6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторный справочник СИНЭВО

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

Интерпретация результатов Положительный результат:

1.Cифилис в разных клинических стадиях. У пациентов, прошедших курс лечения, может сохраняться положительный результат, так называемый «серологический шрам».

Отрицательный результат:

1.Отсутствие инфицирования.

2.Ранний первичный сифилис.

При первичном сифилисе значения наблюдаются слабоположительные, а при вторичном сифилисе титр антител растет. При отсутствии клинических признаков пограничный уровень антител представляет трудности в интерп5 ретации результатов. Подчеркивается проблема раннего скрытого сифили5 са или лечения антибиотиками, назначаемыми пациенту. У пациентов с поздно начатым лечением результат может оставаться положительным, а последующая динамика титра антител со значительным снижением VDRL помогает в установлении диагноза.

Интерферирующие факторы: 1. Для VDRL

Получение ложноположительных реакций:

•бактериальные инфекции (пневмококковая пневмония, скарлатина, возвратный тиф, бактериальный эндокардит, малярия, риккетсиоз, леп5 тоспироз, мягкий шанкр, туберкулез, микоплазменная пневмония);

•вирусные инфекции (оспа, ветряная оспа, корь, инфекционный моно5 нуклеоз, эпидемический паротит, вирусный гепатит, СПИД);

•неинфекционные причины (беременность, хронические заболевания печени, новообразования, множественная миелома, многочисленные трансфузии);

•материал с сильным хилезом (опалесцирующие) могут также повлиять

на результат теста.

Б. Для ИФА

Ложноположительные реакции:

5 активная фаза инфекционного мононуклеоза, СКВ, малярии, лептоспи5 роза и др. инфекционных заболеваний;

5 анормальный уровень IgG или IgM;

5 невенерические трепонематозы: тропическая трепонема, беджель, пинта. Материал с сильным хилезом (опалесцирующие) могут также повлиять на

результат теста.

УРЕАПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

КОД 3018. ПЦР. Ureaplasma species (parvum+urealyticum,

соскоб)

КОД 3037. ПЦР. Ureaplasma speсies (соскоб, количе# ственное определение)

КОД 2086. Антитела IgA к Ureaplasma urealyticum КОД 2037. Антитела IgG к Ureaplasma urealiticum

Ureaplasma urealyticum – это мелкие бактерии, не имеющие клеточной стенки, размножающиеся простым делением и относящиеся к роду Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. Уреаплазмы могут вызывать вос5

палительные заболевания матки и придатков, сальпингиты и негонококко5 вые уретриты у ведущих половую жизнь людей. Продемонстрирована их связь с бесплодием, послеродовыми эндометритами, хориоамнионитами, спонтанными абортами, преждевременными родами, рождением детей с низким весом, перинатальной заболеваемостью и смертностью, пневмони5 ями, бактериальными менингитами и бронхолегочной дисплазией у недоно5 шенных детей. В то же время, этиологическая и клиническая роль уреап5 лазм в патогенезе этих состояний большей частью изучена еще недостаточ5 но. Высокая частота выявления этих микроорганизмов у здоровых лиц не позволяет считать эти бактерии безусловным патогеном и диктует необхо5 димость осторожного подхода в вопросах интерпретации результатов лабо5 раторной диагностики. Антитела класса IgG к U.urealyticum являются свиде5 тельством иммунного ответа, возникшего в ходе текущей или имевшей ме5 сто в прошлом экспозиции к Ureaplasma urealyticum, а также могут обнару5 живаться у людей без клинических проявлений инфекции. Отрицательный результат не исключает инфекцию U. urealyticum – пациент может быть ин5 фицирован, но еще не продуцировать достаточное для обнаружения коли5 чество антител. IgG (в отличие от IgM и IgA) способны проникать через пла5 центу из крови матери в кровь плода, поэтому в крови новорожденных пер5 вые месяцы после рождения могут циркулировать материнские IgG, присут5 ствие которых в однократно взятой пробе крови само по себе не свидетель5 ствует об инфицировании.

Материал: (см. раздел 2).

Основные показания к назначению анализа:

1.При подозрении на инфекцию Ureaplasma urealyticum (параллельно с микробиологическим или ПЦР5тестированием).

2.В комплексе с исследованиями, направленными на выявление других патогенов при негонококковых уретритах, воспалительных заболеваниях матки и придатков, сальпингитах, бесплодии и других патологических состо5 яниях, ассоциируемых с Ureaplasma urealyticum.

Интерпретация результатов Положительный результат:

1.Текущая или имевшая место в прошлом инфекция Ureaplasma ure+ alyticum.

2.Здоровые люди без клинических проявлений инфекции.

Отрицательный результат:

1.Отсутствие инфицирования.

2.Ранние сроки инфекции.

3.Отдаленные сроки после перенесенной инфекции.

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

КОД 3035. ПЦР. Папилломавирус типы 16, 18 (соскоб, ко# личественное определение)

КОД 3021. ПЦР. Папилломавирус ВКР 16,18,31,33,35,39, 45,52,58,59,67

КОД 3032. ПЦР. ВПЧ ВКР#ТИТР (соскоб, количественное определение)

КОД 3033. ПЦР. ВПЧ ВКР 16,18,31,33,35,39,45,51, 52,56,58,59 (определение генотипа)

Папилломавирусы человека (ВПЧ) относятся к семейству Papovaviridae и представляют гетерогенную группу мелких вирусов, геномы которых пред5 ставлены двуспиральной молекулой ДНК. На сегодняшний день известны более 100 различных типов ВПЧ. В зависимости от инфицированного эпите5 лия, описаны два типа ВПЧ:

5 ВПЧ кожи, с тропизмом к кератинизированному эпителию;

5 ВПЧ слизистых оболочек, с тропизмом к некератинизированному эпите5 лию.

