6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований

либо обильная, либо очень скудная зернистость промиелоцитов и миелоцитов; цитоплазма миелоцитов нередко проявляет признаки незрелости, отличаясь базофилией; иногда имеется диспропорция в развитии ядра и цитоплазмы; очень характерен анизоцитоз. Созревание клеток гранулопоэза нормальное. Резко снижено содержание щелочной фосфатазы в большинст - ве зрелых лейкоцитов. Анемия не является характерным признаком в I фазе развития заболевания и в большинстве случаев появляется при прогрессировании процесса. Однако иногда уже с самого начала отмечают субнормальные показатели содержания гемоглобина. Анемия нормоцитарная и нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния гипер - плазированной селезенки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество тромбоцитов в норме или чаще повышено на протяжении большего периода заболевания, тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами. Мегакариоциты малодольчатые до одноядерных микроформ, их число увеличено.

Фаза акселерации ХМЛ характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удается поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели: появляется тенденция к постепенному увеличению числа лейкоцитов; снижаяс ь при увеличении дозы лечебного препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при ее уменьшении. Увеличивается процент миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляются единичные промиело - циты и бластные клетки, нередко гипертромбоцитоз (число тромбоцитов может возрастать до 1500-2000-109/л и выше).

В финальной фазе ХМЛ приобретает черты злокачественной опухоли — моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую: возникает новая клеточная популяция (бластные элементы или большое число базофилов, моноцитов), которая постепенно приобретает черты все большего атипизма (увеличение размера и уродливость ядер), происходят угнете - ние функционально нормальных ростков кроветворения, выход патологического кроветво - рения за пределы костного мозга.

Как проявление закономерности опухолевой прогрессии, в финальной фазе заболева - ния развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: >20 % бластов в крови и костном мозге, бласты + промиелоциты — >30 % в периферической крови и >50 % в костном мозге. Клиническая картина заболевания носит черты острого лейкоза. Развиваются глубокая ане - мия, тромбоцитопения. Снижается число мегакариоцитов в костном мозге. В периферичес - кой крови в большом количестве бластные клетки, в основном атипичной формы миелобласты, но могут быть и монобласты, эритронормобласты, недифференцируемые бласты и даже лимфобласты. Принадлежность клеток к тому или иному ряду устанавливают методом иммунофенотипирования, около '/5 кризов — лимфобластные.

Редко встречающиеся Ph'-негативные (ювенильные) формы ХМЛ имеют аналогичную симптоматику, но отличаются более тяжелым и быстро прогрессирующим течением, нали - чием выраженного моноцитарного компонента.

Характерны спленомегалия, экстрамедуллярные лейкемические инфильтраты.

Факторы неблагоприятного прогноза: бласты в периферической крови >1 %, в костном мозге >5 %; базофилы + эозинофилы в периферической крови >15 %; увеличение селезенки >6 см ниже реберной дуги; тромбоциты >700109/л; возраст >45 лет; аберрация кариотипа (кроме Ph'-хромосомы). Важнейшие факторы прогноза — рост бластов в периферической крови и спленомегалия.

Сублейкемический миелоз

Сублейкемический миелоз, миелофиброз, остеомиелосклероз, остеомиелофиброз — синонимы единой болезни. Нарушение кроветворения происходит на уровне полипотентной стволовой клетки с вовлечением в процесс гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоци - тарного ростков. Заболевание развивается постепенно. В начале заболевания в крови можно обнаружить гипертромбоцитоз, иногда до нескольких тысяч (109/л), повышение содержания гемоглобина и эритроцитов (эритремическая фаза болезни). В дальнейшем показатели крас - ной крови снижаются, возникает анемия чаще нормохромного типа. Для миелофиброза ха - рактерны значительное увеличение селезенки, невысокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 30,0109/л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов и промиелоцитов и повышением процента базофилов. Костный мозг в начале заболевания клеточный, затем беднеет. Выявляют фиброз, иногда — элементы костной ткани. Наиболее показательна трепанобиопсия.

