3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия,_физиология_и_методы_исследования_ЛОР_органов

больным с недостаточностью вертебробазиллярного кровообращения.

Оценка общего состояния

9Измерение артериального давления, характеристика пульса, электрокардиография.

9Оценка терапевтического, неврологического статуса, по показаниям - консультации терапевта, невролога, окулиста.

9Рентгенография, компьютерная томография черепа, височных костей, шейного отдела позвоночника.

9Осмотр ЛОР – органов, отоскопия, исследование слуха.

Анамнез и жалобы

9Перенесенные заболевания (заболевания ушей, сосудистые расстройства, неврологические заболевания).

9Прием лекарственных средств, алкоголя.

9Условия труда, наличие вредных профессиональных факторов

–шума, вибраций, движущихся механизмов, высоты.

9Подверженность укачиванию.

9Головокружение. При наличии головокружения следует выяс-

нить:

-постоянный или приступообразный характер носит головокружение;

-частота и длительность приступов головокружения; -когда появилось, с чем связано появление головокружения;

-связано ли появление головокружения с переменой положения тела, переездами, полетами на самолете;

-не было ли потери сознания при головокружении; -сопровождается ли головокружение вегетативными расстрой-

ствами (тошнотой, рвотой, слабостью); -происходит ли усиление головокружения или нарушение равно-

весия при закрытых глазах; -другие причины, с которыми пациент связывает появление или

усиление головокружения (определенные запахи, цвета, свет, звуки, стрессовые ситуации и т.п.).

После сбора анамнеза приступают к проведению статических, динамических проб, исследованию нистагма.

Головокружение (vertigo) – иллюзорное движение неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движения собственного тела в результате рассогласования информации между сенсорными системами каждой половины тела. Головокружение возникает в ответ на раздражение вестибулярного анализатора патологическим процессом или у здоровых лиц при экспериментальной стимуляции вестибулярных рецепторов (вращением, калоризацией).

200

Известно, что при раздражении вестибулярного анализатора возникают следующие головокружения:

1)проприоцептивное, т.е. ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве;

2)тактильное, или осязательное, т.е. ощущение движения опоры под ногами, под руками (пола, стола), качание по волнам, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад, направо-налево, вверх-вниз, зыбкость почвы;

3)зрительное головокружение или иллюзия поступательного движения предметов видимой обстановки.

Все три вида головокружения всегда связаны с раздражением определенного участка вестибулярного анализатора. Головокружения такого вида называются системными, вестибулярными.

Все другие ощущения, которые отличаются от системного (опьянение, дурнота, атаксии, предобморочные состояния, качания перед глазами, пелена или потемнение в глазах, движения или шевеления в голове, кратковременное отключение сознания и др.), называются несистемным, невестибулярным головокружением.

С физиологической точки зрения головокружение является патологическим очагом возбуждения в вестибулярном аппарате (доминантный очаг по Ухтомскому). Часто головокружение на высоте приступа резко усиливается не только от адекватного вестибулярного раздражения (движения головы), но и от любого раздражения из внешней среды: движения глаз, сильных звуков, запахов и т.д. Усиление головокружения при движениях головы связано с неадекватной реакцией вестибулярных рецепторов: раздражение, слабое в нормальных условиях, для функционально измененных вестибулярных образований является чрезвычайно сильным и вызывает головокружение. Головокружение чаще и ярче проявляется при быстром воздействии раздражителя и при сохранности вестибулярных ядер

ипроводящих путей, то есть при отсутствии адаптации и компенсации и при активном состоянии коры головного мозга, то есть при сохранном сознании.

Головокружение может носить функциональный характер. Типичным примером является головокружение при укачивании в транспорте (кинетоз) и высотное головокружение. В основе понимания данных расстройств лежит теория сенсорного противоречия, сущность которой заключается в предположении о том, что происходит рассогласование между сигналами, поступающими от вестибулярного, зрительного и других сенсорных рецепторов и их анализом в центральных отделах головного мозга. В результате возникает неадекватное восприятие внешней среды, что проявляется ощущени-

201

ем головокружения. Головокружение всегда связано с реакцией коры головного мозга на раздражение вестибулярного аппарата.

Клиническое исследование вестибулярных функций

При исследовании вестибулярного анализатора необходимо учитывать две различные группы симптомов.

•Спонтанные, возникающие без внешнего раздражителя, избирательно действующего на вестибулярный аппарат. Спонтанные вестибулярные реакции могут быть обусловлены действием неадекватных раздражителей – токсинов, аллергенов, нарушением гемо-

иликвородинамики и, следовательно, имеют всегда патологический характер.

•Экспериментальные, вызванные искусственной стимуляцией лабиринта.

