6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований

Перечисленные в таблице простейшие относятся к непатогенным для человека. Носительство Entamoeba coli среди здорового населения составляет 20—30 %. Носительство Endolimax nana составляет 15—20 %. Chilomastix mesnill встречается у 6—10 % здоровых людей. Носительство Jodamoeba butschlii среди здорового населения 10—15 %.

Копрограмма при патологии

Количество. Меньше нормы — при запорах, больше нормы — при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная дис - пепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок. До 1 кг и более — при недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция. Плотный, оформленный, кроме случаев нормы, бывает при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный — характерен при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления желчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный — при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цвет. Черный, или дегтеобразный, — при желудочно-кишечных кровотечениях; темнокоричневый — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, ко - лите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый — при колите с изъязвлениями; желтый — при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый — при недостаточности поджелудочной железы; серовато-белый — при непоступлении желчи в кишечник.

Запах. Гнилостный — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный — при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной сек - реторной функции толстой кишки; слабый — при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий — при колите с изъязвлением, кислый — при бродильной диспепсии; масляной кислоты — при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Реакция. Слабоосновная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная — при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудоч - ной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной ф ункции толстой кишки, запорах; резкоосновная — при гнилостной диспепсии; резкокислая — при бродильной диспепсии.

103

Стеркобилин. Уменьшается — при паренхиматозных гепатитах, холангитах; повышается — при гемолитических анемиях.

Билирубин. Появляется при усиленной перистальтике и ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника — при дисбактериозах).

Растворимый белок. Определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна. Обнаруживают в первую очередь при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасы - вания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилост - ной диспепсии.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир. Обнаруживают в основном при недостаточности секреторной функции поджелудочной железы, а не других отделов желудочно-кишечного тракта.

Жирные кислоты. Обнаруживают при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал. Определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Йодофильная флора. Обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секре - ции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недо - статочной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь. Определяют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функцией толстой кишки, отмечается при запорах.

Эритроциты. Выявляются при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты. Обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли

— на ее распад.

Кристаллы оксалата кальция. Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения.

Кристаллы Шарко—Лейдена. Выявляют при амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Кристаллы гемосидерина. Выявляют после кишечных кровотечений. Яйца гельминтов. Выявляют при различных гельминтозах.

Entamoeba hystolytica (дизентерийная амеба). Вегетативную форму и цисты выявляют при амебной дизентерии, обнаруживают только в свежих фекалиях.

Лямблии. Вегетативные формы и цисты, обнаруживают при лямблиозе. Обычно вегетативная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

Balantidium coli. Вегетативная форма и цисты присутствуют при балантидиазе.

Скрытая кровь в кале

В норме при правильной подготовке больного скрытую кровь в кале не обнаруживают.

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопически. В норме с калом выделяется менее 2 мл крови в день (или 2 мг гем оглобина на 1 г кала). Реакции для выявления скрытой крови основаны на свойстве кровяного пиг - мента ускорять окислительные процессы. Легкоокисляемое вещество (бензидин, гваяк),

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

окисляясь, меняет цвет. По скорости появления окрашивания и по интенсивно сти окраски кала различают слабоположительную (+), положительную (++ и +++) и резко положитель - ную (++++) реакции.

Следует помнить, что больного необходимо специально готовить для исследования кала на скрытую кровь, иначе реакция может быть положительной у здорового. Для этого за 3 сут до исследования из рациона пациента должны быть исключены мясные блюда, некоторые фрукты и овощи, которые содержат много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменены аскорбиновая кислота, препараты железа, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные лекарства.

Для обнаружения скрытой крови в кале рекомендуется исследовать кал после 3 после - довательных дефекаций, причем каждый раз берут пробы из двух разных мест каловой массы. При оценке результатов анализа даже один положительный результат следует рас - сматривать как положительный (и в тех случаях, когда правила подготовки пациента не со - блюдались).