53

Как и ХМЛ, сублейкемический миелоз примерно в 20 % случаев может переходить в терминальную фазу с развитием бластного криза и угнетением нормальных ростков крове - творения.

Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия) представляет собой опухоль кроветворной ткани с относительно доброкачественным течением. Нарушение кроветворения происходит на уров - не клетки-предшественницы миелопоэза. Основной субстрат опухоли — зрелые эритроциты, но при гиперплазии всех трех ростков кроветворения возможно повышение содержания гра - нулоцитов и тромбоцитов.

Эритремия характеризуется тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного ростка. Способность дифференцировки до зрелых форм сохраняется. В периферической крови панцитоз — увеличение показателей красной крови в сочетании с лейкоцитозом (нейтрофилезом) и тромбоцитозом. Степень увеличения показателей красной крови зависит от продолжительности заболевания. Повышается содержание гемоглобина (обычно в пределах 180—220 г/л) и эритроцитов (6,8—8,0-10|2/л), сопровождающееся нарастанием показателя гематокрита, вязкости крови и уменьшением СОЭ вплоть до полного прекращения оседания, нарушением реологии, замедлением кровотока, стазами. Число лейкоцитов обычно возрастает до 9,0—15,0-109/л, в отдельных случаях (главным образом при наличии миелоидной метаплазии селезенки) лейкоцитоз может достигать довольно высокого уровня (50,0109/л и выше). Лейкоцитарная формула часто характеризуется нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, иногда небольшой эозинофилией. Количество тромбоцитов также увеличивается, в некоторых случаях весьма значительно (свыше 1000109/л). Эритремия с высоким тромбоцитозом протекает более тяжело, чаще дает сосудистые осложнения. В развернутой картине болезни, особенно при вступлении в стадию миелоидной метаплазии селезенки, фиксируют качественные изменения в клетках красного и белого рядов: полихромазию, анизоцитоз, базофильную пунктацию эритроцитов, нормобластоз и токсическую зернистость нейтрофилов. Стернальная пункция при эритремии не дает полного представления об интен - сивности кроветворения, поскольку пунктат оказывается сильно разведенным периферичес - кой кровью. Лейкоэритробластическое отношение за счет преимущественного увеличения эритроцитарного ростка снижается, возрастает количество мегакариоцитов. Более ценен метод трепанобиопсии кости, позволяющий выявить типичное для этого заболевания умень - шение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз), значительное увеличение размера мегакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. В конечной стадии заболевания развивается вторичный миелофиброз или в результате опухолевой прогрессии — бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза), гематосаркома.

Хронический лимфолейкоз

В клиническом плане хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный лейкоз и волоса - токлеточный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клинико -па- тологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.

Хронический лимфолейкоз, наиболее часто встречающаяся форма гемобластозов, — зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника и представляют собой монок лоновую пролиферацию. Клеточный субстрат болезни состоит из морфологически зрелых лимфоци - тов, в основном В-лимфоцитов (около 95 %), реже Т-лимфоцитов. Особенностью лимфоцитов являются их функциональная неполноценность, нарушение механизма антителообразо - вания, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений.

Хронический лимфолейкоз неоднороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы В-хронического лимфолейкоза: мелкоклеточный (типичный), более 90 % лейкозных клеток представлены малыми лимфоцитами; пролимфоцитарно-лимфоци- тарный (менее 90 % малых лимфоцитов, более 10 %, но менее 55 % пролимфоцитов); сме- шанно-клеточный (менее 90 % малых лимфоцитов, более 10 % больших и менее 10 % пролимфоцитов). У ряда больных В-хронический лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диф - фузная крупноклеточная, иммунобластная лимфома) у 3—10 % больных; пролимфоцитарный лейкоз (у 5—10 %); острый лимфолейкоз (у 2 %); плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь [Романова А.Ф. и др., 1997].

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.

