б) Методика применения физических упражнений
Ведущим методом лечения детей с церебральными па-
раличами является лечебная физкультура, включающая
физические упражнения в воде, лечебную гимнастику,
массаж, обучение ходьбе и бытовому самообслуживанию.
В процессе проведения восстановительного лечения ис-
пользуются также трудотерапия, ортопедические меро-
приятия и лечение положением, а также лекарственная
терапия.
Большие компенсаторные возможности детского орга-
низма позволяют добиться путем усиления влияния коры
головного мозга и улучшения центральной регуляции дви-
жений снижения функции подкорковых образований и
уменьшения гипертонуса мышц.
Методика лечебной физкультуры (С. А. Бортфельд,
1955; М. Б. Эйдинова, е. Н. Правдина-Винарская, 1952;
ВоЬай, 1952; Рау, 1954; КаЬа1, 1953; ЬшДетап, 1963)
основана на возможности улучшения координации движе-
ний и подавления патологических рефлекторных механиз-
мов в процессе выполнения больным специальных физи-
ческих упражнений.
Выполнение активных физических упражнений воз-
можно лишь на фоне расслабления спастически напряжен-
ных мышц, стабилизирующих движения в суставах,
и более правильного распределения тонуса мышц.
В развитии функции двигательного аппарата мы раз-
личаем три основных последовательных этапа: 1) выработ-
ки элементарных произвольных движений (координиро-
ванной работы основных мышечных групп), 2) восстанов-
ления более сложной общей координации (возможности
выполнения движений одновременно в нескольких суста-
вах, ритмичности и соразмеренности движений), 3) воспи-
тания комплексных движений (жест, бытовые, трудовые
навыки, навык ходьбы).
Закрепление нового двигательного стереотипа (его ав-
томатизация) достигается в процессе проведения длитель-
ной систематической тренировки. Параллельно у ребенка
развиваются статические и локомоторные функции: ста-
билизация положения головы, изменение положения кор-
пуса и удерживание его в определенном положении,
сидение, стояние и передвижение на четвереньках, стоя-
ние и передвижение на коленях, стояние и ходьба. Одно-
временно решаются задачи предупреждения и устранении
^
ЁтОрйчнЫх йзМенейий Суйтавйо-СвЯйочйо-мыШочного ап-
парата посредством применения специальных положений.
Обязательным условием, определяющим успешность лече-
ния, является использование мероприятий, направленных
на улучшение общего психического и физического разви-
тия ребенка.
Основной формой применения лечебной физической
культуры являются активные физические упражнения,
дополняемые пассивными движениями и лечением поло-
жением. Последнее используется как для создания наибо-
лее благоприятных исходных положений для выполнения
движений и подавления проявлений патологических реф-
лекторных механизмов, так и для предупреждения разви-
тия деформаций в суставах. Имеются две основные задачи,
на решение которых направлена методика лечебной физ-
культуры: 1) расширить двигательные возможности ре-
бенка путем улучшения координации движений, 2) вос-
питать у больного статические и локомоторные функ-
ции.
Построение занятий лечебной гимнастикой проводится
с учетом клинических проявлений болезни, развития ста-
тико-динамических функций и особенностей возрастного
развития ребенка.
Восстановление координации движений
Выполнению активных движений мешает спастическое
напряжение мышц и неравномерное распределение тонуса.
В связи с этим обязательным условием для проведения
лечебной гимнастики является расслабление мышц.
Наиболее целесообразным исходным положением для
физических упражнений с точки зрения лучшего расслаб-
ления мышц является горизонтальное положение, которое
наиболее устойчиво и при котором центр тяжести тела
расположен более низко. Внешние раздражения расширя-
ют зону иррадиации двигательной реакции. Поэтому рас-
слаблению мышц способствует создание для больного ус-
ловий <комфорта> (спокойная обстановка, отсутствие
шума, соответствующая температура воздуха в помещении,
мягкий матрац для выполнения лечебной гимнастики, не-
большая подушка под головой). Расслаблению напряжен-
ных мышц (четырехглавой, икроножной и др.) помогает
сближение точек их прикрепления пассивным путем (на-
пример, тыльное сгибание стопы лучше удается при согну-
том коленном суставе, способствующем расслаблению ик-
роножной мышцы).
Выработка у больного умения расслаблять мышцы до-
стигается посредством создания представления о контрасте
между ее напряжением и расслаблением (вначале доби-
ваются напряжения мышц на более полноценной конеч-
ности) .
Лучшей средой для выполнения физических упражне-
ний является теплая вода, поэтому лечебную гимнастику
при выраженных спастических явлениях рекомендуется
проводить в ванне.
В этом же направлении действует легкий массаж мышц,
тонус которых повышен (преимущественно прием погла-
живания). Необходимо также учесть, что упражнения,
сочетаемые с выдохом, сопровождаются лучшим расслаб-
лением мышц.
