V поясничного позвонка с мыса является отсутствие кост-

ного сращения между телом и дужкой этого позвонка.

Причиной прогрессирования спондилолистеза может

явиться травма, приводящая к разъединению фиброзной

спайки между телом и дужкой позвонка. В связи с необ-

ходимостью удержания таза от запрокидывания вперед

резко напрягаются мышцы спины и ягодичные мышцы.

У больных наблюдается болевая реакция, приводящая в

ряде случаев к резкому снижению трудоспособности.

При врожденных изменениях позвоночника лечение

носит большей частью консервативный характер и на-

правлено на поддержание создавшейся компенсации.

Стремление добиться значительной коррекции может по-

вести к нарушению создавшихся взаимоотношений, про-

грессированию деформации и, что особенно важно, появ-

лению неврологических симптомов, зависящих от рас-

стройства иннервации.

Описание методики восстановительного лечения кост-

ной формы кривошеи, так же как и врожденного сколиоза.

мы даем в связи с принципиальными отличиями в мето-

дике лечения больных с деформациями данной этио-

логии.

б) Методика применения физических упражнений

При врожденных изменениях в шейном

отделе позвоночника (короткая шея, костная фор-

ма кривошеи) в процессе восстановительного лечения ис-

пользуются массаж и лечебная гимнастика, в отдельных

случаях в сочетании с ношением ошейника. Цель лечебных

мероприятий - способствовать стабилизации деформации

посредством укрепления мышц. Массажу подвергается

мускулатура лица (для улучшения условий роста лицево-

го скелета), шеи, надплечья, лопаточной области. Массаж

проводится симметрично, с большей интенсивностью с

выпуклой стороны шейного отдела позвоночника. При ук-

реплении мышц шеи с помощью упражнений лечебной

гимнастики следует проявлять осторожность - избегать

увеличения подвижности в шейном отделе позвоночника.

Для этого нужно ограничить амплитуду движений головы

и выполнять упражнения в замедленном темпе. В комплекс

лечебной гимнастики включается группа упражнений,

сопровождающихся напряжением шейной мускулатуры:

симметричное разгибание и сгибание головы, поднимание

надплечий, сведение лопаток. Используются также упраж-

нения с противодействием движению головы при мини-

мальном объеме движений (с изометрическим режимом

работы мышц).

С крайней осторожностью производятся небольшие по

объему боковые наклоны головы. Для лучшего общего фи-

зического развития детей, страдающих врожденными де-

фектами развития шейного отдела позвоночника, необхо-

димы занятия общеукрепляющей гимнастикой.

При врожденном сколиозе с локализацией

искривления в грудном и поясничных отделах целью вос-

становительного лечения является повышение устойчиво-

сти позвоночника к статической нагрузке, поддержание

взаимной уравновешенности между кривизнами, улучше-

ние общего физического развития ребенка, а не коррекция

искривления. В связи с возможностью декомпенсации про-

тивопоказаны упражнения, ведущие к увеличению под-

вижности позвоночника (способные понизить его стабиль-

ность). Полностью исключается группа асимметричных

корригирующих упражнений (в особенности деторсион-

ных!) и упражнений в ползании. Противопоказаны интен-

сивные вытягивающие упражнения. Допустимы лишь

упражнения типа вытягивающих, совершаемые в положе-

268

нии лежа. При проведении лечебной гимнастики объем

движений корпусом должен быть ограниченным, темп -

медленным; напряжение мышц должно быть достаточно ин-

тенсивным.

При недостаточно уравновешенном врожденном сколио-

зе упражнения целесообразнее выполнять в положении

лежа. Используются преимущественно следующие виды

физических упражнений: общеукрепляющие, улучшаю-

щие осанку и функцию дыхания, укрепляющие мышцы

спины и живота.

Общеукреплягощие упражнения должны использовать-

ся преимущественно в положении разгрузки (лежа, на

четвереньках). Для более интенсивного напряжения мышц

может быть использована дополнительная нагрузка в виде

отягощения гантелями и сопротивления (эспандер). Ук-

репление мышц спины и живота должно достигаться за

счет движений конечностями, а не корпусом. Симметрич-

ные движения с прямым корпусом небольшой амплитуды

допустимы лишь в сагиттальной плоскости (разгибание).