Реакции, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной чув - ствительностью. Чувствительность гваяковой реакции при уровне гемоглобина 2 мг на 1 г кала составляет 20 и 90 % при концентрации более 25 мг на 1 г. Примерно в 50 % случаях рака толстой кишки опухоль «выделяют» достаточно крови, чтобы выявить ее с помощью гваяковой реакции, чувствительность которой при колоректальном раке 20—30 %, при полипах около 13 % [Wallach J.M.D., 1996]. При кровотечениях из верхних отделов кишечника реже наблюдаются положительные результаты при исследовании на скрытую кровь, чем при кровотечениях из нижних отделов. Гваяковая реакция дает слишком много ложноотрица - тельных результатов, а в 1—3 % исследований может быть ложноположительной даже при самом строгом соблюдении правил сбора кала.

Реакция с бензидином слишком чувствительна и дает очень много ложноположительных результатов.

Количественный тест «Гемоквант» (используется флуоресцентное выявление порфири - нов в кале) обладает вдвое большей чувствительностью по сравнению с гваяковой реакцией, но на него могут оказывать влияние употребление мяса с пищей и прием ацетилсалициловой кислоты в течение 4 дней до анализа. В норме содержание порфиринов в кале составляет менее 2 мг/г кала, 2—4 мг/г — пограничная зона, выше 4 мг/г — патология.

Иммунохимические тесты (например, наборы «Гемоселект») позволяют выявить в кале именно человеческий гемоглобин и не требуют ограничений в питании и приеме лекарств. Тесты обнаруживают около 0,3 мг гемоглобина на 1 г кала.

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при ряде заболеваний:

•язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

•первичных и метастатических опухолях пищевода, желудка, кишечника, дуоденального сосочка;

•туберкулезе кишечника, неспецифическом язвенном колите;

•инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника;

•расширении вен пищевода при циррозах печени и тромбофлебите селезеночной вены;

•болезни Рэндю—Ослера при локализации кровоточащих телеангиэктазий в любом месте слизистой оболочки пищеварительного тракта;

•брюшном тифе при положительных результатах реакции на скрытую кровь в кале мак роскопические кровотечения встречаются значительно чаще, чем при отрицательных. Однако сильные кровотечения наблюдаются и без предшествующих оккультных;

•при попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани, трещинах губ, случайном или умышленном (с целью симуляции) высасывании крови из полости рта и затекании ее в случаях носовых кровотечений; примеси к калу крови из геморро идальных узлов и трещин заднего прохода; одной из причин ложноположительных ре зультатов может явиться попадание в кал менструальной крови.

Яйца глистов в кале

В норме яйца глистов в кале не обнаруживают.

При наличии яиц гельминтов по их морфологическим особенностям могут быть уста - новлены инвазия и вид гельминтов. При однократном обычном исследовании процент выявления в кале гельминтоносителей яиц гельминтов сравнительно невысок. Поэтому отрица -

105

тельный результат однократного исследования кала на яйца гельминтов еще не свидетельст - вует о действительном отсутствии гельминтоношения. В связи с этим необходимо проводить повторные исследования кала и использовать методы концентрации (методы Фюллеборна, Калантарян, Като и др.), что значительно повышает процент обнаружения яиц гельминтов. Отрицательные результаты даже повторных исследований кала на яйца гельминтов не могут категорически исключить наличие инвазии.

Действие гельминтов на организм человека многообразно. Они могут вызывать токси - ческие и токсико-аллергические явления (аскариды, трихинеллы), оказывать механическое воздействие, травмируя стенку кишечника; паразиты (например, анкилостомы) могут вызывать кровотечения, приводящие к анемии, а также способствовать проникновению пато - генных микробов из содержимого кишечника в кровь; они могут закрывать просвет как кишки, так и выводных протоков печени и поджелудочной железы (аскариды). Наконец, все гельминты используют питательные вещества из кишечника хозяина, что может при - вести к нарушению обмена веществ и авитаминозу (авитаминоз Вп при инвазии широким лентецом).

Паразитирующие у человека черви принадлежат к одному из двух подтипов — круглых (нематод) и плоских (плятод). Последние в свою очередь делятся на ленточных червей — цестод и сосальщиков — трематод.

