3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия,_физиология_и_методы_исследования_ЛОР_органов
.pdfдиагностики аденоидов, у взрослых при подозрении на новообразование.
- Объяснить пациенту как будет происходить процедура, ее безопасность.
- Просят больного открыть рот, указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают глоточную миндалину, хоаны, свод носоглотки. Исследование не должно проводится более 2-3 секунд.
- Детей удерживает помощник, фиксируя голову и конечности ребенка. Для избегания смыкания рта (укуса), врач указательным пальцем левой руки вдавливает щеку между зубами
III. |
Завер- |
- |
Поместить |
ис- |
шение |
проце- |
пользованные инст- |
||
дуры |
|
рументы в специаль- |
||
|
ный лоток для стери- |
|||
|
|
|||
|
|
лизации: вымыть ру- |
||
|
|
ки, установить реак- |
||
|
|
цию |
пациента |
на |
|
|
процедуру, |
|
70
письменно оформить результаты осмотра
Примечание:
-У лиц с повышенным глоточным рефлексом фарингоскопию следует проводить под эпимукозной анестезией, натощак.
-Пальцевое исследование носоглотки, у детей проводится натощак.
-У беспокойных детей, сжимающих рот открывание рта достигается введением шпателя через угол рта позади зубов до корня языка.
-У детей со склонностью к спастическим реакциям исследование проводят после соответствующей медикаментозной подготовки.
-При невозможности осмотра глотки обычным способом по показаниям применяется осмотр с
71
|
помощью жестких |
|
||
|
или |
фиброволо- |
|
|
|
конных |
эндоско- |
|
|
|
пов. |
|
|
|
IV. Рентге- |
Рентгенологи- |
|
||
нологическое |
ческое |
исследо- |
|
|
исследование |
вание применяет- |
|
||
глотки и пище- |
ся для диагности- |
|
||
вода |
ки инородных тел, |
|
||
|
травм, |
воспали- |
|
|
|
тельных |
процес- |
|
|
|
сов, |
новообразо- |
|
|
|
ваний, |
рубцовых |
|
|
|
стенозов глотки и |
|
||
|
пищевода: |
|
||
|
- |
Бесконтраст- |
|
|
|
ная боковая рент- |
|
||
|
генография шеи. |
|
||
|
-Контрастная |
|
||
|
рентгенография и |
|
||
|
рентгеноскопия |
|
||
|
пищевода. |
|
||
|
- Компьютерная |
|
||
|
томография. |
|
||
|
|
|
|
|
На боковой рентгенограмме шеи выявляются прямые и косвенные признаки инородных тел пищевода. Инородные тела, как правило, располагаются вертикально по длине пищевода, а плоские инородные тела находятся во фронтальной плоскости.
Косвенные признаки: признаки : расширение околопищеводной клетчатки, смещение трахеи кпереди в результате воспаления.
-При травмах слизистой оболочки пищевода наблюдается симптом «воздушной стрелки», вследствие попадания газа из желудка.
- При перфорации пищевода видны воздушные тени за
72
пределами пищевода в околопищеводной клетчатке.
-При глубокой травме пищевода отмечается «спрямление позвоночника» вследствие рефлекторного сокращения предпозвоночных мышц.
Контрастирование пищевода йодолиполом помогает определить уровень и глубину перфорации. При перфорации пищевода контрастная взвесь может выходить в виде свищевого хода в околопищеводную клетчатку. При перфорации пищевода особое внимание должно быть обращено на состояние средостения.
-При рубцовых сужениях пищевода контрастное рентгенологическое исследование позволяет определить уровень,
73
протяженность и характер сужения. При сформировав-
шихся стриктуре пищевода харак-
терным признаком является супрастеническое расшире-
ние пищевода.
- Боковая рент-
генография в проекции носоглотки применяется для
диагностики аденоидов, ангиофиб-
ром, заглоточных абсцессов
Эзофагоскопия Относится к специальным методам исследования пищевода, проводится жесткими и фиброволоконными оптическими эндоскопами под местной или общей анестезией.
