Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

7.8 Внешний контроль качества и процедуры обеспечения качества

ВнКК в качестве неотъемлемой части полномасштабного процесса КК предназначен для мониторинга результатов исследований, в то время как ВнОК осуществляется для мониторинга всех лабораторных процедур, связанных со сбором и представлением данных, с тем чтобы удостовериться в том, что лабораторные процессы находятся под контролем. ВнКК позволяет лаборатории сравнивать свои результаты с результатами других лабораторий, выполняющих те же исследования. Он позволяет оценивать и сравнивать различные методы в масштабах, не доступных для одной лаборатории.

ВнКК и ВКК необходимо проводить вместе, поскольку они являются важными взаимодополняющими процессами. ВнКК может выявлять проблемы с точностью, которую невозможно обеспечить при ВКК в связи с недостаточно тщательной маскировкой и отбором контрольных образцов. Преимущество ВнКК заключается в том, что он позволяет лаборатории контролировать точность и стабильность своих методов (422). Вместе с тем, поскольку образцы для ВнКК явно происходят из внешних источников или иной матрицы, к ним может требоваться особый подход; этого следует избегать, с тем чтобы обрабатывать эти образцы по возможности так же, как и обычные образцы.

ВнКК охватывает программы сравнения между лабораториями и сличительные испытания, в рамках которых предположительно идентичные образцы направляются для исследования во все участвующие лаборатории (423). Лаборатории представляют свои результаты в центральное учреждение, где проводится проверка данных на наличие резко отклоняющихся значений и рассчитываются средние значения и СО для оценки эффективности деятельности участвующих лабораторий.

7.8.1 Оценка результатов ВнКК

ПрограммыВнККпредоставляютлабораторияминформациюкакобихсобственных результатах, так и о результатах других участвующих лабораторий, использующих одинаковые или разные методы для оценки того или иного аналита. Необходимо установить, как были получены конкретные целевые значения, – в результате точных измерений, многократных подсчетов концентрации сперматозоидов с помощью гемоцитометра, компьютерного анализа подвижности сперматозоидов; или они были предоставлены группой надлежащим образом контролируемых референс-лабораторий; или они являются усеченными средними значениями всех участвующих центров. Результаты часто отображаются графически, например в виде гистограммы, что позволяет быстро получить визуальное представление о полученных данных. Если один и тот же образец для ВнКК используется несколько раз, указываются также систематическое отклонение и изменчивость результатов лаборатории применительно к данному образцу.

Когда для исследования предоставляются два образца, часто строится график Юдена, в котором значения для каждого образца откладываются по осям x и y (рис. 7.4 на стр. 231). Степень различий в оценке центров четко просматривается по разбросу и распределению нанесенных значений. Можно визуализировать дополнительные данные, например путем использования разных символов или цветов для обозначения разных методов (использование счетных камер, красителей или критериев оценки) или разных центров.

235

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

При распределении более двух образцов могут быть указаны различные аспекты систематического отклонения (отличие от установленного значения). К ним относятся:

•индекс систематического отклонения (BIS): систематическое отклонение, разделенное на выбранный коэффициент изменчивости × 100; может быть положительным или отрицательным;

•индекс дисперсии (VIS): аналогичный BIS, но всегда положительный;

•средние текущие оценки BIS или VIS (MRBIS, MRVIS), которые помогают определить тенденции.

Низкая MRBIS и низкая MRVIS указывают на то, что результаты близки к установленным значениям; низкая MRBIS, но высокая MRVIS могут указывать на случайную ошибку, а высокая MRBIS и высокая MRVIS – на систематические ошибки.Дляинспекционнойпроверкиисертификациилабораторийрезультаты целесообразно представлять как удовлетворительные/неудовлетворительные или оцененные по шкале.

Простым способом мониторинга эффективности деятельности является построениеграфикарезультатовлаборатории(поосиy)посравнениюсцелевыми значениями (по оси x) для каждого параметра. Это наглядно показывает, насколько близко к линии идентичности находятся значения лаборатории. В качестве альтернативного варианта отличия от целевых значений могут быть показаны на графике Блэнда-Альтмана (рис. 7.3 на стр. 230).

7.8.2 Меры в связи с результатами, выходящими за установленные пределы

Важная информация, полученная в ходе осуществления программ ВнКК, касается систематического отклонения или точности результатов лабораторий и лабораторных методов. Желаемый результат заключается в том, чтобы лаборатории поддерживали или улучшали точность своих методов (422). Лабораториям, результаты которых постоянно/стабильно находятся на уровне выше или ниже установленного значения или среднего значения по схеме ВнКК, необходимо пересмотреть свои методы. Широкая изменчивость результатов ВнКК обычно связана с широкой изменчивостью результатов ВКК и указывает на непоследовательность в осуществлении процедур тестирования разных образцов. Следует тщательно пересмотреть технические процедуры, с тем чтобы обеспечить их соответствие рекомендациям данного руководства.

Соответствующие действия включают те, которые обсуждались применительно к ВКК (раздел 7.6.3 на стр. 228), а также переподготовку технического персонала и повторное тестирование образцов. В таблицах 7.14–7.17 на стр. 240 указываются также потенциальные источники изменчивости результатов исследования эякулята. Часто бывает полезно организовать обмен научными сотрудниками между лабораториями или обучение технических сотрудников в лабораториях с хорошими результатами ВнКК. Консультанты из лабораторий с хорошими результатами ВнКК часто могут изыскать возможности для изменения методов в целях улучшения воспроизводимости результатов.

