6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований

Кислый альфа- 1-гликопротеин в сыворотке

Содержание кислого альфа- 1-гликопротеина в сыворотке в норме составляет 13,4—34,1 мкмоль/л.

Кислый альфа-1-гликопротеин (орозомукоид) — белок плазмы крови, наиболее богатый углеводами. Углеводная часть представлена несколькими полисахаридными цепочками, присоединенными к полипептидной цепи. Обладает способностью ингибировать ак - тивность протеолитических ферментов, изменять адгезивность тромбоцитов, подавлять им - мунореактивность, связывать многие медикаменты (пропранолол) и некоторые гормоны (прогестерон).

Орозомукоид относится к белкам острой фазы. Его синтез, как реактанта острой фазы, стимулируется липополисахаридами, высвобожденными из макрофагов, активированных интерлейкином-6. Содержание орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процессах (инфекции, ревматические заболевания, травмы, хирургические вмешательства), опухолях. Исследование этого показателя в динамике позволяет оценивать динамику проте - кания воспалительного процесса, а при опухолях, в случае их оперативного лечения, диагностировать возникновение рецидива.

Поскольку уровень орозомукоида в крови увеличивается при воспалительных процес - сах, он может связывать повышенное количество принимаемого больным лекарственного препарата, вследствие чего может возникать расхождение между фармакологическим эффектом и уровнем препарата в крови.

Снижение содержания орозомукоида может быть выявлено в раннем детском возрасте, при беременности (в ранние сроки), тяжелых поражениях печени, нефротическом синдроме, приеме эстрогенов, контрацептивов.

Совместное определение орозомукоида и гаптоглобина в сыворотке крови имеет важное значение для диагностики гемолиза in vivo. Обычно уровни этих двух белков повышаются и снижаются одновременно при острофазовых процессах, если выявляется повышенный уровень орозомукоида при нормальном содержании гаптоглобина; это указывает на протекание острофазового процесса с умеренным гемолизом in vivo.

Альфа-1-антитрипсин в сыворотке

Уровень активности альфа-1-антитрипсина в норме у мужчин 2,1—3,5 кЕД/л, у женщин — 2,4—3,8 кЕД/л.

Альфа-1-антитрипсин является гликопротеидом, синтезируемым печенью. Функцио - нально он обеспечивает 90 % активности, ингибирующей трипсин в крови. Этот гликопроте - ид тормозит действие не только трипсина, но и химотрипсина, эластазы, калликреина, катепсинов и других ферментов тканевых протеаз.

Содержание альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови повышается при воспалительных процессах: острых, подострых и хронических инфекционных заболеваниях, острых гепат итах и циррозе печени в активной форме, некротических процессах, состояниях после операции, в восстановительной фазе термических ожогов, при вакцинации, остром и хроническом пан - креатите.

Содержание альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови повышается при злокачественных новообразованиях: раке (особенно шейки матки) и метастазах, лимфоме (особенно лим - фогранулематозе).

Особый интерес представляют случаи снижения содержания альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови. Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсиновой недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы поражения печени, вклю - чая ранние холестазы. У 1—2 % больных развивается цирроз печени. Выраженный врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина часто сочетается с ювенильной базальной эмфиземой легких, муковисцидозом.

Приобретенный дефицит альфа-1-антитрипсина встречается при нефротическом синдроме, гастроэнтеропатии с потерей белка, острой фазе термических ожогов. Снижение альфа-1-антитрипсина в крови может быть у больных вирусным гепатитом вследствие нарушения его синтеза в печени. Повышенное расходование этого гликопротеида при респира - торном дистресс-синдроме, остром панкреатите, коагулопатиях также приводит к снижению его содержания в крови.

123

Белок сывороточного амилоида А

Содержание сывороточного белка амилоида А у взрослых в норме составляет менее

0,4 мг/л.