Для исследования функций вестибулярного аппарата у здорового человека чаще всего применяются калорическая, вращательная и отолитовая пробы. При наличии спонтанных вестибулярных симптомов применение дополнительных экспериментальных проб вызывает количественные и качественные изменения вестибулярных реакций, что имеет значение для определения уровня, характера, фазы развития заболевания. В то же время, экспериментальные пробы с применением интенсивных раздражителей у больных людей должны применяться с осторожностью, так как сопряжены с риском ухудшения их состояния.

По уровню поражения различают периферический и центральный вестибулярные синдромы.

Периферический вестибулярный синдром может быть обусловлен поражением рецепторов лабиринта или корешка кохлеовестибулярного нерва (I нейрон). В этом случае наблюдаются все три вида вестибулярных реакций (соматические, вегетативные, сенсорные), так как лишь в стволе мозга происходит их разделение на отдельные тракты (II нейрон). Корешковый синдром может включать в себя и симптомы поражения проходящих во внутреннем слуховом проходе лицевого и промежуточного нервов (паралич мимической мускулатуры, нарушение слезоотделения, нарушения вкуса и т.д.).

Центральные вестибулярные нарушения возникают при заболеваниях ствола мозга, надъядерных проводящих путей, корковых центров. Центральные вестибулярные расстройства характеризуются дисгармонией, диссоциацией соматических, сенсорных, вегетативных симптомов в сочетании с поражением других отделов центральной нервной системы.

Клиническое исследование функции вестибулярного аппарата называется вестибулометрией. Вестибулометрия является объек-

202

тивным методом, так как вестибулярные рефлексы не зависят от осознанных волевых действий, могут регистрироваться приборами, поддаются количественному и качественному анализу.

Специальные тесты включают электро- и видеонистагмографию, исследования с использованием компьютерных вестибулометрических комплексов, отокалоризаторов, купулометрию, стабилометрию, реовазографию, электроэнцефалографию и др. Перечисленные методы требуют специального оборудования, более подробно техника данных исследований изложена в соответствующих руководствах. В повседневной же практике при обследовании больных применяются традиционные пробы, зарекомендовавшие себя как надежные, доступные методики исследования вестибулярного анализатора.

Исследование нистагма

В клинической практике вестибулярный нистагм является наиболее информативным и объективным рефлексом среди других вестибулярных реакций, по нему можно судить о топике, фазе, динамике заболевания.

Анатомической основой вестибулярного нистагма является нейроэпителий ампул полукружных каналов, вестибулярный ганглий, вестибулярные ядра продолговатого мозга. Спонтанный нистагм (SpNy) всегда возникает в результате патологического процесса на любом участке рефлекторной дуги. Кроме спонтанного нистагма выделяют ещё экспериментальный нистагм, который вызывается искусственно при помощи калорической или вращательной проб.

Экспериментальный нистагм имеется и в норме, но при наличии патологического процесса меняются некоторые его характеристики.

Вестибулярный нистагм характеризуется чередованием медленной и быстрой фаз. О направлении нистагма судят по его быстрой фазе, так как при взгляде в этом направлении нистагм максимально выражен. Однако первичным движением глаз в ответ на вестибулярное раздражение является медленная фаза нистагма, которая совпадает по направлению с реактивным вестибулярным отклонением мышц туловища и конечностей.

По направлению спонтанного нистагма можно четко и однозначно дифференцировать периферическое и центральное поражение.

Периферический нистагм по направлению бывает только горизонтальным, либо горизонтально-ротаторным; обычно он изолированный, то есть выражен в одном направлении взгляда. Спонтанный нистагм раздражения (нистагм ирритации) направлен в сторону пораженного лабиринта; спонтанный нистагм угнетения (нистагм деструкции) направлен в здоровую (более активную) сторону.

Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в интерпретации нистагменной реакции.

203

Каждый горизонтальный полукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазодвигательной мускулатурой таким образом, что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз в сторону данного полукружного канала (медленная фаза нистаг-

ма), а усиление импульсации вызывает движение в противоположную сторону (канально-окулярный рефлекс).

В норме импульсация, постоянно идущая в стволе мозга от правого и левого лабиринтов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое прерывается быстрым, вызванным активацией коры, и корректирующим движением глаз, направленным в противоположную сторону (т.е. формируется нистагм).

Центральный нистагм по направлению может быть горизонтальным, горизонтально-ротаторным, вертикальным, диагональным, конвергирующим. Кроме того, центральный нистагм всегда множественный, то есть наблюдается при всех или нескольких направлениях взора. Если это горизонтальный нистагм, то он всегда направлен в обе стороны (вправо и влево, или он может иметь сочетание горизонтального нистагма в обе стороны с вертикальным нистагмом вверх и т.д.).

Плоскость и направление нистагма имеет следующие закономер-

ности (законы Эвальда).

1.Нистагм возникает всегда в плоскости раздражаемого полукружного канала.

2.Ампулопетальный сдвиг эндолимфы в горизонтальном полукружном канале вызывает более сильную реакцию, чем ампулофугальный. В вертикальных каналах эта закономерность обратная (вследствие противоположной ориентации стереоцилий и киноцилий по отношению к ампулам в горизонтальном и вертикальных каналах).

