6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг
.pdfили овальным ядром, занимающим большую часть клетки, и базофильно окрашенной цитоплазмой (см. рис. 1.25).
Тельца Жолли — это круглые фиолетово-красные включения в эритроцитах, представляющие собой своеобразные остатки (―осколки‖) ядер. В большинстве случаев они
встречаются при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также после удаления селезенки (рис.
1.25).
Кольца Кебота — это кольцевидные включения в эритроцитах. Так же, как и тельца Жолли, являются остатками ядерной субстанции эритроцитов. Они встречаются при тяжелом течении В12-фолиеводефицитных анемий, при полицитемии и при отравлениях солями тяжелых металлов (рис. 1.25).
Тельца Гейнца–Эрлиха свидетельствуют о деструкции гемоглобина, ведущей к повреждению мембраны эритроцита, что сопровождается усиленным их гемолизом в селезенке. В небольшом количестве они присутствуют при тяжелых токсических поражениях нитроглицерином, нитратами и нитритами, сульфаниламидами, анилином и другими веществами. Значительное количество телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах встречается при гемолитических кризах у пациентов с наследственными дефицитом глюкозо-6-
фруктозодегидрогеназы эритроцитов, что ведет к образованию нестабильного гемоглобина и является одной из частых причин наследственных гемолитических анемий.
Измерение диаметра эритроцитов
Измерение диаметра эритроцитов проводят с помощью прямого микроскопического или электронноавтоматического методов.
Припрямом микроскопическом методе диаметр эритроцитов измеряют в окрашенном мазке крови с помощью окулярмикрометра, в котором имеется специальная шкала с известной ценой деления (например 1,5 мкм). Измеряют диаметр не менее 100 эритроцитов и подсчитывают количество эритроцитов с одинаковым размером.
В современных гематологических анализаторах производится автоматический подсчет эритроцитов разного диаметра в 1 мкл крови. Работа таких приборов основана на разных принципах. В наиболее распространенных устройствах кровь пропускают через капилляр и фиксируют величину изменения сопротивления, которая зависит от размера клетки.
Запомните
У здорового человека нормоциты ( эритроциты диаметром 7,5 мкм) составляют 68%, микроциты ( диметр меньше 7,0 мкм) — 15% и макроциты (диаметр больше
7,9 мкм) — 17%.
Результаты микроскопического или автоматического определения диаметра эритроцитов лучше представлять в более наглядной форме — в виде так называемой эритрометрической кривой (кривой Прайса-Джонса) или гистограммы распределения различных размеров эритроцитов (рис. 1.27). По
оси абсцисс откладывают значения диаметра эритроцитов в мкм, а по оси ординат — количество клеток данного диаметра. У здорового человека пик эритроцитометрической кривой приходится на диаметр 7,5 мкм.
Рис. 1.27. Кривые Прайса-Джонса здорового взрослого человека (1), больного с железодефицитной анемией (2) и с В12-фолиеводефицитной анемией (3)
При микроцитарных анемияхэритроцитометрическая кривая сдвинута влево, в сторону меньшего диаметра эритроцитов, при макроцитарных анемиях — вправо, в сторону клеток большего диаметра. В обоих случаях кривая имеет более пологую форму и более широкое, чем в норме, основание, что отражает наличие анизоцитоза эритроцитов.
Цветовой показатель
Цветовой показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Для вычисления цветового показателя пользуются следующей формулой:
где ХHb — найденное количество гемоглобина, NHb — нормальное количество гемоглобина, Xэр — найденное количество эритроцитов,
Nэр — нормальное количество эритроцитов.
Если принять, что в норме в 1 л крови содержится 167 г гемоглобина и 5ґ1012эритроцитов, то подставляя эти значения в формулу, получим:
или при сокращении:
Если учесть, что найденное количество эритроцитов (Хэр) обычно выражается числом миллионов клеток, умноженным на 1012, то цветовой показатель по упрощенной методике можно определить как:
цветовой показатель = 3 х Hb(г/л) / три первые цифры числа эритроцитов (в млн.).
Пример: количество эритроцитов равно 4,5ґ1012/л, а концентрация гемоглобина 140 г/л.
Цветовой показатель равен (3 х 140)/450, или 420/450 = 0,93.