Сывороточный белок амилоида А (САА) является нормальным белком сыворотки (слу - жит предшественником фибриллярного тканевого белка АА), синтезируемым в печени. САА является быстро и сильно реагирующим маркером острой фазы.

Усиленный синтез САА гепатоцитами при воспалительных заболеваниях стимулируется макрофагальным медиатором — интерлейкином 1, что приводит к резкому увеличению содержания САА в крови (на два три порядка по сравнению с нормой). Если воспалительный процесс завершается, повышенные количества САА разрушаются макрофагами. Однако в случае длительно существующего воспалительного процесса, макрофаги не в состоянии осу - ществить полную деградацию САА, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта (макрофаги, плазматические и миеломные клетки, фибробласты, эн - дотелиоциты и др.) происходит сборка фибрилл амилоида. Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки. Выделяют четыре группы этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза: 1) АА-белок (неассоциированный с иммуноглобулинами), образующийся из своего аналога белка САА; 2) AL-белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественником его являются L- цепи иммуноглобулинов; 3) AF-белок, в образовании которого участвует главным образом преальбумин; 4) АБСрбелок, предшественник которого преальбумин. Соответственно спе - цифическим белкам амилоида выделяют АА-, AL-, AF- и ASC,-амилоидоз. Амилоидоз — диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещест ва

— амилоида.

Высокая концентрация САА в сыворотке крови является маркером АА-амилоидоза, который может быть первичным (периодическая болезнь, болезнь Маккла и Уэлса) и вторич - ным. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение ряда заболеваний: хронических ин - фекций (особенно туберкулеза), болезней, характеризующихся гнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические заболевания легких, остеомиелит), злокачествен - ных заболеваний (парапротеинемии, лимфогранулематоз, рак), ревматических болезней (особенно ревматоидного артрита).

При воспалительных процессах концентрация САА в сыворотке крови может увеличиваться очень значительно, особенно когда сопутствует вторичный амилоидоз.

Концентрация САА в сыворотке крови повышается уже через несколько часов после инсульта, реагируя аналогично С-реактивному белку, но в большей степени [Тиц Н., 1997].

Гаптоглобин в сыворотке

Гаптоглобин (Нр) — гликопротеин плазмы крови, специфически связывающий гемоглобин. Содержание его в различных возрастных группах колеблется в достаточно широких пределах. Различают три наследственных фенотипа гаптоглобина: Нр 1 — 1, Нр 2—1, Нр 2—2. Первая форма его в различных группах колеблется в достаточно широких пределах (табл 4.4) представляет собой мономер с молекулярной массой 85 000, две другие — полимеры с варьирующей, но гораздо большей массой. Гаптоглобин 1 — 1 состоит из 4 полипептидных цепей: 2 легких — альфа-цепи и 2 тяжелых — бета-цепи, соединенных между собой дисульфидными мостиками.

124

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Основной физиологической функцией гаптоглобина является сохранение железа в орга - низме, кроме того, комплекс гемоглобин-гаптоглобин обладает высокой пероксидазной активностью, оказывая тормозящий эффект на процессы перекисного окисления липидов.

Гаптоглобин относится к белкам острой фазы. Повышение его уровня в крови происхо - дит вследствие стимуляции интерлейкинами клеток печени. Однако изменения уровня гап - тоглобина в крови не столь закономерны, как других острофазовых белков. Это обусловлено тем, что при наличии гемолиза in vivo, что довольно часто сопровождает острофазовые процессы, гаптоглобин селективно связывается со свободным гемоглобином плазмы, что приво - дит к снижению его в крови. Поэтому суммарным результатом может быть повышение, сни - жение или сохранение нормального уровня белка. Для исключения влияния гемолиза на ре - зультаты определения гаптоглобина их необходимо анализировать в сопоставлении с данны - ми хотя бы еще одного реактанта острой фазы. Основные заболевания и состояния, приво - дящие к повышению уровня гаптоглобина в сыворотке крови, аналогичны приведенным для орозомукоида. Кроме того, повышение гаптоглобина в крови отмечается при холестазе, ле - чении кортикостероидами

