Глава XI

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Наиболее распространенными врожденными деформа-

циями, в процессе лечения которых особенно широко ис-

пользуются различные средства лечебной физической куль-

туры, являются: врожденная мышечная кривошея, врож-

денный вывих бедра, врожденная косолапость и врожденные

деформации позвоночника. Значительно реже наблю-

даются такие врожденные деформации, как синдактилия

(сращение пальцев), артрогрипоз (врожденные контрак-

туры суставов), врожденная косорукость и др.

В проце.ссе изложения материала мы остановимся на

методике восстановительного лечения лишь ведущей груп-

пы врожденных деформаций.

1. Применение физических упражнений

ПРИ ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕЕ

а) Клинические особенности мышечной кривошеи

При врожденной мышечной кривошее голова постоянно

наклонена в сторону. Развитие этой деформации связано с

врожденным недоразвитием одной грудино-ключично-сос-

ковой мышцы. Только часть мышечных волокон оказывает-

единительной тканью. Некоторые авторы рассматривают

врожденную мышечную кривошею как следствие трудных

родов (тазовое предлежание, наложение щипцов). В бли-

жайшие дни после рождения у ребенка отмечается в обла-

сти грудино-ключично-сосковой мышцы обширная или ло-

кализованная гематома. В результате болевых ощущений,

возникающих вследствие травматизации грудино-ключич-

но-сосковой мышцы, вначале наблюдается ее ретракция.

Вследствие этого головка новорожденного ребенка оказы-

вается наклоненной в сторону пораженной мышцы. На

10-14-й день после рождения ребенка в области грудино-

ключично-сосковой мышцы на стороне поражения уже

прощупывается уплотнение, которое держится на протяже-

нии нескольких месяцев (до 6-8 месяцев). По мере руб-

цевания мышцы (развития вторичных изменений фиброз-

ного характера) и нарушения ее роста стягивание усилива-

ется и голова ребенка принимает типичное положение

наклона вперед и в сторону поражения и поворота в проти-

воположную сторону. Шейный отдел позвоночника сколн-

отически искривлен, выпуклость обращена в здоровую сто-

рону шеи.

При пассивных движениях головы ограничены наклон

головы в сторону, противоположную поражению, поворот

головы в сторону поражения и разгибание ее. В процессе

дальнейшего прогресоирования заболевания контрактура

грудино-ключично-сосковой мышцы принимает более стой-

кий, миодесмогенный характер и голову не удается вывести

пассивным движением из порочного положения.

Следствием мышечной кривошеи может явиться асим-

метрия лицевого скелета - недостаточное развитие верх-

ней челюсти, скуловой и лобной костей на стороне криво-

шеи. Возможно также компенсаторное боковое искривле-

ние позвоночника в грудном отделе. Чем старше ребенок,

тем более резко и стойко выражены все изменения, типич-

ные для врожденной мышечной кривошеи. Консервативная

терапия этой деформации заключается в придании голове

правильного положения, применении массажа и лечебной

гимнастики. При стойких изменениях предпринимается

оперативное вмешательство - удлинение или миотомия

(С. Т. Зацепин, 1953) грудино-ключично-сосковой мышцы.

б) Методика применения физических упражнений

Методика использования физических упражнений при

консервативном и хирургическом лечении ребенка, стра-

дающего врожденной мышечной кривошеей, различна.

Консервативное лечение обычно проводится на раннем

этапе развития кривошеи (до 3 лет), но применение лечеб-

ной физкультуры особенно эффективно на первом году

жизни ребенка. В процессе восстановительного лечения

применяется лечебная гимнастика, массаж на фоне пра-

вильного (корригированного) положения головы ребенка.