При выработке правильной осанки путем применения

группы специальных физических упражнений должны

быть учтены анатомические взаимоотношения. Важно ус-

тановить, имеются ли объективные условия для сохране-

ния больным прямого положения тела без отклонения

траектории тяжести тела в сторону от средней линии.

При наличии таких условий можно с помощью упражне-

ний под зрительным контролем (перед зеркалом) и с ори-

ентировкой на мышечное чувство, а также с помощью

упражнений на балансирование и равновесие добиться

улучшения положения тела. Упражнения, расширяющие

грудную клетку, носят симметричный характер. Для уве-

личения экскурсии ребер на вогнутой стороне деформи-

рованного позвоночника может быть использовано по-

ложение на боку с мягким валиком под реберным

горбом.

В связи с необходимостью осторожного подбора упраж-

нений и небольшим числом упражнений, пригодных для

использования, возможности лечебной гимнастики при ско-

лиозе данной этиологии ограничены.

Более широкие показания имеет массаж, направлен-

ный на повышение тонуса, силовых возможностей, сокра-

тительной способности мышц. Проводится симметричный

массаж длинных мышц спины, трапециевидной и широчай-

шей мышц, а также мышц брюшного пресса (с акцентом

269

на мышцы выпуклой стороны искривления). ТЯассай

особенно показан при лечении детей младшего возраста с

плохой координацией движений. При грубых анатомиче-

ских нарушениях, исключающих возможность сохранения

равновесия позвоночника в процессе восстановительного

лечения, применяется корсет.

В начальной стадии врожденного спондил о-

листеза (при наличии разъединения дужки и тела

позвонка без выраженного сползания) проводится комп-

лекс консервативного лечения - лечение специальным по-

ложением, корсетом, массаж, лечебная гимнастика. Целью

лечения является стабилизация положения позвоночника

путем укрепления мышц пояснично-крестцового отдела

позвоночника, предупреждение запрокидывания таза впе-

ред и лордозирования позвоночника, снижение болевого

синдрома.

Особенностью лечебной гимнастики является проведе-

ние ее в условиях разгрузки в положении лежа на спине,

так как при положении на животе усиливается пояснич-

ный лордоз. Подбираются физические упражнения, укреп-

ляющие мышцы, действующие на переднее и заднее плечо

рычага тазового пояса, - мышцы живота и ягодичную мус-

кулатуру. Для укрепления мышц живота используются

следующие упражнения: одновременное, попеременное

сгибание в тазобедренных суставах, попеременное подни-

мание прямых ног. Одновременное поднимание двух пря-

мых ног нежелательно, так как вследствие рычагового дей-

ствия тяжести ног усиливается прогибапие в поясничном

отделе. Укрепление мышц живота путем перехода из по-

ложения лежа в положение сидя не показано в связи с

опасностью мобилизации поясничного отдела позвоночни-

ка. Укрепление ягодичных мышц может быть достигнуто

упражнениями на разгибание ног в тазобедренных суста-

вах с противодействием. При болевых ощущениях показан

легкий массаж пояснично-крестцовой области, направлен-

ный на расслабление мышц, массаж ягодичных мышц.

Большое значение имеет лечение положением - полезна

специальная укладка с согнутыми в коленных и тазобед-

ренных суставах ногами и кифозированным в поясничном

отделе позвоночником, что достигается с помощью большо-

го ватного валика, помещаемого под коленные суставы,

или подвешиванием с согнутыми ногами на гамаках.

В процессе лечения и в последующее время (для предуп-

реждения соскальзования позвонка) больной пользуется

170

корсетом поддерживающего типа; исключается статиче-

ская перегрузка позвоночника. В тяжелых случаях и при

безуспешности консервативного лечения производится

операция фиксации позвоночника.

3. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА

а) Клинические особенности врожденного вывиха бедра

При врожденном вывихе бедра наблюдаются глубокие

изменения в различных элементах тазобедренного сустава

(М. Н. Гончарова, И. Ю. Зеликин, 1950) и окружающих

мышцах (А. Ф. Каптелин, 1950; А. С. Фролова, 1955,

и др.). Подвывихи и вывихи бедра связаны с дисплазией

тазобедренного сустава, замедленным формированием

крыши суставной впадины. Отмечаются также значитель-

ные изменения формы головки и шейки бедренной кости:

головка уменьшена в объеме, сплющена, повернута кпере-

ди (антеверсия) или кзади, шейка бедра укорочена. Гис-

тологические исследования хрящевого покрова (М. Н. Гон-

чарова, 1950) указывают на различной степени дистрофи-

ческие изменения в нем. Суставная сумка растянута,

уплотнена и утолщена.