Снижение уровня гаптоглобина выявляется при всех видах гемолиза in vivo — аутоиммунном, изоиммунном (при переливании крови, для диагностики необходимо провести ис - следование до и после переливания), механическом (искусственные клапаны сердца, бактериальный эндокардит, травмы); при острых и хронических заболеваниях печени; может встречаться при неэффективном эритропоэзе (дефицит фолиевой кислоты, гемоглобинопа - тии); дефектах мембраны эритроцитов или метаболизма (дефицит глюкозо -6-фосфатдегид- рогеназы); увеличении селезенки.

При нефротическом синдроме изменение уровня гаптоглобина в крови зависит от гене - тического фенотипа гаптоглобина у пациента. При Нр 1 — 1, молекулярная масса которого относительно невелика, уровень гаптоглобина снижаетс я вследствие потери его с мочой. При других типах (с более высокой молекулярной массой) потери с мочой не происходит и гаптоглобин накапливается в крови.

Содержание гаптоглобина в сыворотке крови повышается при злокачественных новооб - разованиях некоторых локализаций (рак молочной железы, желудочно-кишечного тракта, гениталий, легкого и др.). Обнаруживаются также изменения представительства типов гаптоглобина в сыворотке крови больных раком гениталий и молочной железы, заключающиеся в преобладании Нр 1 —1 при злокачественных опухолях молочной железы и в достоверном снижении содержания Нр 2—2 при раке шейки матки.

Церулоплазмин (медьсодержащая оксидаза) в сыворотке

Содержание церулоплазмина в сыворотке в норме у взрослых 300 —580 мг/л.

Церулоплазмин представляет собой белок с молекулярной массой около 150000 дальтон, содержит 8 ионов Си+ и 8 ионов Си2+. Главный медьсодержащий белок плазмы относится к альфа-2-глобулинам; на его долю приходится 3 % общего содержания меди в орга - низме и свыше 95 % меди сыворотки. Церулоплазмин обладает выраженной оксидазной активностью; в плазме он также ограничивает освобождение запасов железа, активирует окисление аскорбиновой кислоты, норадреналина, серотонина и сульфгидрильных соеди - нений, а также инактивирует активные формы кислорода, предотвращая перекисное окисление липидов.

Недостаточность церулоплазмина вследствие нарушения его синтеза в печени вызывает болезнь Вильсона—Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация). При недостаточности це - рулоплазмина ионы меди выходят во внесосудистое пространство (содержание меди в крови также снижается). Они проходят через базальные мембраны почек в гломерулярный фильт - рат и выводятся с мочой или накапливаются в соединительной ткани (например, в рогови - це). Для проявления признаков заболевания особое значение имеет степень накопления меди в ЦНС. Недостаточность ионов меди в крови (вследствие дефицита церулоплазмина) приводит к повышению их резорбции в кишечнике, что еще больше способствует ее накоп - лению в организме с последующим воздействием на ряд жизненно важных процессов. Низкие уровни церулоплазмина в сыворотке крови отмечаются также при нефротическом син - дроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых заболеваниях печени вследствие его потерь и нарушения синтеза.

Церулоплазмин является белком острой фазы (период полураспада 6 сут), поэтому воз - растание его уровня наблюдается у больных с острыми и хроническими инфекционными за -

125

болеваниями, циррозом печени, гепатитами, инфарктом миокарда, системными заболева - ниями, лимфогранулематозом. Повышение уровня церулоплазмина отмечается у больных шизофренией.

Содержание церулоплазмина в сыворотке крови увеличивается при злокачественных новообразованиях различной локализации (рак легкого, молочной железы, шейки матки, желудочно-кишечного тракта) в 1,5—2 раза, достигая более значительных величин при распространенности процесса. Успешное химио- и лучевое лечение сопровождается снижением уровня цеулоплазмина вплоть до нормального уровня. При неэффективности комбиниро - ванной терапии, а также при прогрессировании заболевания содержание церулоплазмина остается высоким.