В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лей - кемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как у Т-клеточных форм хронического лимфолейкоза течение более агрессивное и они трудно поддаются лечению.

Наиболее характерный вариант течения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) — лейкемический (число лейкоцитов от 10,0 до 150,0109/л). Однако в ряде случаев ХЛЛ, доказанный стернальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5 — 3,0- 109/л). При развернутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80 % и даже 99 % (при более тяжелом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро- и мезогенерациями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5—10 %), реже — единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно свидетельствует об обострении процесса. Характерным для ХЛЛ является присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина—Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в началь - ной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, возможны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритронормобластов резко снижено. В тяжелых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50—60 % лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни тотальная лимфатическая ме - таплазия костного мозга (95—98 %). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункция превосходит био - псию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфои дной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с выходом патологи - ческих клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протяжении всей болезни. Терминальный бластный криз развивается редко (в 1 —4 % случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфатических узлов (но и этот переход сравнительно редок при ХЛЛ). Терминальная стадия характеризуется инфекционными ос - ложнениями, иммунным истощением, геморрагическим синдромом и анемией.

При Т-клеточном варианте ХЛЛ лейкемические лимфоциты имеют полиморфные уродливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, альфа-нафтилацетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD4+, CD8-, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4-, CD8+. Течение заболевания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но воз - можно и доброкачественное.

Предложено несколько классификаций хронического лимфолейкоза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге, и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам, селезенке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цито - пенией (анемией, тромбоцитопенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.

RA1 -классификация хронического лимфолейкоза

Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови >15,0109/л, в костном мозге >40 %. Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.

Стадия И. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов — или без стадии I с гепато- и/или спленомегалией. Стадия III. Стадия 0 с увеличением

лимфатических узлов — или без стадии I или II

с анемией (НЬ < НО г/л). Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты

< 100,0- 109/л).

По Международной системе [Binet et al., 1981] хронический лимфолейкоз делится на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим полям — лимфатические узлы всех периферических групп, селезенка, печень, а третья (С) — процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).

*

55

Международная классификация хронического лимфолейкоза

A.Лимфоцитоз в периферической крови >4,010'/л, в костном мозге >40 %. Гемоглобин 100 г/л, тромбоциты > 100,0-109/л, распространение процесса — до двух регионов уве личенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).

B.Гемоглобин > 100 г/л, тромбоциты >100,0109/л, распространение процесса — более трех областей увеличенных лимфатических узлов.

C.Гемоглобин < 100 г/л и/или тромбоциты < 100,0109/л, независимо от регионов уве личенных лимфатических узлов.

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55 %) пролимфоциты. Патологические клетки у 75 —80 % больных имеют В-клеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам явля - ются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-ХЛЛ. У 20—25 % больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание протекает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия малоэф - фективна.

Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические, и особенно лейкемические, формы встречаются редко. В периферичес - кой крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых встречаются клетки с отрост - чатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), дающие высокую активность кислой фосфата - зы, неингибирующейся тартратом натрия. В пунктате костного мозга лимфоидная пролифе - рация. Заболевание течет медленно, часто наблюдаются инфекционные осложнения. Лейке - мические клетки при волосатоклеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к В-фе- нотипу, в отдельных случаях они несут маркеры В- и Т-клеток.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Г л а в а 2

ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитохимическое исследование клеток крови и пунктатов костного мозга основано на способности некоторых веществ и ферментов, участвующих в клеточном метаболизме, вступать в реакцию с определенными красителями и давать специфическое окрашивание. Нали - чие или отсутствие в клетке исследуемого вещества, степень активности того или иного фер - мента позволяют сделать определенные диагностические выводы о принадлежности клеток к тому или иному ростку. Наиболее широкое применение цитохимические исследования кле - ток крови находят в гематологической практике, и прежде всего для дифференциации раз - личных форм острого лейкоза.

