Рис. 58. Варусная установка стоп при плавании стилем

<кроль>.

же при резком снижении силы мышц особенно показано

применение массажа и самомассажа голеней и стоп. На

голени производится массаж преимущественно внутренней

и передней поверхностей, на стопе - подошвенной поверх-

ности (рис. 59) соответственно локализации мышечных

групп, укрепляющих свод стопы.

При наличии венозного застоя, наблюдающегося в ча-

сти случаев деформаций стоп, производится, кроме того,

массаж тыльной поверхности стопы, внутренней и задней

поверхностей голени, внутренней поверхности бедра. При

проведении массажа мышечных групп применяются при-

емы поглаживания, глубокого растирания, разминания, по-

колачивания и для улучшения кровообращения - приемы

поглаживания и легкого разминания. Массаж допол-

няет физические упражнения и проводится курсами дли-

тельностью 1'/2-2 месяца, в то время как лечебная гимна-

стика и физические упражнения в естественных условиях

используются на протяжении более длительного времени.

Элементом лечебной физкультуры при деформациях

стоп является воспитание правильного навыка ходьбы с не-

Рпс. 59. Самомассаж подошвенной

поверхности стопы.

широкой расстановкой ног, без излишнего разведения пе-

редних отделов стоп, приводящего к перегрузке внутрен-

него края (с более параллельной их установкой). Положе-

ниями отдыха являются стояние с нагрузкой на наружные

края стоп и сидение со скрещенными голенями. Сближе-

ние точек прикрепления утомленных мышц создает лучшие

условия для их отдыха. Часть приведенных упражнений

эффективна и в случаях расширения переднего отдела

стопы. Следует напомнить, что сухожилие длинной мало-

берцовой мышцы является поперечной затяжкой свода сто-

пы и оказывает влияние на его состояние при достаточной

степени напряжения передней большеберцовой мышцы

(супинирующей стопу). Поэтому для сближения головок

254

плюсневых костей и поддержания высоты продольного сво-

да полезны упражнения с противодействием на пронацию

переднего отдела стопы и супинацию заднего (например,

откатывание медицинбола попеременно внутренне-задним

и передне-наружным отделами стопы). Продольный свод

углубляется при <скручивании> стопы. Это достигается по-

воротом голени (корпуса) при фиксированной на поверх-

ности пола стопе. Так, например, при повороте корпуса

вправо углубляются продольный свод правой стопы.

Лечебная физкультура более эффективна на фоне сни-

жения нагрузки на ноги и при сочетании с другими средст-

вами ортопедического воздействия (стельки-супинато<

ры, специальные корригирующие приспособления).

4. Применение физических упражнений

ПРИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ ШЕЙКИ

БЕДРЕННОЙ КОСТИ, КОЛЕННОГО СУСТАВА

И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

К деформациям нижних конечностей, связанным с усло-

виями статической нагрузки, помимо деформаций стоп, от-

носятся менее часто наблюдающиеся искривления шейки

бедра, а также вальгусные (Х-образные) и варусные (О-об-

разные) искривления коленных суставов и голеней. Эти де-

формации чаще развиваются в раннем детском возрасте,

нередко являются следствием перенесенного рахита, могут

зависеть от врожденных и диспластических изменений в

костной системе, реже связаны с травмой. Искривление

шейки бедра характеризуется уменьшением угла между ди-

афизом и шейкой бедра (до прямого или даже острого) и

называется соха уага. На основе анатомических изменений

возникают функциональные расстройства, проявляющиеся

раскачиванием корпуса при ходьбе, ограничением отведе-

ния бедра, хромотой в результате укорочения ноги. Раска-

чивание корпуса при ходьбе в момент нагрузки на больную

ногу зависит от функциональной недостаточности средней

и малой ягодичных мышц в связи со смещением бедра

вверх. Для удержания таза в горизонтальном положении

больной вынужден наклонить корпус в сторону больной но-

ги. Таким образом, формируется так называемая утиная

походка. Нередко отмечаются жалобы на нарастающую

слабость нижней конечности, быструю утомляемость, боле-

вые ощущения при ходьбе и стоянии.

Деформацией, имеющей связь с предыдущей, являются

Х-образные ноги (§епиа уа1@а). Развитие этой деформации

связано с неравномерной нагрузкой на мыщелки бедра и

неравномерным их ростом: разрастание внутреннего мы-

щелка постепенно приводит к образованию вальгусного ис-

кривления коленного сустава. Клинически эта деформация

проявляется тем, что бедро и голень образуют в коленном

суставе угол, открытый наружу. У ребенка, имеющего по-

добную деформацию, коленные суставы плотно соприкаса-

ются, в то время как стопы находятся на большом расстоя-

нии одна от другой. При стремлении сблизить стопы колен-

ные суставы заходят один за другой.

Подобная деформация коленных суставов нередко со-

провонедается вальгусной установкой стоп (отклонением

пяточных костей кнаружи). Данная деформация может в

связи с прогрессирующим развитием плоскостопия повести

к болевым ощущениям.

В основе другой деформации голеней и коленных суста-

вов О-образного искривления ног - наиболее часто лежит

рахит. Дугообразное искривление костей голени выпукло-

стью наружу развивается в процессе вертикальной нагруз-

ки под влиянием тяги мышц при размягчении костей рахи-

тическим процессом. Искривление голени усиливается под

влиянием тяги трехглавой мышцы голени, действующей по

направлению хорды образующей дуги. Порочное положе-

ние костей закрепляется в процессе их асимметричного

роста.

Коррекция перечисленных деформаций эффективна

вначале их формирования, (на 1-2-м году жизни). Общий

для большинства ортопедических деформаций принцип

комплексной терапии имеет силу и для данной группы де-

формаций нижних конечностей. Применение лечебной

физкультуры и массажа сочетается с ортопедическим ле-

чением (назначением специальных шин, вытяжение, ноше-

ние специальных аппаратов).