Альфа-2-макроглобулин в сыворотке

Содержание альфа-2-макроглобулина в сыворотке в норме у мужчин 1,50—3,50 г/л; у женщин — 1,75—4,20 г/л.

Альфа-2-макроглобулин — основной компонент альфа-2-глобулиновой фракции белков сыворотки крови. Благодаря высокой молекулярной массе этот белок содержится в основ - ном только в плазме. Альфа-2-макроглобулин участвует в физиологической регуляции свертывающей системы крови, лизиса сгустка и комплемента, а также в контроле за протеолитическим эффектом коллагеназ лейкоцитов, лизосомальных катепсинов, панкреатического трипсина и химотрипсина. Он быстро инактивирует протеазы, блокируя их протеолитичес - кую активность по отношению к белкам и другим большим пептидам.

Повышение уровня альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови выявляется при сахарном диабете, острых и хронических гепатитах, циррозе печени, недостаточности альфа-1- антитрипсина, ишемическом инсульте, беременности, значительной физическо й нагрузке. При нефротическом синдроме повышение уровня альфа-2-макроглобулина в сыворотке пропорционально степени потери белка с мочой, так как он задерживается почками. Только в самых тяжелых случаях нефротического синдрома происходит потеря его с мочой, и уровень альфа-2-макроглобулина в сыворотке снижается. Высокие показатели альфа -2-макроглобу- лина в сыворотке выявляются у пациентов с агаммаглобулинемией.

При тяжелых острых панкреатитах в ответ на повышение активности протеолитических ферментов в крови увеличивается уровень альфа-2-макроглобулина.

Сниженные уровни альфа-2-макроглобулина в сыворотке крови могут быть определены при заболеваниях легких, множественной миеломе, ювенильном ревматоидном артрите, тер - минальных стадиях критических состояний, а также при лечении препаратами стрептокиназы, внутривенных вливаниях декстрана (влияние интерференции при проведении исследо - вания).

Динамика концентрации острофазовых белков и антиострофазовых белков после трав - мы, ожогов и хирургических вмешательств (в процентах от исходных значений) представлена на рис. 4.1.

Витамин-А-связывающий белок в сыворотке

Содержание витамин-А-связывающего белка в сыворотке крови взрослого человека в норме составляет 17—61 мг/л.

Витамин-А-связывающий белок синтезируется в печени; содержание в сыворотке отражает состояние питания (недостаточная калорийность) и определяет связывание и транспорт витамина А. Биологический период полужизни белка составляет 12 ч. В крови человека от - мечается хорошая корреляция между концентрацией витамина А и витамин-А-связывающего белка. При дефиците витамина А молекулы белка не синтезируются печенью. Витамин А входит в состав пигмента сетчатой оболочки глаза родопсина, который необходим для сумеречного зрения. Он также необходим для обеспечения нормального синтеза мукополисахаридов и секреции слизи; недостаточность витамина А приводит к высыханию эпителия, сек - ретирующего слизь (фолликулярный гиперкератоз, ксероз коньюнктивы, кератофтальмия, кератомаляция). Одним из проявлений недостаточности витамина А может быть анемия, которую эффективно устраняет лечение витамином А, но не препаратами железа. Ряд болезней и патологических состояний обусловливают патологические изменения содержания в сыво - ротке витамин-А-связывающего белка и витамина А (табл. 4.5).

126

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

10 И 12

Рис. 4.1. Динамика концентрации острофазовых белков и антиострофазовых белков после травмы, ожогов и хирургических вмешательств

Изменение С-реактивного белка и белка сывороточного амилоида А (1); альфа- 1-антихимотрипсина, альфа-1-глико- протеина, гаптоглобина, фибриногена (2); СЗ и С4 компонентов комплемента, альфа-2-макроглобулина, церулоплазмина (3); альбумина, преальбумина, трансферрина, фибронектина, аполиполротеина А (4).