В ближайшие недели и месяцы после рождения ребенка

проводится осторожный массаж пораженной грудино-клю-

чично-сосковой мышцы с целью ее расслабления, рассасы-

вания образовавшейся гематомы и предупреждения грубо-

го рубцевания. Нежное воздействие на ткани достигается

использованием приемов вибрации и растирания в сочета-

нии с поглаживанием. Растирание осуществляется" концом

среднего или указательного и среднего пальцев. Поглажи-

вание проводится двумя пальцами от сосцевидного отрост-

ка височной кости по направлению к ключице. При прове-

дении массажа следует избегать применения на стороне

поражения приемов, которые могли бы укрепить поражен-

ную мышцу (например, разминание, глубокое растирание,

поколачивание) и способствовать тем самим усилению мы-

шечной контрактуры.

Параллельно проводится интенсивный массаж непора-

женной грудино-ключично-сосковой и верхней части тра-

пециевидной мышцы с преимущественным использованием

приема разминания. Лечебная гимнастика применяется в

основном в форме пассивных движений, выполняемых в

строго определенном направлении, а именно: наклон голо-

вы в сторону, противоположную поражению, поворот голо-

вы в сторону пораженно5~мышцьГ и разгибание ее. с)тим

достигается растягивание укороченной вследствие фиброз-

ных изменений грудино-ключично-сосковой мышцы. В пе-

риод, когда ребенок еще не научился держать голову, ги-

мнастика проводится при положении лежа на спине, а в

более поздний период развития ребенка - в положении

сидя. Очень существенно, чтобы при пассивном наклоне

головы не поднималось соответствующее надплечье (его

необходимо придерживать). Очень полезно стремиться вы-

звать у ребенка активное движение головой в указанных

направлениях, привлекая его внимание с помощью погре-

мушки или ярко раскрашенной игрушки. Движения,

совершаемые самим ребенком, будут способствовать диффе-

ренцированному укреплению грудино-ключично-сосковой

мышцы на стороне, противоположной поражению. Восста-

новительное лечение в форме массажа, пассивных и ак-

261

II

тивных движений дает положительный результат лишь в

том случае, если оно будет сочетаться с приданием голове

правильного положения. С этой целью используется уклад-

ка головы ребенка между двумя мешочками с песком и

назначается ношение мягкого (ватного) ошейника Шан-

ца. Консервативное лечение проводится не менее 8-12 ме-

сяцев в случаях благоприятного результата.

При хирургическом лечении врожденной мышечной

кривошеи, выражающемся в удлинении или пересечении

ножек грудино-ключично-сосковой мышцы и проводимом

обычно у детей старше 5 лет, методика лечебной физкуль-

туры имеет несколько этапов. В период иммобилизации

головы (вытяжение, гипсовый ошейник), следующий за

операцией и длящийся от 4 до 6 недель, проводится обще-

укрепляющая гимнастика. Кроме того, через попытки р

движению головой (путем асимметричного давления голо-

вой на гипсовую повязку) стремятся добиться укрепления

мышц шеи на стороне, противоположной оперативному

вмешательству. Следует также для предупреждения огра-

ничения подвижности в челюстных суставах производить

движения нижней челюстью в пределах, допускаемых

гипсовой повязкой.

В ближайшие дни после снятия гипсового ошейника

(превращения его в съемный) больные обычно отмечают

боли в шее при движении головой. В этот период для сни-

жения болезненности показаны теплая водяная ванна и

легкий симметричный массаж шеи (преимущественно по-

глаживание). Первое время с целью восстановления амп-

литуды движений, утраченной в период иммобилизации,

упражнения в шейном отделе производятся недифферен-

цированно, во всех направлениях и сочетаются с общеук-

репляющими упражнениями. С уменьшением болезненно-

сти добавляются активные упражнения, направленные на

растягивание рубцово измененных мягких тканей и изби-

рательное укрепление мышц. Упражнения выполняются

в исходных положениях, стабилизирующих положение

плечевого пояса, а именно лежа и сидя (надплечья боль-

ного фиксируются при этом руками методиста). Основны-

ми специальными упражнениями являются наклон головы

и кружение в сторону, противоположную локализации

оперативного вмешательства, поворот головы в сторону

пораженной грудино-ключично-сосковой мышцы, разгиба-

ние головы. Специальные упражнения чередуются с уп-

ражнениями, вовлекающими мышцы спины, плечевого

9кч

пояса. Массаж, носивший на первом этапе лечения сипШеТ-

ричный характер, следует производить более избиратель-

но, а именно: на расслабление мышц - на стороне пора-

жения (поглаживание, вибрация) и более интенсивно

(с использованием растирания и разминания) - на про-

тивоположной стороне. После проведения лечебной гимна-

стики голове придают положение коррекции путем укла-

дывания больного на бок на сторону оперативного вмеша-

тельства с клеенчатым валиком, набитым ватой, под головой.