К категории вирусов с тропизмом к слизистой относятся и половые типы вирусов. Таким образом, было выявлено более 40 вирусов, передаваемых половым путем. В свою очередь, такие вирусы можно разделить на две группы, в зависимости от риска возникновения вирус5ассоциированных зло5 качественных опухолей половой системы:

5 ВПЧ с низким риском: наиболее распространенными являются типы 6 и 11, реже – 40, 42, 43, 44, участвующих в образовании кондилом (бородавок) половых органов, которые не подвергаются риску малигнизации;

5 ВПЧ с высоким риском (онкогенные): наиболее важными из них являют5 ся типы 16 и 18, участвующие в образовании плоскоклеточных эпителиаль5 ных поражений (согласно новой номенклатуре – внутриэпителиальные не5 оплазии шейки матки и злокачественных поражениях половых органов (осо5 бенно инвазивного рака шейки матки, а также вульвы и влагалища)).

Важно отметить, что тканевой тропизм ВПЧ не обладает полной специ5 фичностью к определенным анатомическим областям, поэтому типы 6 и 11 могут поражать и другие слизистые, кроме слизистых половых органов, на5 пример, ротовую полость, конъюнктиву и слизистые дыхательных путей. По5 ловые инфекции ВПЧ относятся к числу наиболее распространенных забо5 леваний, передаваемых половым путем. При этом ежегодно в мире регист5 рируется более 500000 новых случаев заболевания. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что более 70% женщин, ведущих активную половую жизнь, инфицированы одним типом ВПЧ, где большинство инфек5 ций подвергаются спонтанному самоизлечению в течение 6518 месяцев. Взаимосвязь онкогенных типов ВПЧ с неоплазией шейки матки в настоящее время достаточно определена, и ее наличие было установлено в более чем 95% случаев плоскоклеточного рака шейки матки. Типы ВПЧ с высоким ри5 ском продуцируют онкопротеины Е6 и Е7, которые связывают опухолевые белки5супрессоры р53 и pRB, присутствующие и в норме. Эти белки способ5 ны вызывать временные мутации, ведущие к анормальной пролиферации клеток. Следует отметить, что инфекция, вызываемая онкогенными ВПЧ, является необходимым, но не единственным, условием для возникновения

опухолевого процесса, поэтому, только у небольшого числа пациентов с персистирующей инфекцией развиваются злокачественные опухоли. Сле5 довательно, существуют другие канцерогенные кофакторы, такие как куре5 ние, длительное потребление (свыше 6 лет) оральных контрацептивов, пер5 систирующая иммуносупрессия, сопутствующие другие венерические забо5 левания (например, хламидийная инфекция, ВПГ52 и т.д.), характер ведения сексуальной жизни (ранняя половая жизнь, количество беременностей и/или абортов, большое количество партнеров).

Некоторые ВПЧ5инфекции (способные вызывать кондиломы половых ор5 ганов) идентифицируются при клиническом обследовании, однако диагнос5 тика предполагает, в большинстве случаев, проведение микроскопического исследования (тест Папаниколау), с целью обнаружения аномальной цито5 логии и использования молекулярных методов, чтобы продемонстрировать наличие ДНК ВПЧ в инфицированных клетках. Цитологическое исследова5 ние мазка по методу Папаниколау давно доказало свою значительную роль в скрининге рака шейки матки. Таким образом, для характеристики резуль5 татов с патологией используются термины «внутриэпителиальные плоскок5 леточные поражения с низким риском» и «внутриэпителиальные плоскокле5 точные поражения с повышенным риском». В первую категорию входят ци5 тологические изменения, связанные с дисплазиями легкой степени, во вто5 рую категорию входят цитологические изменения, связанные с умеренной, тяжелой дисплазией и карциномой in situ. Пациенты, у которых обнаружены эти типы предраковых поражений шейки матки, должны пройти обследова5 ние с кольпоскопией и, возможно, с биопсией. В случаях, когда при цитоло5 гическом исследовании получены неубедительные результаты/ASC5US (анормальные плоскоклеточные клетки неопределенного значения), то ис5 пользуют 3 метода оценки:

1)проведение кольпоскопии,

2)повторное цитологическое исследование мазка каждые 6 месяцев, по5 ка не будут получены 3 отрицательных результата,

3)тестирование на ДНК5ВПЧ.

Хотя использование скрининга с цитологическим исследованием стало снижать смертность от рака шейки матки, были описаны многие цитологи5 ческие ограничения:

5 результаты существенно зависят от качества отобранных образцов;

5 интерпретация, с помощью микроскопического исследования, достаточ5 но субъективна;

5 повторное проведение исследований может привести к большому коли5 честву ошибок в интерпретации результатов.

Сниженная чувствительность цитологического исследования имеет боль5 шое значение для современной медицины, в особенности ее экономической

исудебной сферы.