В кале наиболее часто обнаруживают яйца следующих гельминтов [Меньшиков В.В.,

1987]:

•нематод (круглые черви): аскарид (Ascaris lumbricoides), власоглава (Trichocephalus trichiurus), томинкса (Thominx aerofilus), кривоголовки двенадцатиперстной (Ancylostoma duodenale), некатора (Necator americanus), трихостронгилиды (Trichostrongyloidea);

•трематод (сосальщики): двуустки печеночной (Fasciola hepatica), двуустки кошачьей

(Opisthorchis felineus), двуустки ланцетовидной (Dicrocoelium lanceatum), шистосомы (Schistosoma mansoni end japonicum);

•ленточных червей (цестоды): цепеня невооруженного (Taeniarhynchus saginatus), цепе-

ня вооруженного (Taenia solium), лентеца широкого (Diphyllobothrium latum), лентеца малого (Diphyllobothrium minus).

Простейшие в кале

В норме в кале патогенные простейшие не обнаруживаются.

Обнаружение и дифференцирование простейших (отличие патогенных форм от непатогенных) — довольно сложная задача. Большинство одноклеточных организмов встречается в кале в двух формах: вегетативной — активной, подвижной, жизнедеятельной, легко поддающейся вредным воздействиям (в частности, охлаждению) и потому быстро погибающей после выделения из кишечника, и в виде устойчивых к внешним воздействиям цист. В офор - мленном кале простейшие, как правило, встречаются лишь в инцистированном состоянии; для обнаружения вегетативных форм необходимо исследовать кал еще в теплом состоянии. Это обусловлено тем, что в остывшем кале вегетативные формы простейших быстро гибнут и мертвыми быстро поддаются действию протеолитических ферментов, вследствие чего те - ряют характерные особенности своей структуры. Кроме того, при остывании уменьшается, а затем исчезает подвижность простейших — важный вспомогательный фактор при их дифференцировании.

В клинической практике наибольшее значение имеет обнаружение в кале следующих простейших, вызывающих заболевания у человека.

Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба) вызывает у человека амебиаз. Относится к классу корненожек и встречается в кишечнике в двух формах: тканевой и просветной. Тка - невая форма, называемая также Е. histolytica forma magna, получила свое название вследствие того, что проникает в ткани хозяина и, поселяясь там, вызывает изъязвление стенки ки - шечника. Наличие в протоплазме амеб эритроцитов является очень важным диагностичес - ким признаком, так как непатогенные формы амеб никогда их не содержат. Просветная форма, или Е. histolytica forma minuta, обитает в просвете кишечника. В стенку кишечника она не внедряется, поэтому не вызывает ее изъязвления и соответствующей клинической картины. Просветная форма амебы обнаруживается у лиц, выздоравливающих от острого амебиаза, у страдающих хронической формой амебиаза и у носителей. Для острого амебиаза характерно обнаружение тканевой формы амебы. Другие формы амебы (кишечная, Гартма - на, Бючли) являются непатогенными для человека.

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Lamblia intestinalis (лямблии) относится к классу жгутиковых. Лямблии паразитируют в тонкой кишке, преимущественно в двенадцатиперстной, а также в желчном пузыре. Сущест - вование вегетативной формы лямблий требует жидкой среды, поэтому, попадая в толстую кишку, лямблии инцистируются, и в кале находятся только цисты. Лишь при профузных поносах или после действия слабительных в испражнениях могут быть найдены вегетативные формы.

Balantidium coli (балантидий) — единственная ресничная инфузория, паразитирующая в кишечнике человека и вызывающая заболевания различной тяжести — от легких колитов до тяжелых язвенных поражений. Встречается и носительство у здоровых людей.

Соскоб с перианальных складок на энтеробиоз

В норме яйца остриц в кале не обнаруживают.

Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз — целенаправленное исследование на обнаружение яиц остриц (Enterobius vermicularis).

В связи с тем что зрелые самки остриц откладывают яйца не в кале, а выползают для кладки яиц в складки вокруг заднего прохода, яйца остриц в кале находят редко, поэтому их легче обнаружить в соскобе со складок вокруг заднего прохода или в ректальной слизи.

ОТДЕЛЯЕМОЕ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Общеклиническое исследование отделяемого из влагалища

Исследование отделяемого из влагалища производят для оценки характера флоры и выявления воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток и оценки вы - работки половых гормонов («гормональное зеркало»). Материал для цитологической диа - гностики получают различными способами: аспирацией и соскобом содержимого з аднего свода влагалища, канала шейки матки или получением мазков-отпечатков.