Большие функциональные нарушения отмечаются со

стороны мышц, окружающих тазобедренный сустав (осо-

бенно ягодичных мышц). Для характеристики функцио-

нальных изменений нервно-мышечного аппарата нами

было проведено исследование силы, тонуса и элактровоз-

будимо'сти ягодичной мускулатуры у детей с врожденным

вывихом бедра. Динамометрические исследования показа-

ли резкое снижение силы мышц, отводящих бедро, более

чем в 3 раза по сравнению со средними цифрами нормы у

детей данного возраста и в 2 раза по сравнению с силой

мышц, расположенных на контралатеральной стороне.

Тонус ягодичных мышц у ряда больных был настолько

снижен, что в части случаев не удавалось определить ам-

плитуду между их расслаблением и напряжением. Иссле-

дование двигательной хронаксии ягодичных мышц пока-

зало у большинства больных снижение их возбудимости

(что соответствует данным, полученным А. С. Фроловой)

и, по-видимому, связано с морфологическими изменениями

в мыщечных волокнах,

271

Особенно большие изменения при врожденном вывихе

бедра наблюдаются со стороны локомоторных функций.

Отмечается строго определенный патобиомеханический

симптомокомилекс. Функциональная недостаточность яго-

дичных мышц, наступающая в результате сближения то-

чек их прикрепления, нарушает стабильность таза. Возни-

кает боковой его наклон, что в свою очередь снижает силу

средней ягодичной мышцы, так как ее тяга происходит не

в вертикальном, а в косом и даже горизонтальном направ-

лении. Сила мышцы уменьшается с увеличением угла

наклона таза пропорционально синусу угла, образованного

линией ее тяги и поперечной осью таза. Снижение функ-

ции средней ягодичной мышцы компенсируется большим

наклоном туловища (симптом Дюшена), связанным с мо-

билизацией функции косых мышц живота. Функциональ-

ные изменения ягодичных мышц, функциональное укоро--

чение нижней конечности (в связи со смещением головки

бедра вверх) и отсутствие упора головки бедра приводят к

отклонениям в походке: раскачиванию таза, корпуса, хро-

моте, нарушению ритма ходьбы.

Для объективной оценки изменений локомоторных

функций нами предложен и использован метод фотокино-

съемии на фоне градуированной сетки. Были исследованы

характер и величина бокового смещения корпуса и накло-

на таза при опоре на больную ногу и ходьбе. У больных

отмечено несколько способов компенсации недостаточной

функции средней и малой ягодичных мышц при стоянии

на больной ноге: 1) таз на стороне вывиха опущен (инвер-

тированный симптом Тренделенбурга по ОшЬгеДап, 1930) ;

2) таз наклонен в сторону здоровой ноги, корпус наклонен

в сторону вывиха, рука отведена; 3) колено здоровой ноги

упирается в больную ногу. Последний способ удерживания

проекции тяжести тела в пределах площади опоры наблю-

дается при резком утомлении и снижении силы ягодичных

мышц (Л. П. Николаев, 1950). У больных с одиосторонним

вывихом бедра отмечалось также изменение стереотипно-

сти походки в связи с неодинаковой продолжительностью

опоры на больную и здоровую ногу. Примененный нами

электрографический метод (Ф. Ф. Гетман, Н. П. Поемный,

1951) регистрации ходьбы (электроподографии) показал,

что длительность опоры на больную ногу при врожденном

вывихе бедра уменьшена. Длительность двойной опоры

была больше после экстензионной фазы больной ноги.

Можно предположить, что в основе неравенства в продол-

жительности опоры лежит симптом Тренделенбурга, в свя-

зи с которым укорачивается экстензионная фаза больной

ноги, что объясняется функциональной недостаточностью

ягодичных мышц. Анализ характера функциональных из-

менений, возникающих в связи с врожденным вывихом

бедра, дал возможность обосновать главные положения

разработанной нами методики восстановительной терапии,

применяемой после устранения врожденного вывиха

бедра.

Методика лечения больных с врожденным вывихом

бедра различна в зависимости от возраста больного: до