В дальнейшем, в зависимости от клинического течения

болезни, гипсовый ошейник заменяют на определенный

срок (до 6 месяцев и более) нитролаковым ошейником

или полужестким (типа Шанца) или снимают полностью.

Комплекс специальных упражнений постепенно рас-

ширяется. Активные упражнения дополняются пассивны-

ми движениями головой. В последнем случае одним лицом

фиксируются надплечья больного, другим - производятся

пассивные движения. Для увеличения силы напряжения

мышц используются упражнения с противодействием и из

положения лежа на боку, на животе со свешенной за край

кушетки головой. В отдельных случаях, при фиброзно

измененных мягких тканях шеи и стойко выраженной де-

формации, может быть использован наклон корпуса в

сторону при положении больного ребенка стоя и фиксиро-

ванной руками методиста голове. Для предупреждения

возникновения и коррекции компенсаторного сколиоза

грудного отдела позвоночника назначаются упражнения,

укрепляющие мышцы спины, корригирующие боковой

изгиб (посредством асимметричного вытягивания руки),

улучшающие осанку и положение головы (перед зерка-

лом) . Производится массаж длинных мышц спины, более

интенсивный на выпуклой стороне искривленного позво-

ночника.

После проведения лечебной гимнастики больного укла-

дывают на бок с валиком под головой, установленной в

гиперкорригированное положение (практикуемая иногда

укладка больного со свешенной головой нерациональна,

так как ведет не к растяжению, а к укреплению мышц

вследствие стремления больного удержать голову на весу).

При достаточно большом сроке после операции, наличии

коррекции и удовлетворительном объеме движений голо-

вой во всех направлениях используются упражнения, сим-

метрично укрепляющие мышцы шеи, плечевого пояса, спи-

ны, а также физические упражнения для других мышеч-

^

йЫХ групй Верхних и нижних коНечййбтей. Таким

образом, постепенно упражнения утрачивают свою специ-

фичность и принимают общеукрепляющий характер. Ле-

чебная гимнастика должна проводиться при благоприят-

ном результате хирургического лечения на протяжении

года. Методика восстановительного лечения должна быть

хорошо усвоена родителями ребенка, а значительная часть

курса лечения должна быть проведена в домашних усло-

виях.

Приводим основные специальные упражнения, приме-

няемые в процесс лечения врожденной мышечной криво-

шеи (рис. 60, а-и).

Основные специальные упражнения при врожденной

мышечной кривошее

УПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ В ИСХОДНОМ ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ,

ОПИРАЯСЬ НА СПИНКУ СТУЛА, ЗАХВАТИВ ВЫТЯНУТЫМИ

РУКАМИ КРАЙ СИДЕНЬЯ

1-е упражнение. Активный наклон головы в сторону,

противоположную локализации поражения.

2-е упражнение. Активный поворот головы в сторону

пораженной мышцы.

3-е упражнение. Пассивный поворот и наклон головы

(надплечья больного фиксированы методистом).

4-е упражнение. Асимметричное кружение головой в

сторону, противоположную локализации поражения.

5-е упражнение. Активное разгибание головы с проти-

водействием.

6-е упражнение. Асимметричный поворот головы в со-

ответствующую сторону с закидыванием ее назад (из нак-

лоненного положения).

УПРАЖНЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА

НА КУШЕТКЕ

7-е упражнение. Из положения лежа на боку на боль-

ной стороне приподнять голову, отклонив ее в противопо-

ложную сторону, и непродолжительное время удерживать

на весу.