Цистатин С в сыворотке

Содержание цистатина С в сыворотке в норме составляет: в возрасте до 50 лет — 0,63—

1,33 мг/л; старше 50 лет — 0,74—1,55 мг/л.

Цистатин С — небольшой негликозилированный белок, который продуцируется всеми известными ядросодержащими клетками с постоянной скоростью, не зависящей от фазы воспаления. Ген, кодирующий цистатин С, относится к типу «охранников», что обусловли - вает стабильную скорость продукции белка. Поэтому главной детерминантой уровня циста - тина С в крови является скорость клубочковой фильтрации. В последние годы определение содержания цистатина С используется как критерий нарушения клубочковой фильтрации [Nilsson-Ehle P., Grubb A., 1994]. Последние исследования показали, что рост содержания цистатина С в сыворотке крови — лучший маркер сниженной клубочковой фильтрации [Newman D.J. et al., 1995]. У больных с ОПН уровень содержания цистатина С в сыворотке крови повышается раньше, чем уровень креатинина.

127

Витамин В12 в сыворотке

Содержание витамина В12 в сыворотке в норме: у новорожденных — 160—1300 пг/мл, у

взрослых — 100—700 пг/мл (средние значения 300—400 пг/мл).

Витамин В12 (цианкобаламин) необходим для нормального созревания эритроцитов. Он выполняет функцию кофермента при синтезе нуклеиновых кислот — ДНК и РНК. К числу витаминов группы В,2 относятся несколько кобаламинов, содержащихся в продуктах животного происхождения, но не в зеленых овощах. Алиментарная недостаточность витамина В12 встречается редко. Всасывание витамина В,2 происходит в дистальных отделах подвздошной кишки. Оно возможно только после образования витамином комплекса с внутренним фак - тором — гликопротеином, секретируемом в желудке. Специфический белок-переносчик транскобаламин II осуществляет транспорт кобаламинов в плазме крови. Всасывание вита - мина зависит в норме от следующих факторов: 1) секреции внутреннего фактора в желудке; 2) целостности слизистой оболочки дистальных отделов подвздошной кишки; 3) наличия в плазме транскобаламина II в достаточном количестве. Витамин В|2 необходим для роста некоторых бактерий кишечника, которые препятствуют всасыванию этого витамина, конкури - руя за него с клетками кишечника. Поэтому на всасывание витамина В12 может оказывать влияние и микрофлора кишечника.

Недостаточность его в организме, как и фолиевой кислоты, вызывает мегалобластичес - кую анемию. При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В12 обусловлено наличием антител к внутреннем фактору. В отличие от дефицита фолиевой кислоты при недостаточности витамина В,2 возможна подострая комбинированная дегенерация спинного мозга. Хотя проявления мегалобластической анемии при недостаточности витами - на В12 могут быть устранены фолиевой кислотой, этот препарат никогда не следует назначать при пернициозной анемии, поскольку он не только не улучшает состояние больных с невро - логическими расстройствами, но даже может его усугубить. Определение концентрации ви - тамина В12 используется для правильной диагностики макроцитарных и мегалобластических анемий. Изменение содержания витамина В12 при различных заболеваниях и патологических состояниях отражены в табл. 4.6.

Т а б л и ц а 4.6. Заболевания и состояния, при которых может изменяться

128

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Показатели азотистого обмена

Мочевина (азот мочевины) в сыворотке

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков в организме. Она удаляет - ся из организма посредством клубочковой фильтрации, 40—50 % ее реабсорбируется канальцевым эпителием почек и активно секретируется тубулярными клетками. При патологии сдвиги в уровне мочевины крови зависят от соотношения процессов мочевинообразования и ее выведения. Нормальные величины содержания мочевины (азот мочевины) в сыворотке приведены в табл. 4.7.