Вмарте 2003 года организация FDA в США утвердила использование ДНК ВПЧ теста в программе скрининга рака шейки матки у пациентов стар5 ше 30 лет вместе с цитологическим исследованием. Это решение было ос5 новано на том факте, что ВПЧ5тестирование оказалось более чувствитель5 ным, чем цитологическое, во всех возрастных группах и во всех обследова5 ниях. Поскольку определение ДНК ВПЧ является более чувствительным ме5 тодом, чем цитологическое исследование в выявлении плоскоклеточного внутриэпителиального поражения с высоким риском, то получение отрица5 тельного результата в обоих тестах дает гарантию того, что риск развития

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

рака шейки матки неустановленной этиологии является очень низким (око5 ло 1/1000). У этой категории населения при отсутствии других факторов ри5 ска программа скрининга рекомендует провести повторное тестирование через 3 года. В Европе большинство программ рекомендует начинать про5 водить скрининг рака шейки матки в возрасте 25 или 30 лет. Начинать про5 водить скрининг в возрасте до 25 лет не рекомендуется из5за низкого риска в этой возрастной группе. На данный момент проводится множество иссле5 дований в Европе, направленных на оценку применения теста ДНК5ВПЧ в качестве единственного теста в скрининге рака шейки матки.

Тесты, которые проводятся в лаборатории «СИНЭВО Украина», использу5 ются на основе амплификации ДНК5мишени с помощью техники ПЦР и гиб5 ридизации нуклеиновых кислот для качественного обнаружения 12 онкоген5 ных типов ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) в клетках шейки матки, отобранных в жидкую среду.

Типы ВПЧ по онкогенности

ВПЧ низкой степени онкогенного риска: 6, 11, 42, 43, 44.

ВПЧ средней и высокой степени онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56.

Материал: (см. раздел 2).

Исследование включает два основных показания:

1.Первичный скрининг рака шейки матки.

2.Диагностика высокоонкогенных типов ВПЧ.

Метод: PCR.

Интерпретация результатов: варианты ответов по результатам ВПЧ

(скрининговый тест, с дифференцировкой всего лишь одного типа вируса,

16типа):

1.«Не обнаружен»: это означает, что из перечисленных выше типов ни один тип папилломавируса не обнаружен.

2.«Обнаружен вирус 16 типа»: это означает, что из перечисленных вы5 ше одиннадцати типов обнаружен только один тип – 16 тип вируса папил#

ломы.

3.«Обнаружен»: в данном случае обнаружены один или несколько типов вирусов из перечисленных одиннадцати (количество обнаруженных типов неизвестно, поскольку тест скрининговый), но не обнаружен 16 тип.

4.«Обнаружен, в том числе вирус 16 типа»: в данном случае обнаруже5 ны один или несколько типов вируса папилломы человека (количество об5 наруженных типов по5прежнему неизвестно), здесь также обнаружен еще

и 16 тип.

Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить дополнитель5 ные виды диагностики, такие как цитологические и кольпоскопические ви5 ды исследования.

Интерферирующие факторы: этот тест является достоверным только для исследования клеток шейки матки, отобранных в жидкую среду, а ис5 пользование других видов проб может привести к неоднозначным выводам. Обнаружение ДНК ВПЧ зависит от количества вирусного генома в образце, который может зависеть от способа отбора проб, возраста пациента и ста5 дии инфекции. Получение определенного положительного результата под5 тверждает наличие инфекции с онкогенным типом ВПЧ, но не может уста5 новить наличие некоторых злокачественных или предраковых поражений шейки матки. Образцы, содержащие выше 3,5% крови, могут ингибировать реакцию ПЦР и приводить к получению ложноотрицательных результатов.

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

Бактериологическое исследование или культуральное, основано на классических методах исследования – выделение чистых культур, их идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для выделения чистых культур микроорганизмов, используется большой набор плотных дифференциально5диагностические сред, что позволяет выявить широкий спектр аэробных и факультативно5анаэробных микроорганизмов.

лактобакагар и среду Сабуро, а также в пробирки с тиогликолевой средой

исахарным бульоном.

Посев осуществляется дозированный (по методу Гоулда), что позволяет

дать количественную оценку числу выросших колоний.

Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматривая ежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2.

При появлении роста на плотных средах проводят подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовую идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.

Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 725120 часов.

Используемые антибактериальные препараты в лаборатории «СИНЭВО Украина»

Интерпретация результатов микробиологического исследования биоматериала, полученного при обследовании половых органов женщин,

представляет определенные трудности, так как чаще всего регистрируют рост нескольких видов условно5патогенных микроорганизмов. В каждом конкретном случае следует учитывать совокупность признаков: данные микроскопии первичных мазков исследуемого материала, результаты прямого посева на плотные питательные среды (количественная оценка роста различных видов), а также клинические проявления заболевания и анамнез больной.

При исследовании материала из мест, в норме имеющих разнообразную микрофлору, основное значение принадлежит количественной оценке различных видов бактерий, выросших при первичном посеве на плотных питательных средах. Кроме того, следует учитывать клинические данные, а также однотипность результатов при повторных исследованиях.

Поэтому для постановки диагноза необходим анализ качественного и количественного состава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениями воспалительного процесса.

Этиологически значимым является наличие м/о в титре более 105 КОЕ/мл, для микоплазм 104 КОЕ/мл.

КОД 5006. Бактериологический анализ назального экс# судата

Ринит часто вызывается вирусами (риновирусами, аденовирусами, виру5 сами гриппа, парагриппа, Коксаки А) и редко – бактериями. Микробиологи5 ческое исследование назофарингеального экссудата показано для обнару5 жения носительства патогенных микроорганизмов в верхних дыхательных путях (необходимо и является показанием в эпидемиологических целях, на5 пример, в установлении источника инфекции, проведении карантина здоро5 вых носителей, работников пищевой промышленности):

•Staphylococcus aureus – уровень носительства в носовой полости состав5 ляет около 30% от общей совокупности, достигая 70% у медицинского персонала. В эпидемическом очаге отбор с помощью носового тампона следует повторить 152 раза, с интервалом в неделю, с целью дифферен5 цирования длительного носительства от транзиторного носительства.