При проведении лечебной гимнастики следует по воз-
можности избегать прикосновения руками к телу боль-
ного ребенка, так как это может вызвать усиление
рефлекторного напряжения мускулатуры. Определенную
положительную роль играют пассивные движения неболь-
шой амплитуды, сопровождаемые легким сотрясением
конечности.
При проведении лечебной гимнастики необходимо,
стремясь к нормализации тонуса, учесть влияние положе-
ния головы, туловища и конечностей на распределение
мышечного тонуса (зависимость между позой больного и
тонусом мышц). Должны быть выбраны положения, пре-
пятствующие проявлению патологических рефлекторных
механизмов. Для снижения тонуса сгибателей более целе-
сообразно положение лежа на спине. Должно быть исполь-
зовано влияние положения головы на тонус мышц конеч-
ностей: при пассивном сгибании головы повышается тонуо
в сгибателях рук и разгибателях ног, при разгибании голо-
вы - наоборот; на стороне поворота головы повышен тонуо
экстензоров руки и снижен тонус флексоров. При верти-
кальном положении грудного ребенка головой вниз и сгиба-
нии в тазобедренных суставах выпрямляется голова и кор-
пус. При опускании ребенка в положение животом вниз
ближе к полу вытягиваются руки (<готовность к прыж-
ку>). При соприкосновении подошвы с полом наблюдается
вытягивание ноги. Согнутое положение одной ноги ведет
к разгибанию и ротации внутрь другой. Необходимо учесть
также, что грудной ребенок стремится видеть и слышать
говорящего - это помогает ориентировке всего тела в про-
странстве.
Воспитание у больного элементарных произвольных
движений достигается аналитическим путем: упражнения
производятся вначале в одном определенном направлении
и в ограниченном числе суставов. Таким образом восста-
навливается координированная работа мышц-антагонистов.
На этом этапе выработки координации движения должны
быть облегченными ('выполняться в условиях опоры на
поверхность кушетки, с поддержкой и помощью). Упраж-
нения проводятся дифференцированно, с учетом распреде-
ления тонуса в основных мышечных группах, а именно:
повышенного большей частью тонуса сгибателей тазобед-
ренного сустава, приводящих мышц бедра, сгибателей
коленного и голеностопного суставов, приводящих мышц
плеча, сгибателей локтевого сустава, пронаторов, сгиба-
телей кисти и пальцев. Желателен медленный темп при
выполнении движений в связи с резко выраженным ре-
флексом на растягивание мышцы, более длительным скры-
тым периодом возбуждения, недостаточно четкой коорди-
нацией.
Дальнейшим этапом на пути улучшения координации
движений ('после того как больной овладел элементарными
произвольными движениями) является воспитание коор-
динированной работы мышц-антагонистов и мышц-синер-
гистов, мышц, несущих фазовую - динамическую и ста-
тическую функцию, и улучшение общей координации
движений.
Постепенно комплекс выполняемых больным упраж-
нений дополняется движениями, производимыми одновре-
менно в двух и большем числе суставов, а также движени-
ями двумя конечностями одновременно.
Постепенно вырабатывается определенный ритм и точ-
ность движений. Выполнение упражнений под громкий
счет самого больного мобилизует его волю, создает извест-
ный темп. Воспитание точности движений достигает-
ся выполнением целенаправленных заданий (например,
надеть колесо на башенку, прикоснуться ногой к мя-
чу и др.).
В этот период используются упражнения, требующие
последовательного включения различных мышечных групп
в двигательную функцию и чередования фаз напряжения
и расслабления (круговое движение стопой, передача -
ловля-бросок мяча).
Заключительной задачей данного этапа является выра-
ботка быстроты реакции - умения своевременно расслаб-
лять мышцы (например, уронить мяч по сигналу). Устра-
нению пространственных двигательных расстройств, вос-
становлению чувства стереогиоза помогают упражнения
с мячом, гимнастической палкой, на захватывание мелких
предметов.
С улучшением общей координации движений присту-
пают к выработке у больного комплексных движений, свя-
занных с жестом, бытовыми, трудовыми навыками, а также
навыком ходьбы.
Восстановление комплексных движений руки с участи-
ем различных мышечных групп достигается не только
в ходе проведения лечебной гимнастики, но и при заняти-
ях с воспитателем, в повседневной жизни. К подобным
движениям можно, например, отнести помахивание рукой
при прощании. Могут быть использованы и более сложные
по смысловому значению движения, например жест, выра-
жающий удивление (пожатие плечами) и т. д. К бытовым
навыкам, необходимым ребенку, относятся следующие:
одевание одежды и обуви, пользование ложкой, вилкой во
время еды, уборка постели. Воспитание навыков самооб-
служивания в быту производится с учетом уровня физи-
ческого и психического развития ребенка данной возраст-
ной группы в сопоставлении с клинической картиной за-
болевания, способностью захватывать и удерживать
различные предметы.
Большую роль в улучшении координации, снятии об-
щего торможения, увеличении подвижности больного иг-
рает также воспитание трудовых навыков ^еп^асЬига,