Т а б л и ц а 4.7. Содержание мочевины (азота мочевины) в сыворотке в норме

Пониженная концентрация мочевины в крови особого диагностическ ого значения не имеет. Она может возникать после введения глюкозы, при пониженном катаболизме белков, повышенном диурезе, после гемодиализа (например, при отравлении), при голодании, при печеночной недостаточности.

Различают три группы причин, приводящих к увеличению содержания мочевины в крови: надпочечную, почечную и подпочечную азотемии.

Надпочечную азотемию называют еще продукционной, так как она обусловлена повышенным образованием азотистых шлаков в организме. Такого рода азотемия наблюдается при потреблении очень большого количества белковой пищи, различных воспалительных процессах с выраженным усилением катаболизма белков, обезвоживании в результате рвоты, поноса и др. Однако при этих состояниях избыток мочевины быстро удаляется из организма почками. Продолжительное увеличение содержания мочевины в сыворотке крови выше значения 8,3 ммоль/л должно расцениваться как проявление почечной недо - статочности.

Повышение мочевины в крови наиболее часто возникает в результате нарушения выделительной функции почек. Почечную (ретенционную) азотемию могут вызвать следующие формы патологии.

▲ Острые и хронические гломерулонефриты (ГН); при остром ГН повышение мочевины наблюдается редко и, как правило, кратковременно; при хроническом ГН уровень мочевины может колебаться, повышаясь при обострении процесса и снижаясь при его затухании.

АХронические пиелонефриты; повышение мочевины у этих больных зависит от выра - женности нефросклероза и от воспалительного процесса в почках.

АНефросклерозы, вызванные отравлениями солями ртути, гликолями, дихлорэтаном, другими токсическими веществами.

АСиндром длительного сдавливания (размозжения); уровень мочевины в крови бывает очень высоким, что объясняется сочетанием задержки выведения мочевины с повы - шенным распадом белков.

АГипертоническая болезнь злокачественного течения.

АГидронефроз, выраженный поликистоз, туберкулез почки.

ААмилоидный или амилоидно-липоидный нефроз; повышение мочевины в крови у таких больных наблюдается только на поздних стадиях развития заболевания.

При развитии острой почечной недостаточности (ОПН) мочевина крови нередко дости - гает очень высоких концентраций — 133,2—149,8 ммоль/л. Важным является величина нарастания уровня мочевины у больных с ОПН. Так, при неосложненных случаях ОПН кон - центрация мочевины в крови возрастает на 5—10 ммоль/л за сутки, при наличии дополнительно инфекции или обширной травмы уровень мочевины повышается на 25 ммоль/л.

Подпочечная азотемия относится к ретенционной и возникает при задержке выделения мочи какими-либо препятствиями в мочевыводящих путях (камень, опухоль, в частности, аденома или рак простаты).

Мочевина (азот мочевины) в моче

Выведение мочевины с мочой пропорционально содержанию белка в рационе питания, а также скорости метаболизма эндогенных белков. Выводимая с мочой мочевина составляет около 90 % выводимых из организма азотистых метаболитов. У взрослых в состоянии азотистого равновесия выделение 500 ммоль мочевины (или 14 г азота мочевины) в течение суток соответствует потреблению около 100 г белка. Нормальные величины содержания мочевины (азота мочевины) в моче отражены в табл. 4.8.

Т а б л и ц а 4.8. Содержание мочевины (азота мочевины) в моче в норме

Уменьшение выделения мочевины с мочой имеет место в период роста, во время беременности, у тех, кто придерживается углеводного рациона питания с низким содержанием белка.

В клинической практике определение мочевины в моче используется для контроля за состоянием процессов анаболизма и катаболизма в организме. Это имеет большое значение, особенно у тяжелых реанимационных больных, получающих энтеральное (зондовое) и па - рентеральное питание. Зная, какие процессы преобладают у больного — повышенное выделение мочевины с мочой (отрицательный азотистый баланс) или уменьшение выделения мо - чевины с мочой (положительный азотистый баланс), можно рассчитать необходимое больному количество белковых препаратов. Положительный азотистый баланс имеет место пр и заболеваниях печени, сопровождающихся снижением образования мочевины; при нарушениях функции почек (одновременный рост мочевины в крови); приеме анаболических гормонов (гормон роста, тестостерон, инсулин и др.).