•Streptococcus pyogenes.

•Streptococcus pneumoniae – уровень носительства составляет 40570% от общей популяции.

•Hemophilus influenzae – у 25580% здоровых людей выделяются безкапсу5 лярные штаммы, у 5510% – штаммы с капсулами и у 155% штаммы типа B.

•Moraxella catarrhalis.

•Neisseria meningitidis – уровень носительства колеблется в пределах 5530% от общей популяции, достигая 70580% в случаях эпидемий.

•Corynebacterium diphteriae.

•Bordetella pertussis.

•Klebsiella rhinoscleromatis вызывает риносклерому, редкую форму хро5 нической гранулематозной инфекции подслизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, глотки и гортани, реже трахеи.

•Klebsiella ozenae может быть выделена и на уровне верхних дыхательных путей. Является этиологическим агентом хронического заболевания, ко5 торое характеризуется атрофией слизистой оболочки носа, обильными

слизисто5гнойными выделениями, часто – со зловонным запахом. Целый ряд факторов, обусловливающих снижение сопротивляемости, как

на местном уровне (слизистая оболочка носа), так и на общем уровне орга5 низма в целом (вирусная инфекция, которая вызывает анормальное скопле5

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

ние слизи и поражение эпителия дыхательных путей, патологическое легоч5 ное кровообращение, мальнутриция и все виды поражений, способствую5 щие резкому снижению иммунитета) также способствуют развитию местной инфекции за счет микроорганизмов, упомянутых выше, и распространению их по лимфатическим путям с развитием тяжелых патологий (отита, менин5 гита, пневмонии, эндокардита, септического артрита).

Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию указана в разделе № 2.

Методика работы с образцами

•Проводится посев на одноразовых средах с 5% бараньей кровью, а затем инкубируется в аэробных условиях или при наличии атмосферного воздуха

с содержанием СО2 в течение 24 ч при 37 °С, с продолжением инкубирова5 ния до 48 ч, если при первом обследовании на чашке не наблюдается коло5 ний, характерных соответствующим бактериям; характерные колонии пере5

севаются в целях получения чистой культуры для идентификации. Интерпретация результатов: выдача результатов анализа в назальном

экссудате следующих бактерий:

•носительство Staphylococcus aureus с рекомендацией проведения местно5 го лечения, в соответствии с клинико5эпидемиологическими данными.

•Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis. Статус носителя одного из этих микроорганизмов может иметь клиническое значе5 ние лишь для определенных пациентов или контактирующих с ними лиц.

КОД 5007. Бактериологический анализ фарингеального экссудата

К верхним дыхательным путям относят носовые ходы, носоглотку (с прилежа5 щими полостями околоносовых пазух и среднего уха), ротоглотку и гортань с глоткой. Из5за отсутствия четких анатомических барьеров между сегментами верхних дыхательных путей инфекция может постепенно распространяться, вы5 зывая частые осложнения в виде поражения среднего уха, гортани и нижних ды5 хательных путей. Фарингиты и тонзиллиты являются наиболее распространен5 ными формами поражения верхних дыхательных путей, при появлении которых пациенты обращаются к врачу и, естественно, на помощь приходит лаборато5 рия. При проведении микробиологической диагностики лаборатория должна учитывать наличие бактериальной флоры, которая в норме существует в опре5 деленных анатомических местах. Эта нормальная флора, которая находится в симбиотических отношениях с организмом хозяина, играет важную роль в его защите от патогенных микроорганизмов, обладая способностью предотвратить их распространение и вторжение путем различных механизмов. Надглоточный уровень дыхательных путей заселен бактериальной флорой, которая включает более 200 видов бактерий, расселенных в расщелинах десен, зубном налете, слизистой оболочке языка и щек, ротоглотки, криптах миндалин и носоглотке, где анаэробные бактерии доминируют над аэробными.

Вирусные инфекции

Около 70% фарингитов являются заболеваниями вирусной этиологии: ри5 новирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Коксаки А, вирус Эп5 штейна5Барр и инфекционного мононуклеоза, характеризующегося тяже5 лой ангиной, нередко с язвами, аденитами шейки матки и признаками сис5 темных нарушений. Процесс характеризуется саморегулирующимся разви5 тием, с поражением эпителия дыхательных путей и застойной обструкцией синусовых отверстий или евстахиевой трубы, способствуя избыточному бактериальному инфицированию местными микробиотами.

Бактериальные инфекции

Наиболее часто в качестве бактериального агента выступает Streptococcus pyogenes (β5гемолитический стрептококк группы А), обуслав5 ливающий тяжелое течение фарингитов с инфекционными осложнениями (синуситы, отиты среднего уха, мастоидиты, адениты шейки матки с выпо5 том гноя, абсцессы миндалин, флегмоны миндалин, диффузный целлюлит дна ротовой полости – ангина Людвига), а также развитие постинфекцион5 ных осложнений (острый суставной ревматизм, острый гломерулонефрит, ревмокардит). Фарингиты, вызванные эритротоксигенными штаммами Streptococcus pyogenes, сопровождаются скарлатиной. Параминдальный абсцесс встречается чаще у детей старше 5 лет, и молодых людей, при этом он может стать тяжелой инфекцией, как результат повреждения прилегаю5 щих тканей, так и в результате эрозии сонной артерии. Наиболее часто вы5 зывается такими микроорганизмами, как Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, анаэробы (например,