Цитохимическая характеристика клеток крови и костного мозга в норме

Цитохимическая характеристика элементов гемопоэза может быть проведена начиная со стадии морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток (эритробласта, миелоб - ласта, монобласта, лимфобласта). При этом, при описании химических и энзимо -химичес- ких особенностей этого и других классов кроветворных клеток, предпочтение должно быть отдано реакциям, которые могут иметь диагностическое или дифференциально -диагности- ческое значение.

Уже в первой морфологически распознаваемой клетке гранулопоэза — миелобласте обнаруживаются все цитохимические признаки, свойственные этому ряду. В цитоплазме мие - лобластов выявляется положительная реакция при определении активности пероксидазы и хлорацетатэстеразы. При проведении PAS-реакции наблюдается диффузное окрашивание цитоплазмы, а при окраске Суданом черным В — умеренная суданофилия. В этих же клетках отмечается активность кислой фосфатазы, при выявлении которой интенсивность диффуз - ной окраски цитоплазмы колеблется от слабой до умеренной. Как и во всех пролиферирую - щих клетках гранулоцитарного ряда, в миелобластах не выявляется активность щелочной фосфатазы. Реакция при определении активности неспецифической эстеразы — слабо положительная, не ингибируется фторидом натрия.

Как правило, активность разных ферментных систем, содержание гликогена и липидов увеличиваются по мере созревания клеточных элементов гранулоцитопоэза.

Нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты отличаются по ряду цитохимических признаков. В нейтрофильных палочко- и сегментоядерных лейкоцитах гликоген выявляется в виде отдельных гранул вишневого цвета, выполняющих цитоплазму, или диффузной интенсивной окраски. В эозинофильных лейкоцитах гликоген располагается между специфическими гранулами, которые остаются неокрашенными. В базофильных гра - нулоцитах положительная PAS-реакция после предварительной обработки мазков амилазой сохраняется. Гранулы нейтрофильных лейкоцитов окрашиваются Суданом черным В в темно-серый или черный цвет. В зрелых эозинофильных гранулоцитах центральная часть су - данотрицательная, она окрашивается в желто-коричневый цвет, а периферия — суданоположительная. В эозинофильных миелоцитах, метамиелоцитах, палочко- и сегментоядерных лейкоцитах активность пероксидазы и кислой фосфатазы выше, чем в соответствующих нейтрофильных клетках, но зато совершенно не выявляется активность хлорацетатэстеразы и щелочной фосфатазы, которая в норме обнаруживается в 18—54 % зрелых нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и костного мозга. В базофильных лейкоцитах также не выявляется активность этих ферментов и пероксидазы. Нейтрофильные, эозинофильные и

57

базофильные гранулоциты проявляют слабую или умеренную эстеразную активность при использовании в качестве субстрата а-нафтилацетата и нафтол-АБ-ацетата.

В клетках мегакариоцитарного ряда с помощью PAS-реакции выявляются многочисленные гранулы, окрашенные в вишнево-фиолетовый цвет. Столь же выраженную реакцию дают и тромбоциты. Контрольный тест с амилазой указывает на то, что определяемое вещество является гликогеном. При окраске Суданом черным В липиды в мегакариоцитах не об - наруживаются. Реакции на пероксидазу, хлорацетатэстеразу и щелочную фосфатазу дают отрицательные результаты. Активность кислой фосфатазы, определяемая методом одновременного азосочетания, в клетках мегакариоцитарного ряда и тромбоцитах умеренная; она пол - ностью подавляется при добавлении в инкубационную среду 0,05 М виннокислого калия -на- трия. Приблизительно такой же уровень активности в мегакариоцитах неспецифической эстеразы, чувствительной к действию натрия фторида.