236

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

7.9 Частота и приоритетность процедур контроля качества

Исследования образцов для КК должны выполняться в рутинном порядке. Частота проведения исследований может определяться национальными или местными рекомендациями или предписываться законами о лицензировании лабораторий или аккредитационными агентствами, при этом минимальное числоисследованийдолжнобытьсогласованонациональнымирегулирующими органами. Это зависит от количества образцов, исследуемых в лаборатории. По некоторым правилам исследования образцов для КК требуется проводить во все дни, когда оценивается концентрация сперматозоидов; в иных случаях на ВКК следует направлять от 1% до 5% образцов.

Образцы для КК следует использовать в следующих ситуациях:

• для контроля работы сотрудников;

• при использовании нового лабораторного оборудования, материалов, процедур или партий образцов для ВКК; и

• в качестве возможной составной части программы регулярного или периодического технического обслуживания.

237

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Таблица 7.13 Обзор методов КК

7.10 Обучение

Аналогичный подход к КК может быть использован при обучении сотрудников, внедрении новых исследований или оценке модификаций существующих методов.Обучениесотрудниковдолжновключатьповышениеосведомленности о подходах, описанных ниже.

7.10.1Практическиерекомендациипривозникновениитрудностей в процессе оценки концентрации сперматозоидов

•Изучите процедуры перемешивания и разведения, строение сетки камеры и необходимые расчеты. Целесообразно иметь контрольный перечень этапов процедур.

238

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

•Оценивайте образцы не позднее 10–15 минут после заполнения камеры; по истечении этого времени испарение оказывает заметное воздействие на расположение сперматозоидов внутри камеры, если только не используется влажная камера.

•Два сотрудника должны работать вместе, используя сдвоенный микроскоп или микроскоп, оснащенный видеокамерой и монитором, для сравнения процедур разведения, заполнения и подсчета. Они должны подсчитывать сперматозоиды в одной и той же загруженной камере, сравнивая значения для рядов или квадратов, с тем чтобы найти источник расхождений.

•Используйте сдвоенный микроскоп в процессе подсчета и учебных занятий или исследуйте сперматозоиды, используя окулярную сетку, которая позволит определить, находятся ли отдельные сперматозоиды на линии и следует ли их учитывать при подсчете.

•Изучите таблицу 7.14.

7.10.2Практическиерекомендациипривозникновениитрудностей в процессе морфологической оценки сперматозоидов

•Выполняйте рекомендации, содержащиеся в настоящем руководстве. Изучите микрофотографии и соответствующие комментарии к каждому сперматозоиду.

•При исследовании всегда обращайте внимание на все четыре области каждого сперматозоида, используя структурированную оценку (рис. 2.10 на стр. 58).

•Обращайте особое внимание на сперматозоиды с пограничной морфологией. Их следует классифицировать как аномальные.

•Проводите оценку и учебные занятия с использованием сдвоенного микроскопа или микроскопа, оснащенного видеокамерой и монитором.

•Изучите таблицу 7.15.

7.10.3Практическиерекомендациипривозникновениитрудностей в процессе оценки подвижности сперматозоидов

•Готовьте препараты непосредственно перед оценкой. Для уменьшения систематического отклонения при оценке общей подвижности считывайте данные только после полного прекращения растекания эякулята.

•Выбирайте поля случайным образом и не останавливайте свой выбор на полях с большим или малым числом подвижных сперматозоидов. Один из способов сделать это – не смотреть в окуляры до тех пор, пока поле не будет выбрано.

•Не откладывайте подсчет до тех пор, пока подвижные сперматозоиды не попадут в поле.

239

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

•Проводите исследование быстро; исследуйте за один раз только небольшую часть сетки в зависимости от концентрации сперматозоидов.

•Исследуйте какой-либо участок сетки как можно быстрее, с тем чтобы избежать подсчета сперматозоидов, заплывших в эту область во время исследования.

•Подсчитывайте прогрессивно подвижные, непрогрессивно подвижные и неподвижные сперматозоиды в два этапа. При возникновении проблем с методикой измените порядок исследования.

•Изучите таблицу 7.16.

7.10.4 Практические рекомендации при возникновении трудностей в процессе оценки жизнеспособности сперматозоидов

•Уделяйте особое внимание умению различать сперматозоиды с красными или розовыми головками (мертвые) от сперматозоидов с белыми головками (живые) (сперматозоиды с бледно-розовым окрашиванием головки оцениваются как мертвые). Если окрашивание ограничено только частью шейной области, а остальная часть головки не окрашена, это считается признаком «протекающей мембраны шейки», а не гибели клетки и полного разрушения мембраны.

•Проводите исследование с помощью рекомендуемого метода с использованием эозин-нигрозина (раздел 2.4.7 на стр. 30).

•Изучите таблицу 7.17.

Таблица 7.14 Источники отклонений (ошибок) при оценке концентрации сперматозоидов

240

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

В процессе исследования (в результате оценки исследуемого образца)

241

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Таблица 7.15 Источники отклонений (ошибок) при морфологической оценке сперматозоидов

242

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

Таблица 7.16 Источники отклонений (ошибок) при оценке подвижности сперматозоидов

243

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Таблица 7.17 Источники отклонений (ошибок) при оценке жизнеспособности сперматозоидов

244