8-е упражнение. Из положения лежа на животе актив-

ное разгибание головы.

9-е упражнение. Пассивный наклон, поворот головы,

кружение из положения лежа со свешенной за край

кушетки головой.

Рис. 60. Группа специальных упражнений, применяемых для кор-

рекции врожденной мышечной кривошеи.

Боковой наклон головы (а); поворот головы (б); кружение головой (в^

разгибание головы с сопротивлением (г); поворот головы с закидыванием

^е назад (д); наклон головы в сторону и удерживание ее на весу^е;

разгибание в шейном отделе позвоночника из положения лежа <.ж^

йассивный поворот и наклон головы (з); вытягивание руки вв^Р^^^^

новременным разгибанием корпуса для коррекции ^"п^ятопного

сколиоза (и).

компенсаторного

10-е упражнение. И. п. - лежа на животе, взявшись

вытянутыми вдоль тела руками за края кушетки. Разги-

бание головы в сочетании с наклоном ее в здоровую сто-

рону и поворотом в больную.

11-е упражнение. И. п.-лежа на животе. Разгибание

корпуса с одновременным подниманием вытянутой вверх

руки (с вогнутой стороны намечающегося искривления

позвоночника).

2. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ

ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

а) Клинические особенности

врожденных деформаций позвоночника

К основным врожденным деформациям позвоночника

относится короткая шея, костная форма кривошеи, врож-

денное боковое искривление позвоночника (врожденный

сколиоз) и лордозирование позвоночника вследствие спон-

дилолистеза.

Причиной развития короткой шеи (болезнь Клиппель-

Фейля) является недоразвитие, деформация и слияние не-

скольких шейных позвонков. Внешний вид этой группы

больных очень характерен: шея расширена и укорочена,

подбородок почти прилегает к грудной клетке. Подвиж-

ность головы и шейного отдела позвоночника обычно зна-

чительно ограничена.

При асимметричном строении и слиянии шейных поз-

вонков Может наблюдаться боковой наклон в шейном отде-

.10 позвоночника - первичная костная форма кривошеи.

Для костной формы врожденной кривошеи (в отличие от

врожденной мышечной кривошеи) характерен боковой на-

клон головы без поворота. Вследствие замедленного роста

на стороне наклона может также наблюдаться асимметрия

лицевого скелета. 'Характерной особенностью заболевания

является резкое ограничение подвижности шейного отдела

позвоночника.

Причиной врожденного сколиоза является реберный

синостоз (сращение нескольких ребер) пли наличие асим-

метричного позвонка. Возникновение позвонка асиммет-

ричной формы связано либо с недоразвитием позвонка, ли-

бо с наличием избыточного клиновидного позвонка (или

полупозвонка) между нормальными позвонками. Врож-

денный сколиоз следует отличать от сколиоза, появляюще-

^

Гося посЯе рождения ребенка на почве асимметрии V пояб-

ничного или 1 крестцового позвонка (диспластичеокий

сколиоз). Для врожденного сколиоза характерна более

частая локализация деформации в верхнегрудном или по-

ясничном отделе позвоночника. Другой особенностью яв-

ляется локализованное искривление позвоночника на

ограниченном участке и резкая ригидность позвоночника

в зоне деформации (С. Л. Шехтман, 1943). При наличии

одного клиновидного позвонка или двух симметрично рас-

положенных позвонков (справа и слева) течение деформа-

ции может быть сравнительно благоприятным. Это объяс-

няется широкими приспособительными возможностями

человеческого организма - уравновешиванием основной

кривизны одним или несколькими противоискривлениями.

При односторонней локализации нескольких клиновидных

позвонков, сочетании деформации позвонков с реберным

синостозом течение болезни может принять быстро про-

грессирующий характер.

Спондилолистез характеризуется усилением лордоти-

ческого искривления позвоночника, в основе которого ле-

жит соскальзывание V поясничного позвонка по отноше-

нию к первому крестцовому. Причиной соскальзывания