6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Внутренние_болезни_Лабораторная_и_инструментальная_диагностика_Ройтберг

Для приготовления мазков используют промытые и обезжиренные предметные стекла. Мазки крови готовят так, как это описано в разделе ―Взятие крови‖, после чего их высушивают на воздухе. Мазки фиксируют в растворе метилового спирта или растворе эозинметиленового синего (по Маю-Грюнвальду), высушивают на воздухе и окрашивают. Чаще всего применяется окраска азурэозином по Романовскому-Гимзе или Нохту. Высохшие и фиксированные мазки помещают в специальную кювету с

раствором краски или горизонтально на ―рельсы‖ или мостики из стеклянных палочек, соединенных резиновыми трубочками, которые устанавливают на лотки. На мазки

наливают высокий слой (3–4 мл на мазок) раствора красителя и оставляют на 20–45 минут, после чего краску сливают и мазки высушивают на воздухе.

Морфологию эритроцитов изучают с помощью иммерсионной системы микроскопа. Вначале предметное стекло с

окрашенным и высушенным мазком крови помещают на столик микроскопа и под малым увеличением находят край мазка. В этом месте на мазок наносят каплю иммерсионного масла и переводят иммерсионный объектив в вертикальное положение так, чтобы объектив погрузился в каплю масла. Осторожно вращая вначале макровинт, а затем микровинт добиваются четкой

видимости препарата и приступают к исследованию морфологии эритроцитов.

У здоровых людей при микроскопии окрашенных препаратов эритроциты имеют округлую, реже овальную форму, равномерную розовую окраску с небольшим просветлением в центре (нормохромия) и по размеру выглядят примерно одинаковыми (рис. 1.17). Патологические изменения в морфологии эритроцитов заключаются в появлении клеток

различной формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и с различными внутриклеточными включениями.

Рис. 1.17. Морфология нормальных эритроцитов при микроскопии окрашенных мазков крови

Изменение размера эритроцитов

По величине эритроцитов различают (рис. 1.18):

1.нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре);

2.микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре);

3.макроциты (более 8,0 мкм в диаметре);

4.мегалоциты (клетки диаметром >11 мкм).

Рис. 1.18. Нормоцитоз, микроцитоз, макроцитоз и мегалоцитоз. Схема

Микроцитоз развивается при нарушении синтеза гемоглобина и сопровождается уменьшением концентрации Hb в эритроцитах. Микроцитоз чаще наблюдается при железодефицитных анемиях и гемоглобинопатиях.

Макроцитоз возникает в результате нарушения синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления. При этом

содержание Hb в клетке увеличивается пропорционально увеличению объема эритроцита, в связи с чем концентрация Hb

остается нормальной или (в более редких случаях) даже несколько сниженной.

Макроцитоз обнаруживается при так называемых макроцитарных анемиях, анемии беременных, дефиците витамина

В12 и фолиевой кислоты и в этих случаях обычно сопровождается уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина.

Следует помнить, что независимо от наличия или отсутствия признаков анемии макроцитоз может встречаться при многих заболеваниях печени, алкоголизме, злокачественных новообразованиях, понижении функции

щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях, после спленэктомии и т. д.

Мегалоцитоз характеризуется не только значительным увеличением размеров эритроцитов, но и повышенной концентрацией гемоглобина в клетках.

Наблюдается при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инфазиях и др. Анизоцитоз (рис. 1.19) — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра, что обычно свидетельствует о наличии в организме как

патологически измененного, так и нормального пула эритроцитов. Анизоцитоз встречается практически при всех типах анемий. Количественная оценка анизоцитоза возможна при

использовании современных гематологических анализаторов — по показателю степени анизоцитоза (RDW) (см. ниже).

Рис. 1.19. Анизоцитоз и пойкилоцитоз (схема).

Изменение формы эритроцитов Пойкилоцитоз (рис. 1.19) — это разнообразное изменение формы

эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т. п. Пойкилоцитоз встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий.