Fusobacterium spp. и Bacteroides). в5гемолитические стрептококки группы С и G могут вызывать фарингиты, развитие которых может сопровождаться тяжелыми осложнениями в различных системах организма. Arcanobacterium haemolyticum чаще всего становится причиной фарингитов и околоминдаль5 ных абсцессов у молодых пациентов. Chlamydia pneumoniae также явяляет5 ся частой причиной развития фарингитов. Mycoplasma pneumoniae вызыва5 ет до 10% фарингитов у школьников. Neisseria gonorrhoeae участвует в раз5 витии гонококкового фарингита, возникает после орального секса и имеет доброкачественное течение. Микроскопическое исследование в данном случае не имеет диагностической ценности, так как существует множество конкурентных видов нейссерий микрофлоры ротоглотки. Сorynebacterium diphtheriae вызывает тяжелые псевдомембранозные фарингиты или ангины с токсемией. Наиболее опасными являются осложнения, связанные с пора5 жением центральной нервной системы (например, слепота, кома). Haemophilus influenzae (в качестве причины развития фарингита выступает только серотип В), Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, хотя и часто выделяются из глоточного экссудата и носового секрета, однако их участие в развитии фарингита до сих пор не подтверждено. Статус носите5 ля одного из этих микроорганизмов, как и для Neisseria meningitidis, может иметь клиническое значение лишь для определенных пациентов или контак5 тирующих с ними лиц. Доминирующее увеличение, причем в больших коли5 чествах, при посеве культур грамотрицательных бактерий, Pseudomonas и дрожжеподобными грибами (рода Candida albicans, компонент микрофлоры ротоглотки) может иметь клиническое значение у новорожденных, недоно5 шенных, госпитализированных больных с тяжелыми заболеваниями, лиц с ослабленным иммунитетом или перенесших антибактериальную терапию, повлекшую за собой тяжелый дисбактериоз. Отсюда вытекает важность ус5 тановления эффективной связи между клиницистом и лабораторным вра5 чом в целях получения полного набора клинических данных о пациенте.

Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию указана в разделе № 2.

Методика работы с образцами

• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает бактериоскопическое (при исследовании мокроты) и бактериологическое исследование материала.

Микроскопия исследуемого материaла:

В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала окрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионным

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

объективом. Отмечают степень обсемененности микроорганизмов, отношение к окраске по Граму и морфологические особенности.

Бактериологическое исследование или культуральное, основано на классических методах исследования – выделение чистых культур, их идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

С целью выявления наиболее широкого спектра аэробных и факультативно5анаэробных микроорганизмов используется большой набор плотных дифференциально5диагностические сред.

Доставленный материал в лаборатории засевают на чашки Петри с 5% кровяным агаром, шоколадным агаром, желточно5солевым агаром, на среду Эндо и среду Сабуро, а также в пробирку с сахарным бульоном.

Посев осуществляется дозированный (по методу Гоулда), что позволяет дать количественную оценку числу выросших колоний.

Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматривая ежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2.

При появлении роста на плотных средах проводят подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовую идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.

Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 725120 часов.

Интерпретация результатов: выдача результатов анализа в фарингеаль5 ном экссудате следующих бактерий:

При воспалительных процессах дыхательных путей, когда высеваются условно5патогенные микроорганизмы, интерпретация полученных результатов представляет определенные трудности. Следует учитывать, что наличие или отсутствие в исследуемом материале микроорганизмов не может иметь решающего значения для диагноза.

Особое значение принадлежит количественной оценке роста различных видов микроорганизмов, выросших при первичном посеве на плотных питательных средах

Для постановки диагноза важен анализ качественного и количественного состава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениями воспалительного процесса.

Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре 105

иболее КОЕ/мл.

5 β5гемолитический стрептококк,

5 Staphylococcus aureus только в сочетании с β5гемолитическим стрепто5 кокком,

5 Arcanobacterium haemolyticum,

5 Candida spp.

КОД 5009. Бактериологический анализ ушного секрета

Нормальная бактериальная флора ушной раковины и наружного слухового протока аналогична бактериальной флоре кожных покровов:

5 доминирующие виды: коагулазоотрицательные стафилококки и коринебак5 терии;

5 редко встречающиеся виды: микрококки, сапрофитные нейссерии.

Нормальная микрофлора также включает следующие виды грибков:

Aspergillus, Alternaria, Penicillium и Candida (не albicans). Внутреннее и среднее ухо являются, с точки зрения бактериологии, стерильными областями, но могут быть инфицированы либо в ходе некоторых генерализованных, системных заболева5 ний, где входные ворота – это дыхательные пути (корь, скарлатина), либо за счет инвазии местной и соседской микрофлоры. Среди этиологических факторов на5 ружного отита (воспалительный процесс затрагивает ушную раковину и/или на5 ружный слуховой проход) различают:

•порезы и травматизацию различными твердыми предметами: зубочистка5 ми, булавками, карандашами;

•рожистое воспаление, вызванное Streptococcus pyogenes;

•«отит купальщиков», вызванный Pseudomonas aeruginosa из5за попадания воды в слуховой проход с мацерацией кожных покровов в этой области;

•микозы уха, вызванные грибками рода Aspergillus, после продолжительной

местной антибиотикотерапии.

Средний отит чаще встречается у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Важ5 ную роль в его возникновении играет воспалительный процесс в носоглотке, ко5 торый сопровождается застойными и отечными явлениями в области евстахие5 вой трубы, затрудняет нормальное дренирование и элиминацию продуктов жиз5 недеятельности местной микрофлоры. У детей амигдалиты и фаринготонзилли5 ты часто осложняются отитами из5за широкой формы и горизонтального распо5 ложения евстахиевой трубы, облегчающей распространение инфекции. Адено5 идные наросты обуславливают возникновение отитов как механически, за счет их объемного увеличения, так и вследствие воспаления за счет инфекций, кото5 рые его вызывают.