Наиболее характерным признаком моноцитов, как и всех клеток системы мононуклеар - ных фагоцитов, отличающим их от клеток остальных ростков кроветворения, является высо - кая активность неспецифической эстеразы, которая эффективно ингибируется при добавле - нии в инкубационную среду натрия фторида в концентрации 1,5 мг/мл (0,03М). В то же время этот ингибитор не оказывает влияния на более слабую активность этого фермента в других кроветворных клетках. В моноцитах крови умеренная и выраженная активность кис - лой фосфатазы, которая ингибируется ионами тартрата (виннокислого калия -натрия). По своей значимости в идентификации клеток системы мононуклеарных фагоцитов методика определения активности кислой фосфатазы приближается к маркерной реакции на неспеци - фическую эстеразу. В большей части моноцитов периферической крови выявляют актив - ность пероксидазы, уровень которой значительно ниже, чем в наиболее молодых клетках гранулоцитарного ряда. Для большей надежности можно использовать реакцию на выявле - ние нафтол-АБ-О-хлорацетатэстеразы. При этом в молодых и незрелых клетках нейтрофиль - ного ряда всегда фиксируют окрашивание цитоплазмы разной степени, а в моноцитах реак - ция всегда отрицательная [Глузман Д.Ф., 1978]. В моноцитах также незначительное количество липидов и гликогена. По степени суданофилии моноциты значительно уступают клет - кам гранулоцитарного ряда. При PAS-реакции в цитоплазме моноцитов наблюдают диффузное окрашивание или отложение мелких гранул по периферии клетки. Интенсивность ок - раски ниже, чем в зрелых гранулоцитах. Многие авторы указывают на выраженную цитохимическую гетерогенность этой группы клеток периферической крови [Глузман Д.Ф., 1978;

Jansa, Papousek, 1971; Kaplow, 1975].

Лимфоциты — самые «бедные» в цитохимическом отношении клетки. Небольшая часть этих клеток содержит лишь выявляемые цитохимически гликоген (2—30 %), кислую фосфатазу и кислую а-нафтилацетатэстеразу. В них никогда не определяется активность перокси - дазы и нет липидов. Вместе с тем положительная реакция на кислую фосфатазу и кислую а- нафтилацетатэстеразу и тип реакции на эти ферменты позволяют разграничить различные виды лимфоцитов.

При цитохимическом исследовании чаще пользуются полуколичественной оценкой результатов, используя принцип Астальди, основанный на выявлении различной степени ин - тенсивности специфической окраски. В зависимости от нее исследуемые клетки делят на 4 группы: с отрицательной реакцией (-), слабоположительной (+), положительной (++) и резко положительной (+++). Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида, дифференцируя их по степени интенсивности окраски, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски суммируют и вычитают количест - во клеток без окраски, результат выражают в процентах. Например, при исследовании актив - ности миелопероксидазы в нейтрофилах из 100 просмотренных клеток: в 2 — активность фермента не выявлена (—); в 3 — специфическая окраска была слабой (+); в 20 — более интенсивной (++) и в 75 — резко положительной (+++). Результат определения активности миелопероксидазы в нейтрофилах в таком случае составит: (3 + 20 + 75) — 2 = 98 %.

Результат можно выразить в виде среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по L. Kaplow (1955). Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида, дифференцируя их по степени интенсивности окраски, затем число кле - ток с одинаковой интенсивностью окраски умножают на соответствующее данной группе число плюсов, сумму этих произведений делят на 100, что и составляет СЦК. Например, при исследовании активности миелопероксидазы в нейтрофилах из 100 просмотренных клеток: в 2 активность фермента не выявлена (-); в 3 специфическая окраска была слабой (+); в 20 более интенсивной (++) и в 75 резко положительной (+++). СЦК для одной клетки в таком случае составит:

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(2 ■ 0) + (3 • 1) + (20 • 2) + (75 • 3) : 100 = 2,68.

Нормы для всех цитохимических показателей клеток необходимо разрабатывать каждой лаборатории отдельно. Это обусловлено наличием различных реактивов и степенью их чистоты.

Активность миелопероксидазы

Активность миелопероксидазы выявляют в клетках гранулоцитарного ряда, нейтрофи - лах и эозинофилах, начиная с некоторых миелобластов до сегментоядерных клеток, в виде гранул, заполняющих цитоплазму (табл. 2.1).