Отрицательный азотистый баланс выявляется у больных в послеоперационном состоянии, при гиперфункции щитовидной железы.

Креатинин в сыворотке

Креатинин является конечным продуктом распада креатина, который играет важную роль в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Креатин синтезируется в основном в печени, откуда он с током крови поступает в мышечную ткань. Здесь креатин, фосфо - рилируясь, превращается в креатинфосфат. Креатинфосфат является макроэргом и участвует в переносе энергии в клетке между митохондриями и миофибрилами. Концентрация креатинина в крови зависит от его образования и выведения. Его образование непосредственно за - висит от состояния мышечной массы. Креатинин удаляется почками посредством клубочко - вой фильтрации, но, в отличие от мочевины, не реабсорбируется, что нашло применение в лабораторной диагностике (проба Реберга—Тареева).

Содержание креатинина в крови здоровых людей — величина довольно постоянная и мало зависящая от питания и других экстраренальных факторов. Нормальные величины со - держания креатинина в сыворотке представлены в табл. 4.9.

Определение креатинина широко используется в диагностике заболеваний почек. Креа - тинин в меньшей степени зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэ - тому в большей мере отражает степень нарушения выделительной и фильтрационной функций почек. Уменьшение содержания креатинина в крови диагностического значения не имеет.

130

'

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 4.9. Содержание креатинина в сыворотке в норме [Тиц I I . , 1997]

Содержание креатинина в крови закономерно повышается при почечной недостаточ - ности, что имеет большое значение для ее диагностики. Следует отметить, что увеличение уровня креатинина и мочевины при ОПН — довольно поздние ее признаки. Повышение выявляется, когда поражено более 50 % нефронов. При тяжелом нарушении функции почек со - держание в крови креатинина может достигать очень высоких цифр — 800—900 мкмоль/л, а в отдельных случаях до 2650 мкмоль/л и выше. При неосложненных случаях ОПН концент - рация креатинина в крови возрастает в сутки на 44—88 мкмоль/л, в случаях ОПН, сопровождающейся поражением мышц (обширная травма), уровень креатинина в крови возрастает более заметно в результате значительного увеличения скорости его образования. Уровни креатинина крови и клубочковой фильтрации приняты как основные лабораторные крите - рии в классификации хронической почечной недостаточности (ХПН) (см. «Клиренс эндогенного креатинина»).

Следует помнить, что такие заболевания, как гипертиреоз, акромегалия, гигантизм, са - харный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, также могут сопровождаться повышением уровня креатинина в крови.

Креатинин в моче

Суточное выделение креатинина с мочой относительно постоянно, эквивалентно суточ - ному образованию и непосредственно зависит от массы мышц и выделительной способности почек. Насыщенный животными белками рацион питания дает повышение выделения креа - тинина с мочой. Нормальные величины содержания креатинина в моче представлены в табл. 4.10.

Т а б л и ц а 4.10. Содержание креатинина в моче в норме

Параллельное определение концентрации креатинина в крови и моче значительно расширяет диагностические возможности оценки функционального состояния почек.

В клинической практике важное значение имеет определение отношения креатинина в моче (КрМ) к креатинину плазмы (КрП). Практически важно отличать преренальную ОПН

от ренальной, особенно установить момент перехода одной формы в другую, так как это оп - ределяет изменение тактики лечения больного.

Преренальная (функциональная) ОПН развивается вследствие уменьшения ОЦК, тяже - лой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, печеночной недостаточности.

Ренальную ОПН вызывают процессы с поражением клубочкового и тубулярного аппа - рата почек, заболевания сосудов почек.