•Streptococcus pneumoniae, гемофильная палочка – независимо от серологи5 ческого вида и даже бескапсульных штаммов,

•Streptococcus pyogenes,

•Enterobacteriaceae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus.

Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию ука# зана в разделе № 2.

Методика работы с образцами

• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала.

Микроскопия исследуемого материaла:

В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала окрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионным объективом. Отмечают степень обсемененности микроорганизмов, отношение к окраске по Граму и морфологические особенности.

Бактериологическое исследование или культуральное, основано на классических методах исследования – выделение чистых культур, их идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

С целью выявления наиболее широкого спектра аэробных и факультативно5 анаэробных микроорганизмов используется большой набор плотных

Эндо и среду Сабуро, а также в пробирку с сахарным бульоном.

Посев на плотные питательные среды осуществляется дозированный (по методу Гоулда), что позволяет дать количественную оценку числу выросших колоний.

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматривая ежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2.

При появлении роста на питательных средах проводят подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовую идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 72596 часов.

Интерпретация результатов: При выявлении специфических возбудителей интерпретация результатов не вызывает трудностей.

В других случаях, когда процесс вызывается условно5патогенными бактериями, необходимо применение количественных критериев оценки.

Сделать заключение о возможном возбудителе воспалительного процесса можно на основании преобладания в мазке нативного материала окрашенного по Граму, вида микроба, массивности роста однотипных колоний, повторности выделения культур.

При острых воспалительных процессах обычно высевают в большом количестве монокультуры микроорганизмов.

Более трудна интерпретация результатов микробиологического исследования при хронических воспалительных процессах, когда выявляют ассоциации бактерий. В таких случаях важна количественная оценка роста различных видов

вассоциации.

Необходимо иметь в виду, что в процессе лечения антибактериальными

средствами нередко происходит замена бактериальной флоры на грибковую. Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре 105 и

более КОЕ/мл.

Для постановки диагноза важен анализ качественного и количественного состава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениями воспалительного процесса.

КОД 5008. Бактериальный анализ глазного секрета

Инфекционные возбудители могут поражать различные анатомические структу5 ры глазного яблока, глазницу и вспомогательные органы защиты глаза (брови, веки и слезные железы). Патогенные микроорганизмы чаще попадают в прилегающие органы (конъюнктиву и веки), чем в само глазное яблоко. Конъюнктива находится в тесном контакте с роговицей, и поэтому часто происходит двойное инфицирование (кератоконъюнктивит). Персистенция в носовой полости золотистого стафилококка является фактором, способствующим возникновению бактериального конъюнкти5 вита. Местная микрофлора век не отличается от таковой на кожных покровах. Са5 мые высокие показатели микробного числа обнаруживаются в кожно5волосяных же5 лезах и в порах желез, где преобладают коагулазоотрицательные стафилококки. Кроме того, кожно5волосяные железы колонизованы Propionibacterium и анаэробны5 ми микроорганизмами. Дифтероморфные бациллы являются их частью, а также ча5 стью флоры, существующей в норме на кожных покровах и наружных краях века. Конъюнктива и роговица характеризуется низким микробным числом благодаря слезной секреции и постоянному движению век.

Из конъюнктивы в норме могут быть выделены:

•примерно в 94% случаях – коагулазоотрицательные стафилококки;

•иногда – дифтероморфные бациллы, различные виды Candida, золотистый стафилококк, различные виды стрептококков, неприхотливые к среде оби5 тания нейссерии, некоторые виды Haemophilus, Enterobacteriaceae,

Pseudomonadae, антракоидные бациллы, оппортунистические и сапрофит5 ные грибки;

•редко можно выделить анаэробные бактерии, спорообразующие или неспо5 рообразующие, сапрофитные или условно патогенные микобактерии и ви5 ды некоторых оппортунистических или грибков: Апсидия, Cryptococcus и др.

Этиология глазных инфекций зависит от пораженной анатомической структуры

Блефарит:

•бактерии (например, Staphylococcus aureus),

•вирусы (например, герпеса),

•редко – паразиты (например, Phthirus pubis).

Конъюнктивит

Уноворожденных (при прохождении плода по родовым путям):

•Neisseria gonorrhoeae,

•Chlamydia trachomatis.

Удетей и взрослых:

•Haemophilus influenzae,

•S. pneumoniae,

•S. aureus,

•Moraxella spp.,

•Chlamydia trachomatis (трахома у взрослых),

•грибки, вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, Коксаки5вирус).

Кератит

•P.аeruginosa,

•S. аureus,

•S. рneumoniae,

•HSV (Herpes simplex virus).

Системные инфекции могут вызвать и глазные инфекции в иммуноослаблен5 ном организме (например, ВИЧ5инфицированные пациенты), из которых отме5 чаем следующих патогенных возбудителей данных инфекций: цитомегаловирус, пневмоцистис каринии, Cryptococcus neoformans, Candida spp. etc.

Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию ука# зана в разделе № 2.

Методика работы с образцами

•Лабораторное исследование включает бактериологическое исследование материала.

Материал, взятый тампоном, с отделяемым глаз засевают на чашки с 5% кровяным агаром и «среду для контроля стерильности». Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2. Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматривая ежедневно.

При появлении роста на плотных средах проводят учет колоний различной морфологии, видовую идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.

Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на питательных средах в течение 72596 часов.