Микрофлора влагалища

В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль играет изучение микрофлоры отделяемого. С современных позиций нормальную микрофло ру половых путей рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочис - ленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляю - щие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Измене - ние численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или по - явление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для обратимых или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Осо - бенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является ее многообразие. В табл. 3.19 представлен видовой состав нормальной микрофлоры влагалища.

Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с регулярным менструальным циклом и беременных; практически отсутствуют у девочек в препубертатном периоде и женщин в постменопаузе. Продукция эстрогенов у женщин репро - дуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл — в молочную кислоту. Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), что является благоприятным для роста таких ацидофильных микроорганизмов, как лактобациллы.

На фоне преобладания кислотопродуцирующих микрорганизмов создается оптимально кислая среда цервикально-вагинальной ниши, что и обуславливает равновесие между различными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микро - организмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменения - ми микрофлоры влагалища.

107

Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях чистоты с учетом количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Первая степень. В мазках эпителиальные клетки и чистая культура факультативных лактобацилл; реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4,0—4,5).

Вторая степень. Небольшое количество лейкоцитов, палочек факультативных лактобацилл меньше, имеются другие сапрофиты, преимущественно грамположительные диплококки; реакция содержимого остается кислой (рН 5,0—5,5).

Третья степень. Большое количество клеток эпителия, лейкоциты. Факультативные лактобациллы в незначительном количестве, разнообразная кокковая флора; реакция содержимого слабокислая или основная (рН 6,0—7,2).

Четвертая степень. Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора при полном отсутствии влагалищной палочки, реакция основная (рН выше 7,2).

В настоящее время очевидны условность данной классификации и недостаточная ее информативность. В ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей — гонококков, трихомонад, грибов, хламидий и др. [Цвелев Ю.В. и др., 1995].

Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций микробиотопов влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем. К механизмам, изменяющим нормальную экосисте - му влагалища, относятся: 1) гормональные факторы, определяющие содержание гликогена в клетках эпителия; 2) микробный антагонизм; 3) нарушение иммунокомпетентности; 4) сек - суальное поведение.

Для правильной интерпретации патологических изменений при воспалительных пр о- цессах в половых путях женщин важное значение имеет знание цитоморфологических осо - бенностей нормальной слизистой оболочки влагалища.

Эпителий влагалища (многослойный плоский) на протяжении менструального цикла подвержен циклическим изменениям под влиянием воздействия половых гормонов. В многослойном плоском эпителии влагалища можно выделить следующие слои: поверхностный, промежуточный, внешний базальный и внутренний базальный. В первые дни после мен - струации остается около одной трети части влагалищного эпителия, затем на протяжении менструального цикла он снова восстанавливается.

В мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.

Клетки поверхностного слоя большие (35—30 мкм), полигональной формы, ядро маленькое (6 мкм), пикнотичное; чаще располагаются раздельно. В большом количестве встречаются главным образом с 9-го по 14-й день менструального цикла.

Клетки промежуточного слоя меньшие по размеру (25—30 мкм), форма неправильная, ядро более крупное, круглое или овальное; часто располагаются пластами. Встречаются во всех фазах менструально-овариального цикла.

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клетки парабазального слоя маленькие по размеру, округлой формы, с большим круглым центрально-расположенным ядром. Встречаются в небольшом количестве только во время менструации и появляются в мазках в период менопаузы или аменореи.

Клетки базальные (или атрофические) меньше парабазальных, округлой формы, с большим ядром, соотношение ядра и цитоплазмы 1:3. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее.

Во влагалищных мазках, помимо эпителиальных клеток, могут встречаться: эритроциты — (при незначительных повреждениях ткани); лейкоциты — в количестве 6—8, а после овуляции до 15 в поле зрения, встречаются во всех мазках, попадают в отделяемое или путем миграции через вагинальную стенку, или как составная часть воспалительного экссудата.

Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпители - ем с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматичес - ким эпителием нередко обнаруживают резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный плоский и призматический — контактируют в области наружного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (в слизистой пробке насчитывают до 60—70 лейкоцитов в поле зрения).

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55 — 70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты обусловлены наличием бактериального инфицирования (40—50 %), вульвовагинального кандидоза (20—25 %) и трихомониаза (10—15 %).

Все воспалительные процессы половых органов делят на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем.

Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспали - тельных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками воспалительно - го процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы и макрофаги.

Неспецифические вагиниты — инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стреп- то-, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30—60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток опущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают не - сколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.