Интерпретация результатов
У здоровых людей цветовой показатель находится в пределах 0,86–1,05.
Цветовой показатель количественно, хотя и очень ориентировочно, отражает некую усредненную интенсивность окраски эритроцитов. Поэтому его используют для деления анемий на гипохромные, нормохромные и гиперхромные (подробнее — см. главу 7).
Гематокрит
Для расчета некоторых других индексов эритроцитов необходимо определение общего объема эритроцитов в цельной крови
(гематокрита). Показатель гематокрита дает представление
осоотношении между объемом плазмы и форменных элементов крови (в первую очередь эритроцитов).
Гематокрит определяют методом микроцентрифугирования или автоматически на современных гематологических анализаторах. Микроцентрифугирование. Кровь из пальца или венозную кровь набирают в специальные гематокритные капилляры, предварительно обработанные антикоагулянтом
(гепарином или ЭДТА). Капилляры укупоривают пастой или закрывают резиновым колпачком и центрифугируют 5 минут при 8 000 об/мин. После этого по специальной шкале отмечают, какую часть градуированного капилляра в процентах составляют эритроциты. Для определения гематокрита можно использовать и другие режимы
центрифугирования (например, 30–40 минут при 3 000 об/мин или 60–90 минут при 1 500 об/мин). Наиболее точным и удобным является автоматическое определение гематокрита на гематологических автоматах различной конструкции. Чаще используются кондуктометрический и центрифугический способ.
Интерпретация результатов
У здорового человека гематокрит венозной и капиллярной крови составляет 40–48% (или 0,40–0,48 мкл) у мужчин и 36–42% (0,36– 0,42 мкл) у женщин. Показатель гематокрита дает представление
остепени гемоконцентрации.
Повышение гематокрита наблюдается:
1. при обезвоживании организма — дегидратации (неукротимая рвота, диарея, чрезмерное потоотделение);
2. при патологических состояниях, сопровождающихся уменьшением ОЦП (массивные ожоги, шок, перитонит и др.); 3. при первичных и
вторичных эритроцитозах (эритремия, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью, пребывание на больших высотах, новообразования почек с усиленным образованием эритропоэтинов, поликистоз почек и др.).
Снижение гематокрита наблюдается:
1.при гипергидратации организма (введение в сосудистое русло больших количеств жидкости, перед схождением отеков и т. п.);
2.при
состояниях, сопровождающихсяувеличением ОЦП (вторая полов ина беременности, гиперпротеинемия и др.);
3. при анемиях.
В современных гематологических счетчиках и анализаторах показатель гематокрита чаще всего рассчитывается на основании результатов определения количества эритроцитов (RBC) и их среднего объема (MCV).
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin) — показатель, который характеризует абсолютное весовое содержание гемоглобина в
одном эритроците в пикограммах (1 пг = 1х10–9 мг = 1х10–12 г, или 1 г = 1012 пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина в 1 л на число эритроцитов в том же объеме:
MCH = Hb (г/л) / RBC (1012 / л),
где RBC — количество эритроцитов в 1 л крови.
Пример: концентрация гемоглобина в крови равна 130 г/л (или 130х1012 пг), количество эритроцитов — 4,0х1012 /л.
MCH = 130 x 1012 / 4,0 х 1012 = 32,5 пг.
Всовременных гематологических автоматах этот показатель определяют расчетным путем.
Интерпретация результатов
Нормальные значения MCH составляют 26–34 пг. Снижение MCH наблюдается при
гипохромных железодефицитных анемиях и анемиях при злокачественных опухолях.
Повышение MCH характерно для гиперхромных анемий (например, мегалобластных анемий и анемий при заболеваниях печени).
Показатель MCH сравнительно редко используется в клинической практике для характеристики анемий.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином в процентах. Его вычисляют путем деления концентрации гемоглобина (в граммах на 1 дл) на показатель гематокрита (в процентах):
MCHC = Hb (г / дл) / Ht (%) x 100%.
Пример: концентрация гемоглобина в крови 120 г/л (или 12 г/дл), гематокрит 40%.
MCHC = (12/40) x 100% = 30%.
Интерпретация результатов
Внорме значение МСНС колеблется в пределах 32–36%.