Интерпретация результатов: При интерпретации результатов микробиологического исследования глаз необходимо учитывать контингент обследованных больных, анамнез, клинические проявления болезни.

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

Необходимо учитывать, что гонококки являются одной из частых причин острых гнойных конъюнктивитов у взрослых и особенно у детей. Кератоконъюнктивитам, вызванным нормальной микрофлорой конъюктивы, носоглотки, ротовой полости часто предшествует вирусная инфекция верхних дыхательных путей, аллергические риниты, травмы, оперативные вмешательства, а также использование промывных растворов, инфицированных госпитальными штаммами.

Конъюнктивит наружных углов глаза (Кох5Уикса) часто вызывается микроорганизмами рода Moraxella lacunata. Слабая воспалительная реакция может быть вызвана и кепатогенными микроорганизмами рода Corynebacterium, но в таких случаях наблюдается более обильный рост микроорганизмов, чем при исследовании нормальной конъюнктивы.

Длительное местное применение антибиотиков приводит к выделению грибов рода Candida и Aspergillus.

КОД 5013. Урокультура

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – это воспалительные заболевания, вызываемые различными микроорганизмами, которые проникают в мочевыде5 лительную систему, где они размножаются и вызывают, в то же время, наруше5 ния нормального функционирования почек и мочевыводящих путей. После ло5 кализации в организме ИМП может опускаться в нижние отделы, когда поража5 ются уретра и мочевой пузырь, и переходить на верхние отделы, поражая моче5 точники и почки. После постепенного стихания симптоматики ИМП могут пере5 ходить в бессимптомную форму (бактериурия без клинических проявлений). При бактериурии, сопровождающейся значительной воспалительной реакцией (пиу5 рией), клинические проявления, как правило, все же появляются. В норме моче5 вой тракт является стерильным, за исключением дистального отдела уретры, ко5 торый заселен бактериями с кожных покровов промежности, а у женщин – и ми5 кроорганизмами с вульвы. Эти бактерии способны контаминировать мочевой пузырь в случае нарушения правил проведения отбора образцов мочи. Половая структура заболеваемости ИМП зависит от возраста, а именно: в первый год жизни ИМП встречаются чаще у мальчиков (из5за фимозов и парафимозов, ха5 рактерных для этого возраста), затем соотношение постепенно выравнивается в период раннего детства, после чего доминирует женский пол, когда заболева5 емость растет прямо пропорционально возрасту (будучи связанной с активнос5 тью половой жизнью и беременностью). Но различия, связанные с половой при5 надлежностью, проходят в пожилом возрасте за счет увеличения уровня заболе5 ваемости среди мужчин, в связи с заболеваниями простаты. Развитию ИМП спо5 собствуют структурные и неврологические нарушения, которые мешают нор5 мальному оттоку мочи, и системные заболевания (например, сахарный диабет и неоплазии). У пожилых пациентов, у лиц с ослабленным иммунитетом и с поро5 ками развития, а также у детей ИМП может развиваться бессимптомно или с не5 специфическими проявлениями (лихорадка, расстройства пищеварения, потеря веса). Еще в 1956 г. E.H. Kass установил, что для ИМП пороговым значением яв5 ляется 105 КОЕ грамотрицательных палочек/мл мочи. Для Staphylococcus spp. пределом является 5x104 КОЕ/мл, а для Candida albicans – 104 КОЕ/мл.

Результаты микробиологических исследований зависят от качества проведе5 ния отбора проб и транспортировки образцов (см. раздел 4.3 настоящего руко5 водства).

Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию ука# зана в разделе № 2.

Методика работы с образцами:

Выделение микроорганизмов из мочи (качественное исследование) не позволяет от дифференцировать бактериурию, возникающую в результате загрязнения мочи нормальной микрофлорой дистального отдела уретры, от бактериурии, развивающейся при инфекционных процессах в мочевыводящей системе, возбудителями которых являются условно5патогенные микроорганизмы. С этой целью применяют количественные методы исследования, основанные на определении числа микробных клеток в 1 мл мочи (степень бактериурии). Посев проводят методом секторных посевов по Гоулду с использованием простого питательного агара и 5% кровяного агара. В окончательном ответе, который выдается лабораторией, указывается степень бактериурии, вид выделенных культур и их чувствительность к лекарственным препаратам.

Интерпретация результатов: Основной задачей при интерпретации полученных данных является доказательство этиологической роли условно5 патогенных микроорганизмов. Учитывают комплекс тестов: степень бактериурии, вид выделенных культур, повторность их выделения в процессе заболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциации микроорганизмов. Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой. С этой целью используют следующие критерии:

1.Степень бактериурии, не превышающая 103 микробных клеток в 1 мл мочи, свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса и обычно является результатом контаминации мочи.

2.Степень бактериурии, равная 104 микробных клеток в 1 мл мочи, расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить.

3.Степень бактериурии, равная и выше 105 микробных клеток в 1 мл мочи, указывает на наличие воспалительного процесса.

Изменение степени бактериурии в процессе заболевания может быть использовано для контроля за течением процесса и эффективностью терапии: уменьшение степени бактериурии свидетельствует о благоприятном течении заболевания и эффективности использованных лекарственных препаратов.

При трактовке результатов исследования следует учитывать повторность выделения одного и того же вида микроорганизмов: повторное выделение из мочи культуры одного вида, типа, варианта говорит о наличии инфекционного процесса.

Учитывается также присутствие в моче монокультуры или ассоциации микроорганизмов. Монокультура чаще выделяется при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах и коррелируют

снизкой степенью бактериурии.

При окончательной трактовке результатов микробиологического

исследования необходимо учитывать данные клиники и другие лабораторные анализы.