Бактериальный вагиноз — неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе кото - рого лежит нарушение микробиоценоза.

Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагино - за является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляются у 94,2 % пациенток, в то время как у здоровых женщин они не определя - ются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]. Наиболее объективным способом идентификации ключевых клеток является исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми явля - ются эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепле - ния к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микроскопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсут - ствии лактобацилл.

Концентрация различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 10" в 1 мл. Большие концентра - ции этих бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища. В отличие от пациен - ток с нормальной микрофлорой больные с бактериальным вагинозо м имеют не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бакте - риальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5,0—7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляется у 71—92 % больных и составляет более 5 % всех представителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов от -

109

торжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, что приводит к образова - нию патогномоничных ключевых клеток.

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном ваги - нозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводят аминотест. При добавлении 10 % раствора КОН к капле влагалищного секрета появляется этот специфический запах (тест положительный).

При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других морфотипов.

Наличие в мазках из влагалища большого количества лейкоцитов не характерно для бактериального вагиноза.

Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов. Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, или в нативных препаратах. Сле - дует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удается выявить трихомонады, поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках встречаются эпителиальные клетки различной величи - ны, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия.

Гонорея. Возбудитель гонореи — гонококк. При исследовании влагалищных мазков характерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.

Кандидоз половых органов вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага пораже - ния материала. При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживаются в незначительном количестве или отсутствуют (в среднем составляют 16,6 % всей микрофлоры). У 75 % больных рН влагалища находится в пределах 5—5,5, что является весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10 % раствором КОН, подтверждает диагноз.

Цитология влагалищного мазка

Цитологическое исследование влагалищного мазка проводится для оценки функции яичников. В зависимости от соотношения клеток разных слоев эпителия в мазках различают 4 типа клеточных реакций, которые позволяют судить о функциональном состоянии яичников.

1-й тип. Мазки, отражающие значительную степень недостаточности эстрогенов, состо-

ят из базальных клеток с крупными ядрами и лейкоцитов; клетки вышележащих слоев отсутствуют.

2-й тип. При средней степени недостаточности эстрогенов в мазках определяются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами; лейкоциты отсутствуют или их немного; встречаются базальные и промежуточные клетки.

3-й тип. При слабой степени недостаточности эстрогенов в мазке преимущественно содержатся клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, единичные поверхност - ные клетки и клетки базального слоя.

4-й тип. При достаточной секреции эстрогенов мазок состоит из клеток поверхностного эпителия.

В клинической практике мазки не всегда можно отнести строго к тому или иному типу. Иногда наблюдают смешанные картины, которые классифицируют как промежуточные типы. Кроме того, тип мазка зависит и от фазы менструального цикла. При нормальном ова- риально-менструальном цикле в фазе пролиферации наблюдают третий тип мазка, а в период овуляции — третий или четвертый тип.

Исследование влагалищного мазка для решения вопроса о функциональном состоянии яичников нельзя проводить при выделениях воспалительного характера, после влагалищных манипуляций и при внутривлагалищном применении медикаментов.

Для более точной оценки гормонального статуса по цитологическому методу использу - ют следующие индексы.

ПО

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кариопикнотический индекс (КПИ) — отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами (меньше 5 мкм) к поверхностным клеткам с ядрами более 6 мкм. При нормаль - ной реакции рН влагалища величина КПИ (%) строго зависит от фазы овуляторного мен - струального цикла (табл. 3.20).

Т а б л и ц а 3.20. Показатели КПИ в течение овуляторного менструального цикла [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]

Атрофический индекс — отношение числа клеток глубоких слоев (базальных и парабазальных) к общему числу клеток.

Индекс промежуточных клеток — отношение числа промежуточных клеток к общему числу клеток мазка.

Эозинофильный индекс (ацидофильный) — отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно-окрашиваемых клеток.

Индекс созревания — дифференцированный показатель клеточных популяций (выражается в процентах). При подсчете индекса созревания мазок должен включать только свобод - но отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Чем выше степень созревания эпите - лия, тем больше в мазках клеток с высоким индексом созревания и тем выше буд ет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.