При искривлении шейки бедра необходимо добиться

укрепления ягодичных мышц в условиях сниженной на-

грузки на нижние конечности. Повышение функциональ-

ной способности средней и малой ягодичных мышц у де-

тей младшего возраста достигается с помощью массажа (с

использованием приемов поглаживания, разминания, глу-

бокого растирания, поколачивания). Для того чтобы в ран-

нем детском возрасте укрепить эти мышцы, используют

следующую методику. При положении больного на боку

^6

производят пассивное отведение ноги, добиваясь, чтобы

ребенок удержал ее на весу силой мышечного напряжения.

С той же целью ребенка укладывают па живот на край

стола со свешенными ногами; поднимая пассивно ноги, до-

биваются удерживания их ребенком в выпрямленном по-

ложении. Подобные попытки повторяют многократно.

Следует избегать ранней нагрузки на ноги во избежание

прогреосирования соха уага. Ходьба должна быть непро-

должительной и чередоваться с отдыхом. Большое значе-

ние имеет воспитание у ребенка умения правильно пере-

двигаться, вначале в условиях опоры па параллельные по-

ручни и поддержки с помощью матерчатых лямок.

При возникновении Х-образной деформации ног физи-

ческие упражнения применяются с целью усиления тяги

мышц в направлении, противоположном деформации, и для

того, чтобы через них оказать влияние на внутреннее стро-

ение и форму кости. В процессе занятий лечебной физкуль-

турой могут быть изменены условия нагрузки на нижние

конечности - достигнуто увеличение нагрузки на внутрен-

ние мыщелки бедра и голени. Курс восстановительного ле-

чения направлен на дифференцированное укрепление свя-

зочно-мышечного аппарата внутренней поверхности бедра,

коленного сустава, голени. Это достигается посредством

массажа и физических упражнений активного характера.

На бедре проводится массаж группы приводящих мышц с

использованием приемов поглаживания, разминания, лег-

кого поколачивания, а в области коленного сустава - мас-

саж внутренних боковых связок с преимущественным при-

менением приема растирания.

К числу специальных упражнений, применяемых с

целью предупренедения усиления деформации и для ее

коррекции, относятся следующие:

1) удерживание стопами легкого мяча (при положении

ребенка лежа);

2) активное сгибание в коленных суставах при пассив-

но ротированных внутрь голенях (в положении лежа на

животе);

3) сближение голеней при известном противодействии

движению.

Упражнения проводятся в форме игры и носят харак-

тер активных упражнений с помощью, чередуемых с мас-

сажем. Часть упражнений может быть выполнена в про-

цессе ходьбы: 1) ходьба с неширокой расстановкой стоп

(по следам), 2) ходьба на внешнем крае стопы (<косола-

257

17 А. Ф. Каптелин

Цый мишка>), 3) ходьба вдоль двух наклонно устайовлен-

ных (в виде конька крыши) поверхностей (см. рис. 53, ж).

Определенное значение имеет придание нижним конеч-

ностям корригированного положения путем соответствую-

щей укладки. Для фиксации нижних конечностей в исправ-

ленном положении могут быть использованы мешки с пес-

ком, помещаемые вдоль нижних конечностей, шинка с

внейгаей стороны ноги, к которой прибинтовывается колен-

ный сустав. Проведение перечисленных лечебных меропри-

ятий особенйо полезно в период развития у ребенка

Статических функций и Воспитания навыка ходьбы. Дол-

Жно быть уделено внимание выработке походки с неши-

роким разведением стоп и более параллельной их уста-

новкой.

Для коррекции О-образной деформации ног в начале ее

возникновения следует добиться снижения нагрузки на

внутренние мыщелки бедра и голени, укрепить мышцу, на-

тягивающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу

бедра, длинный разгибатель пальцев. Положительную роль

играет известная степень растяжения связочно-мышечно-

го аппарата внутренней поверхности коленного сустава.

В связи с этим в условиях режима частичной <разгрузки>

нижних конечностей (поручни, поддержка лямками) и

поздней нагрузки на ноги следует воспитывать у ребенка

походку с достаточно широкой расстановкой ног, с разве-

денными носками и преимущественной опорой на внутрен-

ний край стопы. Перенести нагрузку на наружные мыщел-

:ки бедра помогает также ходьба по двум поверхностям,

установленным под углом, открытым кверху. Помимо ходь-

бы по скошенной поверхности, 'производятся полуприседа-

ния и повороты корпуса для растяжения тканей внутрен-

ней поверхности бедра и голени.

Дифференцированное укрепление мышц достигается

следующими физическими упражнениями:

1) разведение ног в стороны с сопротивлением;

2) сгибание ног в коленных суставах с пассивной уста-

новкой голеней в положении наружной ротации;

3) тыльное сгибание стоп с сопротивлением.

Исходя из патогенеза деформации, массажу подвергают

связочный аппарат наружной поверхности коленных суста-

вов (поглаживание и растирание) и мышцы наружной

поверхности бедра и передне-наружной поверхности голе-

ни (преимущественно глубокое растирание четырьмя паль-

цами, разминания, поколачивания).

При выраженном О-образном искривлении ноги ребенка

ночью удерживаются в положении коррекции с помощью

длин по внутренней поверхности голени и бедра, фиксируе-

мых с помощью бинта.

Помимо перечисленных специальных упражнений,

^большое значение для предупреждения усиления деформа-

ции нижних конечностей имеют упражнения, направлен-

ные на улучшение общего физического развития ребенка,

и правильная организация условий внешней среды, вклю-

чая общий двигательный режим и режим статической на-

грузки.