В настоящее время проводится в эндоскопических кабинетах
Занятие № 3
Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани, трахеи и бронхов»
Продолжительность занятия- 4 академических часа.
Обоснование темы
Гортань, трахея и бронхи, являясь частью воздухоносных путей, участвуют в осуществлении важнейших физиологических функций: дыхательной, голосовой, защитной. Нарушение нормальных анатомических и функциональных взаимоотношений этих органов приводит к патологическим процессам, которые проявляются
74
дыхательной недостаточностью, голосовой дисфункцией и нарушением разделительного механизма дыхательных и пищеварительных путей. Теоретические знания и практические навыки необходимы при дальнейшем изучении клинической оториноларингологии, а также в практической деятельности врачей – лечебников, хирургов, анестезиологов, педиатров и др. Врач любого профиля должен уметь оказать экстренную помощь больным с острой обструкцией дыхательных путей. На занятии необходимо обратить внимание на возрастные особенности гортани и трахеи, клиническое значение иннервации, строение слизистой оболочки дыхательных путей, функции гортани, трахеи и бронхов, расширить представления о физиологии голоса и речи как базисного компонента 2-й сигнальной системы (по И. П. Павлову).
Цель занятия
изучение клинической анатомии и физиологии гортани, трахеи и бронхов; овладение методами их исследования.
Заканчивая изучение темы, студенты должны:
Знать
•особенности клинической возрастной анатомии гортани, трахеи и бронхов;
•физиологические функции гортани, трахеи и бронхов.
Уметь
•собрать анамнез, указывающий на этиологические факторы заболеваний гортани, трахеи и бронхов;
•провести наружный осмотр и пальпацию гортани, пальпацию регионарных лимфатических узлов;
•провести непрямую ларингоскопию;
•дать описание типичных рентгенограмм гортани;
•оформить запись результатов проведенного исследования.
Иметь представление
•о прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, показаниях к ним и применяемой эндоскопической аппаратуре;
•методике ларингостробоскопии;
•о научных теориях голосообразования;
•о влиянии нейрогенных и эндокринных факторов на анатомические и физиологические функции гортани.
75
Список литературы
Основная
1.. Пальчун В.П., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларинго-
логия.- М.: Медицина, 2002. - С. 265-281.
2. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. - М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2006. - С. 328-334.
Дополнительная
1.Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. - Тю-
мень, 2004. – С. 124-127.
2.Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 55-97.
Информационный блок
Топография гортани. Возрастные особенности. Клиническая анатомия, физиология гортани, трахеи и бронхов
Гортань- часть верхнего отдела дыхательных путей. Она расположена у взрослых на уровне IV-VI шейных позвонков, у детей - соответствует III – IV шейным позвонкам. Наиболее высокое расположение гортани у новорожденных: между II и III-IV шейными позвонками. В пожилом возрасте гортань опускается до уровня VII шейного позвонка. Положение гортани учитывается при определении уровня трахеостомии: детям выполняется нижняя трахеостомия, что позволяет избежать контакта с хрящами и подскладковым отделом гортани и успешно осуществить декануляцию. Взрослым чаще проводят верхнюю трахеостомию. Гортань при акте глотания и выдохе смещается кверху, при выдохе опускается.
Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости, в передне - верхнем отделе граничит с глоткой, латерально - с грушевидными карманами, при слиянии которых на уровне заднего края перстневидного хряща начинается пищевод. Снаружи боковые поверхности гортани граничат с долями щитовидной железы и сосудистонервными пучками шеи.
Строение гортани соответствует принципу аппарата движения. Основу гортани составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами, регулирующими величину голосовой щели и тонус голосовых складок.
Хрящи гортани:
• непарные хрящи: -перстневидный
76
-щитовидный -надгортанный.
• парные хрящи: -черпаловидные -рожковидные -клиновидные.
Суставы гортани парные:
•перстне-щитовидные
•перстне-черпаловидные.
Перстне-щитовидные суставы обеспечивают наклоны щитовидного хряща вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок и таким образом к изменению высоты голоса.