Для выведения индексов считают не менее 200 клеток. Наибольшее значение имеет ка - риопикнотический индекс, показатели которого более точно совпадают с уровнем выделе - ния гормонов. Во время нормального менструального цикла кариопикнотический индекс меняется следующим образом: во время менструации до 80—88 %, в прогестероновую фазу до 20 %; в лютеиновую фазу резко понижается до 20—25 %, т.е. максимальным он бывает при 4-м типе влагалищных мазков.

Атрофический индекс бывает высоким (100—50 %) при 1-м и 2-м типах влагалищных мазков; индекс промежуточных клеток достигает 50—75 % при 2-м и 3-м типах, а подъем эозинофильного индекса (до 70 %) наблюдается во время овуляции. Оценка кольпоцитограммы представлена в табл. 3.21.

Т а б л и ц а 3.21. Схема Вида для оценки кольпоцитограммы [Каст Е.А., 1975]

Следует отметить, что в последнее время цитологический метод оценки функции яичников вытесняется методом определения уровня половых гормонов в крови.

Помимо оценки функционального состояния яичников, цитологическое исследование мазков из влагалища имеет важное значение для выявления атипичных клеток. Признаками таких клеток являются: полиморфизм клеток, их ядер, выраженная анизохромия цито-

111

плазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное грубое распределение хроматина в клетках, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур мито - тического деления. Формулировка цитологического заключения имеет важное значение для правильной оценки клиницистами полученных данных. Наибольшее распространение в мире получила классификация цитологических заключений по Папаниколау. Она вклю - чает 5 групп.

I группа — атипических клеток нет; нормальная цитологическая картина, не вызываю щая подозрений.

II группа — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением. III группа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, однако окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторное цитологическое иссле

дование, по рекомендации — гистологическое.

IV группа — обнаруживают отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

V группа — в мазках имеется большое количество типично раковых клеток; диагноз зло качественного процесса не вызывает сомнений.

Общеклиническое исследование отделяемого из цервикального канала

Исследование отделяемого из цервикального канала в гинекологической практике про - изводят с целью выявления клеток злокачественной опухоли, обнаружения простейших (трихомонад) и флоры (гонококки и др.), в акушерской практике — с целью диагностики раннего разрыва плодного пузыря. Выявление клеток злокачественных новообразований яв - ляется достоверным признаком характера процесса. Выявление капель жира, пушко вых волос, определение «чешуек» дает 99—100 % утвердительных ответов при исследовании раннего отхождения околоплодных вод.

Трактовку результатов исследования отделяемого из цервикального канала на простей - шие и микрофлору см. в разделе «Общеклиническое исследование отделяемого из влагалища».

Общеклиническое исследование отделяемого из уретры

Отделяемое из уретры исследуют в основном для диагностики воспалительного процес са при негонококковых уретритах, гонорее, трихомониазе, хламидиозе, сифилисе и др. Кроме этого, исследование позволяет отдифференцировать ряд патологических и физиоло - гических состояний, характеризующихся выделением из уретры (простаторея, сперматорея, уретрорея).

При исследовании отделяемого из уретры число и состав клеточных элементов зав исят главным образом от остроты и продолжительности воспалительного процесса. Воспали - тельное состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит) выражается наличием не менее 4 полинуклеарных нейтрофилов в поле зрения при иммерсионном увеличении [Swartz A. et al., 1978]. О глубине патологического процесса в уретре говорит преобладание в мазках-отпечатках цилиндрических и парабазальных клеток эпителия [Мавров И.И., 1979]. При первичном просмотре препаратов можно сделать следующие практические выводы:

— преобладают лейкоциты (нейтрофилы и лимфоциты) — свежий уретрит или обостре ние хронического уретрита; при высоком содержании эозинофилов (свыше 5 — 10 %) — аллергический уретрит;

—преобладают клетки эпителия при небольшом числе лейкоцитов — хронический уретрит с метаплазией эпителия (десквамативный уретрит) или лейкоплакия уретры;

—значительное число эритроцитов наряду с лейкоцитами и эпителиальными клетка ми — травматический уретрит, опухоль уретры, кристаллурия, изъязвление слизистой оболочки и др.;

—лейкоциты отсутствуют или имеются только единичные в поле зрения при большом увеличении микроскопа — простаторея (имеются липоидные зерна); сперматорея (множество сперматозоидов); уретрорея (преобладает слизь без форменных элемен тов — секрет уретральных желез);

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/