При преренальной ОПН почки на уменьшение перфузии отвечают усиленным сохранением натрия и воды. Реабсорбция воды почками оценивается по концентрации не - реабсорбируемого креатинина в моче, в виде отношения КрМ/КрП. При преренальной ОПН величина отношения КрМ/КрП выше 40, тогда как при ренальной ОПН способ - ность сохранять воду нарушена, поэтому величина отношения КрМ/КрП менее 20, что го - ворит о переходе преренальной формы в ренальную и служит обоснованием для смены те - рапии.

Острая обструкция мочевых путей приводит к изменениям отношения КрМ/КрП, ха - рактерным для преренальной ОПН.

Клиренс эндогенного креатинина (проба Реберга—Тареева)

Проба Реберга—Тареева позволяет судить о клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в почках. Проба основана на том, что креатинин фильтруется только клубочками, практически не всасывается и не секретируется канальцами. Порядок проведения пробы заключается в том, что больной утром мочится, выпивает 200 мл воды, и затем натощак в состоянии полного покоя собирает мочу за точно определенное непродолжительное время (2 ч). Посередине этого отрезка времени берут кровь из вены. Определяют концентрацию креатинина в крови и моче, собранной за 2 ч. Рассчитывают коэффициент очищения (Коч) или клиренс эндогенного креатинина. Коч = (М:Пл.)Д (мл/мин), где М — концентрация креатина в моче; Пл — концентрация креатинина в плазме; Д — минутный диурез в мл/мин [равен количеству мочи, выделенной за 2 ч (мл), деленному на 120 мин]; Коч выражает вели - чину клубочковой фильтрации (КлФ).

В норме клубочковая фильтрация колеблется от 80 до 160 мл/мин. У здоровых мужчин в возрасте от 21 года до 40 лет она составляет в среднем 133,2 мл/мин; от 41 года до 60 лет — 122,1 мл/мин. У здоровых женщин в возрасте от 21 года до 40 лет КлФ равняется в среднем 142,9 мл/мин; от 41 года до 60 лет — 114,3 мл/мин [Шюк О., 1975].

В норме величины клубочковой фильтрации наиболее низки утром, повышаются до максимальных величин в дневные часы и вновь снижаются вечером. У здоровых людей сни - жение КлФ происходит под влиянием тяжелой физической нагрузки и отрицательных эмо - ций; возрастает после питья и приема высококалорийной пищи.

КлФ — чувствительный показатель функционального состояния почек. Снижение ее наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозах, являясь одним из ранних симптомов нарушения функции почек. Понижение КлФ, как правило, наступает значительно раньше, чем снижение концентрационной функции почек и накопление в крови азотистых шлаков. При первичных клубочковых поражениях недостаточность кон - центрационной функции почек выявляется при резком снижении КлФ (приблизительно на 40—50 %). При хронических пиелонефритах поражается преимущественно дистальный отдел канальцев, и фильтрация уменьшается позднее, чем концентрационная функция канальцев [Ратнер М.Я., 1983]. Нарушение концентрационной функции почек и иногда даже незначительное повышение содержания в крови азотистых шлаков у больных с хроническим пиело - нефритом возможно при отсутствии снижения КлФ.

На КлФ оказывают влияние экстраренальные факторы. Так, КлФ снижается при сер - дечной и сосудистой недостаточности, обильном поносе и рвоте, гипотиреозе, механическом затруднении оттока мочи (опухоли предстательной железы), при поражении печени. В на - чальной стадии острого гломерулонефрита снижение КлФ происходит не только вследствие нарушения проходимости клубочковой мембраны, но и в результате расстройств гемодинамики. При хроническом гломерулонефрите снижение КлФ может быть обусловлено азоте - мической рвотой и поносом.

Стойкое падение КлФ до 40 мл/мин при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность, падение до 15—10—5 мл/мин — на развитие терминальной почечной недостаточности (табл. 4.11).

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/