Перстне-черпаловидные суставы, благодаря вращательным и скользящим движением черпаловидных хрящей, приводят к сближению или расхождению их голосовых и мышечных отростков и соответственно к расширению или сужению голосовой щели.
Связки гортани:
•щитоподъязычная
•щитонадгортанная
•перстне-трахеальная
•перстне-щитовидная (коническая)
•язычно-надгортанная
•черпало-надгортанные
•подъязычно-надгортанные
•голосовые
•вестибулярные.
Между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани имеется прослойка, состоящая из эластических волокон (эластический конус), которые образуют края голосовых, черпалонадгортанных, вестибулярных и перстне-щитовидной связок.
Рассечение конической связки – коникотомияявляется технически не сложной операцией и применяется по экстренным показаниям при острых стенозах гортани.
Мышцы гортани:
1. наружные мышцы (парные, участвуют в дыхательных и глотательных экскурсиях гортани):
-грудино-щитовидная
-щито-подъязычная
77
-грудино-подъязычная
-лопаточно-подъязычная
-шило-подъязычная
-двубрюшная
-подбородочно-подъязычная.
2. внутренние мышцы (собственные), мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели, изменяют положение надгортанника при глотании и дыхании.
Классификация внутренних мышц гортани основана на их функциональных особенностях (Грачева М. С., 1956):
1. Основной расширитель гортани: -задняя перстне-черпаловидная мышца.
2.Основной суживатель гортани: -перстне-щитовидная передняя.
3.Мышцы-помощники. За счет реципрокной иннервации происходит их автоматическое расслабление и сокращение, что соответственно усиливает функцию основного расширителя или основного суживателя.
- перстне-черпаловидная боковая - черпаловидная поперечная (непарная) - черпаловидная косая (парная).
4.Мышцы, управляющие голосовыми складками:
-голосовая мышца (щито-черпаловидная) -перстне-щитовидная (передняя).
5. Мышцы, управляющие надгортанником:
-черпало-надгортанная
-щито-надгортанная.
Полость гортани
По клинико-анатомическим признакам делится на три этажа (отдела):
1. Верхний (вестибулярный отдел)
В вестибулярном отделе содержатся лимфоидные фолликулы, рыхлая клетчатка, хорошо развита лимфатическая сеть. Воспалительные процессы, аллергические реакции в этом отделе сопровождаются выраженным отеком. Границей между верхним и средним отделами гортани являются гортанные желудочки, образованные складками преддверия (желудочковыми складками).
2.Средний - соответствует голосовым складкам между которыми образуется голосовая щель.
3.Нижний – (подскладковый) отдел.
78
Под слизистой оболочкой в нижнем отделе имеется рыхлая соединительная ткань, особенно выраженная у детей младшего возраста. Отек и воспалительная инфильтрация подскладкового отдела обуславливает развитие острого стеноза гортани у детей («ложный круп»).
Слизистая оболочка гортани
Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным мерцательным цилиндрическим эпителием.
Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад- гортанные складки выстланы многослойным плоским эпителием.
Кровоснабжение гортани
-верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии из бассейна наружной сонной артерии;
-нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии отходящей от щитошейного ствола.
Венозный отток направлен краниально через верхнюю яремную вену во внутреннюю яремную вену, каудально – через нижнюю щитовидную вену в плече-головную вену.
Лимфатическая система
Наиболее развита в верхнем отделе гортани, отсюда лимфоотток направлен в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.
Из нижнего отдела гортани лимфоотток направлен в предгортанные паратрахеальные лимфоузлы и далее в лимфоузлы средостения.
В среднем отделе гортани лимфатическая сеть развита слабо. Особенности лимфатической системы гортани имеют клиническое значение в метастазировании злокачественных опухолей гортани.
Иннервация гортани
Двигательная и чувствительная иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва:
- верхний гортанный нерв дает чувствительные волокна для слизистой оболочки гортани до голосовых складок.
Двигательная ветвь иннервирует основной суживатель гортани ( перстнещитовидную мышцу переднюю) и нижний сжиматель глотки.
-нижний гортанный нерв - конечная ветвь возвратного нерва, отходящего в средостении от блуждающего нерва.
79