Шаровидная форма эритроцитов, которые обычно имеют уменьшенный размер (микроцитоз) и интенсивную окраску (микросфероциты), наиболее характерна для наследственной микросфероцитарной анемии (болезни Минковского-Шоффара )

(рис. 1.20).

Эритроциты серповидной формы встречаются при наследственной серповидноклеточной гемолитической анемии, развивающейся в связи с наличием в

эритроцитах патологической разновидности гемоглобина (S- гемоглобиноз) (рис. 1.21).

Рис. 1.21. Изменение формы эритроцитов при серповидноклеточной анемии

Эритроциты овальной формы (овалоциты) в небольшом количестве (около 10%) встречаются и у здоровых людей. Увеличение числа овалоцитов в препарате до 80–90% наблюдается при наследственном овалоцитозе, эллипсовидноклеточной анемии (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Овалоциты в периферической крови при эллипсовидноклеточной анемии

Мишеневидные эритроциты — клетки с интенсивно окрашенным центром и неокрашенной периферией — характерны для талассемии, тяжелых железодефицитных анемий, заболеваний печени, свинцового отравления (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Мишеневидные эритроциты при талассемии

Изменение окраски эритроцитов Гипохромия. Наиболее часто в клинической практике встречается

уменьшение интенсивности окраски эритроцитов. Такие клетки выглядят бледными, в центре окраска

отсутствует. Гипохромия клеток обусловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином и характерна для многочисленных железодефицитных анемий, а также для талассемии, свинцового отравления и некоторых наследственных гемолитических анемий. Чаще всего гипохромия эритроцитов сочетается с микроцитозом (рис. 1.24).

Рис. 1.24. Картина периферической крови при железодефицитной анемии. Отмечается микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия эритроцитов

Запомните

Гипохромия эритроцитов может наблюдаться не только при анемиях, но и при нормальных показателях концентрации гемоглобина и общего количества эритроцитов.

Гиперхромия эритроцитов обусловлена повышением насыщения эритроцитов гемоглобином и нередко сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (рис. 1.25). Она характерна для заболеваний и состояний, сопровождающихся дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (анемия Аддисона-Бирмера, дифиллоботриоз, хронические заболевания желудка и кишечника, алкоголизм, беременность).

Рис. 1.25. Картина периферической крови при В12-фолиеводефицитной анемии. Отмечается склонность к макроцитозу и гиперхромии эритроцитов, видны отдельные мегалоциты, мегалобласт, а также эритроциты с ядерными дериватами - тельцами Жолли и кольцами Кебота. Имеется также анизоцитоз и умеренно выраженный пойкилоцитоз

Полихроматофилы — это эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками

базофильной субстанции. При микроскопии окрашенных препаратов они имеют серовато-розовый или сине-фиолетовый цвет. Единичные полихроматофилы встречаются и в норме. Их увеличение является показателем регенераторной активности костного мозга и встречается при компенсаторно усиленном эритропоэзе у больных с острой кровопотерей или массивным гемолизом, свидетельствуя, как правило, о благоприятном течении заболевания.

Дополнительные включения в эритроциты Нормобласты — это незрелые предшественники эритроцитов,

еще не утратившие своего ядра. При микроскопии окрашенных препаратов они отличаются от эритроцитов наличием ядра,

большими размерами и окраской (базофильные и полихроматофильные нормобласты) (рис. 1.26). Цитоплазма оскифильных нормобластов розовая, напоминает обычную окраску зрелых эритроцитов. Появление в периферической крови нормобластов свидетельствует о раздражении костного мозга.

Рис. 1.26. Нормобласты в периферической крови у больного с острой кровопотерей

Запомните

Большое количество нормобластов в периферической крови наблюдается при гемолитических анемиях и метастазах опухоли в костный мозг, острой кровопотере и других патологических состояниях, сопровождающихся раздражением костного мозга.

Мегалобласты — это качественно измененные эритробласты, характерные для эмбрионального (мегалобластического) типа кроветворения. В костном мозге и периферической крови взрослого человека они появляются при В12- фолиеводефицитной анемии. Мегалобласты представляют собой крупные клетки (размером больше 16 мкм) с круглым