Т а б л и ц а 2.1. Активность миелопероксидазы в норме [Меньшиков В.В., 1982]

В базофильных промиелоцитах и миелоцитах активность миелопероксидазы, как прави - ло, высокая, но выражена слабее в метамиелоцитах и почти отрицательная в зрелых базофилах. Сравнительно слабую по интенсивности положительную реакцию наблюдают в различ - ном проценте моноцитов в виде немногочисленных рассеянных гранул (табл. 2.2). Эритро - циты, лимфоциты и мегакариоциты реагируют отрицательно.

Т а б л и ц а 2.2. Активность миелопероксидазы при различных формах лейкозов в бластах

[Marmont A.M. et al., 1981]

Определение активности миелопероксидазы дает возможность дифференцировать мие - лобласты и моноцитарные предшественники от лимфобластов, всегда отрицательных в этой реакции, тогда как миелобласты и монобласты содержат гранулы миелопероксидазы. В мие - лобластах могут присутствовать пероксидазоположительные палочки Ауэра. В комплексе с другими цитохимическими методами активность миелопероксидазы определяют для того, чтобы объективно установить происхождение недифференцируемых при обычном исследо - вании клеток при различных вариантах острого лейкоза (табл. 2.3).

59

Т а б л и ц а 2.3. Активность миелопероксидазы в нейтрофильных клетках при различных заболеваниях

Активность щелочной фосфатазы

Щелочная фосфатаза содержится в 18—54 % зрелых нейтрофильных лейкоцитов. Лимфоциты, моноциты, эритроциты и тромбоциты почти всегда дают отрицательную активность фермента, иногда в отдельных тромбоцитах слабо положительная окраска, и единичные лимфоциты (меньше чем в 1 % случаев) дают слабое или умеренное окрашивание цитоплазмы. Активность щелочной фосфатазы в норме представлена в табл. 2.4.

Щелочная фосфатаза относится к группе гидролитических ферментов с оптимумом дей - ствия при рН 9,6, осуществляя гидролиз однозамещенных эфиров ортофосфата.

Наибольшее клиническое значение исследование активности фермента имеет в диффе - ренциальной диагностике миелопролиферативных заболеваний. Так, при эссенциальной по - лицитемии активность щелочной фосфатазы нейтрофилов повышена, а при симптоматичес - ком эритроцитозе снижена. Однако нужно учитывать, что при симптоматическом эритроци - тозе, сочетающимся с воспалительным процессом, активность щелочной фосфатазы повышается. Важное значение изучение активности щелочной фосфатазы имеет в дифференци - альной диагностике хронического миелолейкоза и лейкемоидных реакций, а также хрони - ческого миелолейкоза и миелофиброза. При лейкемоидных реакциях и миелофиброзе активность фермента повышена, а при типичном Ph-положительном хроническом миелолейкозе всегда снижена. Активность щелочной фосфатазы при различных заболеваниях представлена

втабл. 2.5.

Та б л и ц а 2.5. Активность щелочной фосфатазы в сегментоядерных нейтрофилах крови

при различных заболеваниях

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Обычно в нормальных пределах находятся показатели щелочной фосфатазы при всех вариантах неходжкинской лимфомы, хроническом миеломоноцитарном лейкозе и при боль - шинстве анемий вследствие дефицита железа или гемолиза, но не при вторичных анемиях, наблюдаемых при лейкозах и болезни Ходжкина.

Активность кислой фосфатазы

Кислую фосфатазу обнаруживают во всех клетках крови; локализацию связывают с лизосомами цитоплазмы клеток. В зависимости от типа клеток и их физиологического состояния кислая фосфатаза участвует в процессах либо синтеза и клеточной дифференци - ровки, либо фагоцитоза, пиноцитоза и лизиса. По мере созревания клеток нейтрофильного и эозинофильного рядов активность кислой фосфатазы в них снижается. Зрелые нейтро - филы и эозинофилы либо обладают низкой ферментативной активностью, либо ее лише - ны. Высокая активность фермента характерна для Т-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов

(табл. 2.6).

