребешковая,
часть приводящих мышц бедра).
Определенную роль в балансе таза играют также мып1-
цы брюшного пресса, напряжение которых препятствует
увеличению угла наклона таза. При недостаточности яго-
дичных мышц, мышц задней поверхности бедер и живота
момент вращающей силы переднего плеча преобладает, что
находит выражение в увеличении угла наклона таза (до