Снижение показателя МСНС ниже 30%характерно для абсолютной гипохромии эритроцитов (например, при
железодефицитных анемиях, талассемии). Однако следует иметь в виду, что уменьшение МСНС может встречаться и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных формах анемии. В этих случаях происходит непропорционально большое увеличение объема эритроцита по сравнению с увеличением его насыщения гемоглобином (рис. 1.28). Необходимо также помнить, чтоповышение MCHC больше 37% в клинике практически не встречается, так как это значение является верхним пределом растворимости гемоглобина в воде.
Рис. 1.28. Схема, иллюстрирующая врзможность снижения средней концентрации гемоглобина (МСНС) при мегалоцитарных формах анемии. а - нормоцит, б - мегалоцит.
Среднее содержание гемоглобина в мегалоците выше, чем в нормоците, хотя средняя концентрация его может оставаться нормальной или даже пониженной за счет непропорционально более значительного увеличения объема клетки
Средний объем эритроцита (MCV)
Средний объем эритроцита (MCV, Mean Сorpusculare Volume) — вычисляют путем деления гематокрита (в мкм3) на общее число эритроцитов в 1 мкл:
MCV = Ht (мкм3) / RBC ( 106 / мкл).
Этот показатель выражают в кубических микрометрах (мкм3), или в фемтолитрах (фл).
Пример: гематокрит составляет 42% (или 0,42 мкл), общее число эритроцитов 4,5x1012/л (или 4,5 x 106/мкл). Поскольку 1 мкл =
109мкм3,
MCV = 0,42 x 109 мкм3 / 4,5 x 106/мкл = 0,42 x 103 / 4,5 = 420 / 4,5
= 93 мкм3 (фл).
Практически для вычисления среднего объема эритроцита необходимо значение гематокрита в % увеличить в 10 раз и разделить на число миллионов эритроцитов в 1 мкл.
Внекоторых моделях современных гематологических счетчиков осуществляется автоматическое измерение объема каждого эритроцита. Таким образом, значение MCV в этих приборах представляет собой среднюю величину объема всех измеренных эритроцитов.
Интерпретация результатов
Внорме средний объем эритроцита составляет от 80 до 100 фл. Эти значения MCV характерны для нормоцитов. Если величина MCV меньше 80 фл, говорят о микроцитозе, если больше 100 фл —
омакроцитозе.
Уменьшение показателя MCV меньше 80 фл встречается при микроцитарных анемиях (железодефицитных, сидеробластической, талассемии) и анемиях, которые могут сопровождаться микроцитозом (гемолитические анемии, гемоглобинопатии).
Значения MCV от 80 до 100
фл характерны для нормоцитарных анемий (острой постгеморрагической, апластической, гемолитических), а также для анемий, сопровождающихся на определенной стадии нормоцитозом (железодефицитные анемии в регенераторной фазе, миелодиспластические синдромы).
Увеличение MCV больше 100
флвстречается примакроцитарных и мегалобластических анемиях,
обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при различных патологических состояниях, нередко сопровождающихся макроцитозом (гемолитические анемии, болезни печени и т. д.).
Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW)
Показатель RDW (red cell distribution width)
характеризует степень различий объема эритроцитов (анизоцитоза). Расчет этого показателя становится возможным благодаря использованию современных гематологических анализаторов, позволяющих автоматически определять объем каждого измеряемого эритроцита. Показатель RDW рассчитывается как коэффициент
вариации среднего объема эритроцитов по формуле:
RDW = (SD x 100%) / MCV,
где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов
от среднего значения, а MCV — средний объем эритроцитов.
Интерпретация результатов
В норме показатель RDW не превышает 11,5–14,5%.
Высокие значения этого показателя свидетельствуют о более или менее выраженной гетерогенности популяций эритроцитов и встречаются практически при всех типах анемий, а также при миелодиспластических синдромах, костно-мозговой метаплазии, метастазах опухолей в костный мозг. RDW целесообразно анализировать вместе с гистограммой распределения
объемов эритроцитов и величиной MCV.
Особое значение приобретает оценка этого показателя при микроцитарных анемиях, сопровождающихся уменьшением среднего объема эритроцитов (MCV) меньше 80 фл.