Плазматические клетки дают интенсивную реакцию на кислую фосфатазу в области аппарата Гольджи и в перинуклеарной зоне. Эритробласты и ретикулоциты обладают ферментативной активностью, а эритроциты ее утрачивают. Тромбоциты и мегакариоциты дают сильноположительную реакцию на кислую фосфатазу, существенно не изменяющуюся при заболеваниях. Наибольшее клиническое значение активность фермента имеет в дифферен - циальной диагностике гемобластозов. Высокую активность кислой фосфатазы обнаружива - ют в опухолевых клетках при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе (гранулярное расположение в бластах), волосатоклеточном лейкозе, при М4- и М5-лейкозах (в монобластах), а также при активации клеточного иммунитета (вирусные инфекции, аллергия, аутоиммун - ные заболевания, опухоли). Активность кислой фосфатазы снижается при В-клеточном хроническом лимфолейкозе, В-лимфомах.

61

Активность альфа-нафтилацетатэстеразы

Альфа-нафтилацетатэстеразу, или неспецифическую эстеразу, обнаруживают почти во всех клетках миелоидного ряда начиная с миелобласта. Выявляют ферментативную активность в лимфоцитах и ядерных клетках красного ряда, особенно на ранних стадиях созрева - ния. Самую интенсивную реакцию на альфа-нафтилацетатэстеразу дают моноциты и их предшественники, а также ретикулярные клетки. Активность фермента в н орме представлена в табл. 2.7.

Т а б л и ц а 2.7. Активность альфа-нафтилацетатэстеразы в норме

[Меньшиков В.В., 1982]

Наибольшее клиническое значение активность фермента имеет в дифференциальной диагностике гемобластозов. Определение альфа-нафтилацетатэстеразы специфично для моноцитов и позволяет их идентифицировать. Кроме того, неспецифической эстеразой богаты бластные клетки при остром промиелоцитарном лейкозе. Альфа-нафтилацетатэстераза активна также в эритроидных, лимфатических клетках и мегакариоцитах.

Активность альфа-нафтилацетатэстеразы с фторидом натрия

Эстераза клеток моноцитарной линии легко подавляется фторидом натрия в концентра - ции 1,5 мг/мл. Этот феномен позволяет отличить моноциты, их предшественники и патоло - гически измененные формы от сходных по морфологии клеток, обладающих активностью неспецифической эстеразы. Реакция на альфа-нафтилацетатэстеразу особенно ярко выражена у молодых клеток моноцитарного ряда. Она имеет важное диагностическое значение при остром монобластном лейкозе. Характерна следующая основная отличительная особенность: при остром монобластном лейкозе неспецифическая эстераза подавляется фторидом натрия, что позволяет отдифференцировать эту форму лейкоза от других форм, обладающих актив - ностью неспецифической эстеразы.

Активность кислой альфа-нафтилацетатэстеразы

В цитоплазме лимфоцитов, по мнению большинства исследователей, в цитоплазме пре - имущественно Т-лимфоцитов, активность фермента выявляется в виде темно-красных гранул, в нейтрофилах и моноцитах — в виде диффузной окраски. СЦК лимфоцитов равен 0,53—0,61. Активность фермента увеличивается при удлинении времени инкубации при ок - раске мазков. Фермент локализуется главным образом в лизосомах цитоплазмы клеток и участвует в гидролизе алифатических эфиров.

Выявление кислой альфа-нафтилацетатэстеразы используют для ориентировочной идентификации Т-лимфоцитов и опухолевых пролифератов из этих клеток. Активность этого фермента зависит от зрелости клеток: самая высокая активность определяется в наибо - лее молодых Т-лимфоцитах. Продукт реакции — глобулярный в Т-клетках периферической крови и мелкогранулярный в Т-лимфоцитах лимфатических узлов. Мелкогранулярная реак-

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/