Количественные результаты проб урокультур выдаются с учетом следующих обстоятельств:

•при отсутствии роста или бактериурии порядка 1035104 КОЕ/мл,

•при выявлении более двух видов бактерий в количестве > 104 КОЕ/мл,

•при обнаружении патогенных бактерий в количестве > 105 КОЕ/мл требует5

ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО

ся проведение их видовой идентификации и тестирования на чувствитель5 ность к определенным антибиотикам.

Наличие патогенных бактерий в урокультуре:

Наиболее распространенными бактериями в этиологии ИМП являются:

•глюкозоферментирующие грамотрицательные бактерии (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Providencia);

•неферментирующие глюкозу грамотрицательные бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter);

•грамположительные кокки (Enterococcus spp, Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, гемолитический стрептококк группы B);

•Corynebacterium urealyticum вызывают ИМП у пациентов с длительным ле5

чением антибиотиками или с урологическими вмешательствами.

Candida albicans является причиной уретроциститов при неконтролируемом метаболическом диабете.

КОД 5011. Бактериологическое исследование материала с гнойным содержимым

Нагноение может возникать в любых органах и тканях, сопровождаясь на5 коплением гноя в подкожной клетчатке (пустулы, гидрадениты, фурункулы, абсцессы, гуммы), в мышечной ткани (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), в лимфатических узлах, во внутренних органах (абсцессы), в придаточных полостях (околоносовые пазухи, мозговые оболочки, брюшина, синовиаль5 ная оболочка суставов). Основная роль микробиологической лаборатории заключается в видовой идентификации и тестировании на чувствитель5 ность к антибиотикотерапии одного или нескольких микроорганизмов. Бак5 териология ран зависит от анатомического расположения и механизма воз5 никновения (сложные хирургические операции, травмы, ожоги). В инфекци5 онном поражении кожных покровов и подлежащих тканей доминируют ста5 филококковые и стрептококковые (рожа, импетиго, пузырчатка, целлюлиты) пиодермиты (фурункулез, фолликулит, гидрадениты). Подострые или хро5 нические инфекции могут быть вызваны представителями рода Actinomyces и Nocardia (гранулематозные абсцессы, глубокие целлюлиты) или микобак5 териями (изъязвления). Послеоперационные инфекции зависят от анатоми5 ческой локализации: раны, расположенные в относительно стерильных об5 ластях, остаются, как правило, неинфицированными, в то время как при хи5 рургических вмешательствах в нижнем отделе брюшной полости редко уда5 ется избежать инфицирования, где в качестве источника инфекции может выступить флора желудочно5кишечного тракта. Инфекции при ожогах ха5 рактеризуются сепсисом и высоким уровнем смертности. Процесс нагное5 ния может быть вызван как аэробными, так и анаэробными бактериями, при этом наиболее часто выделяются S.aureus, Streptococcus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Candida, Aspergillus и Mucor spp., ана5 эробные бактерии, в том числе Clostridium, Bacteroides. Раны, полученные от укусов, могут инфицироваться бактериями из ротовой полости зверя с раз5 личной этиологией: Pasteurella spp., S.aureus, альфа5гемолитические стреп5 тококки, Enterobacreriacea, анаэробные грамположительные кокки, анаэроб5 ные грамотрицательные бактерии, Fusobacterium spp. Этиологические аген5 ты при язвах голени и пролежнях полиморфны, однако наиболее часто они вызваны S.aureus, а также Streptococcus, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Р. aeruginosa, Acinetobacter, Peptostreptococcus spp, Bacteroides и Prevotella spp.

Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию указана в разделе № 2.

Методика роботы с образцами

• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала.

Микроскопия исследуемого материла:

В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала окрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионным объективом. Отмечают степень обсемененности микроорганизмов, отношение к окраске по Граму и морфологические особенности.

Бактериологическое исследование или культуральное, основано на классических методах исследования – выделение чистых культур, их идентификация и определение чувствительности к антибактериальным

факультативно5анаэробных микроорганизмов используется большой набор плотных дифференциально5диагностические сред.

Доставленный материал в лаборатории засевают на чашки Петри с 5% кровяным агаром, шоколадным агаром, среду Сабуро, а также в пробирку с сахарным бульоном и «среду для контроля стерильности».

Посев на плотные питательные среды осуществляется по методу «тампон – петля» и дозированный (по методу Гоулда), что позволяет дать количественную оценку числу выросших колоний.

Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24548 часов просматривая ежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2.

При появлении роста на питательных средах проводят подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовую идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 5 суток.

Интерпретация результатов: Интерпретация полученных данных не представляет трудностей, так как при условии соблюдения правил асептики во время взятия патологического материала, выделенные микроорганизмы есть возбудители данного инфекционного процесса.

Некоторые особенности следует учитывать при выделении ассоциации микроорганизмов из раневого отделяемого. Ведущее место в течение раневого процесса имеют те виды микроорганизмов, которые количественно преобладают в данном микроценозе, поэтому важно количественно оценить рост каждого вида микроорганизмов в ассоциации.

Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре 105 и более КОЕ/мл.

КОД 5003/5004. Посев на микоплазму, уреаплазму (IST2, полуколичественный метод)

Одно из ведущих мест среди заболеваний, передаваемых половым путем, занимают микоплазменные инфекции урогенитального тракта.

U. urealyticum и M. hominis относятся к агентам, которые могут передаваться половым путем, и, хотя их роль как основных патогенных микробов в развитии негонококкового уретрита (НГУ) оспаривается, факт, что U. urealyticum может вызывать НГУ, не опровергается.