3.Нистагм всегда направлен в сторону более раздраженного лабиринта.

Исходя из этих закономерностей, В.И. Воячек сформулировал

«железные» законы нистагма.

1.Плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения.

2.Нистагм всегда направлен в сторону, противоположную току эндолимфы.

Эти законности сохраняются и при патологических формах нистагма (спонтанный, позиционный, прессорный).

Техника исследования спонтанного нистагма

• Указательный палец врача устанавливается поочередно справа, слева, вверху, внизу на расстоянии не ближе 20 см и не далее 70 см, под углом 450 от глаз больного.

204

• Больной, не поворачивая головы, следит взглядом за пальцами врача.

У здорового человека спонтанный нистагм отсутствует. При обнаружении спонтанного нистагма проводится его характеристика:

o Направление нистагма оценивается по направлению его быстрого компонента, так как он легко определяется наблюдателем. Направление нистагма обозначается буквой и стрелкой, указывающей сторону быстрого компонента. Термины «вправо» и «влево» всегда применяются только по отношению к больному, сидящему напротив врача.

Пример схематической записи: SpNy D ← (запись читается: спонтанный нистагм вправо), SpNy S → (запись читается: спонтанный нистагм влево).

o Плоскость нистагма: горизонтальный, ротаторный, диагональный, вертикальный. Пример схематической записи: SpHRNy D ← (спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм вправо).

o Степень (сила) нистагма.

I степень: нистагм определяется только при взгляде в сторону быстрого компонента.

II степень: нистагм заметен при взгляде в сторону быстрого компонента и сохраняется при взгляде прямо.

III степень: то же, что и при I-II степени, но остается заметным при взгляде в противоположную сторону (то есть в сторону медленного компонента).

o Амплитуда нистагма – угол отклонения глаз за время медленной фазы нистагма. Визуально нистагм по амплитуде оценивается как мелкоразмашистый (угол отклонения глаз 3-60), среднеразмашистый (угол отклонения глаз 7-140), крупноразмашистый (угол отклонения глаз более 14-150).

o Частота нистагма – количество фаз нистагма за 10 секунд. При визуальной оценке нистагм характеризуется как живой, вялый.

Пример схематической записи: SpHRNy D ← II степени, среднеразмашистый, живой.

o Продолжительность нистагма.

При остром лабиринтите спонтанный нистагм продолжается от нескольких суток до 2-3 недель. При этом в фазе раздражения рецепторов внутреннего уха нистагм направлен в сторону больного уха, а в фазе угнетения он меняет свое направление на противоположное, так как здоровый лабиринт становится более активным. Постепенно спонтанный нистагм исчезает, экспериментальный нистагм в обе стороны выравнивается по мере включения компенсаторных механизмов. Если спонтанный нистагм длится неопределенно долго, то его происхождение обусловлено поражением центров

205

вестибулярной системы, чаще всего на уровне задней черепной ямки.

Продолжительность экспериментального нистагма при стандартных пробах измеряется в секундах. В норме при вращательной пробе он длится 20-35 сек, при калорической пробе - 60-70 сек.

Спонтанный нистагм, вызванный раздражением периферического отдела вестибулярного анализатора всегда бинокулярный, горизон- тально-ротаторный, клонический (для него характерно ритмичное чередование медленной и быстрой фаз). Медленный компонент нистагма объясняется раздражением периферических рецепторов; быстрый компонент имеет центральный характер, он возникает в ответ на медленную фазу нистагма.

Невестибулярный (центральный) нистагм отличается отсутствием чередования медленной и быстрой фаз (тонический), бывает монокулярным, разнонаправленным (диагональным, маятникообразным, конвергирующим и т.д.). Его возникновение обусловлено поражением экстрапирамидных вестибулярных связей и структур мозга.

Позиционный нистагм (нистагм положения) – спонтанный нистагм, который обнаруживается только при определенном положении головы больного. Он не связан с движениями головы, наблюдается после фиксации головы пациента в какой-либо плоскости и продолжается до тех пор, пока голова больного остается в данном положении. Позиционный нистагм наблюдается при лабиринтитах, нарушениях вертебробазилярного кровообращения, при токсических поражениях вестибулярных ядер и т.д.

При исследовании спонтанного нистагма следует иметь ввиду, что врач может столкнуться с нистагмоидными движениями глазных яблок, не имеющих отношения к вестибулярному анализатору (нистагм слепых, врожденный нистагм, расстройства глазодвигательной иннервации). При крайнем отведении глаз у здорового человека может появиться несколько ритмичных движений глаз - установочный нистагм, зависящий от напряжения глазных мышц. Чтобы избежать его появления следует соблюдать рекомендуемое расстояние и угол отведения пальца врача от глаз больного.

Разновидностью невестибулярного нистагма является зритель-

ный (оптокинетический) нистагм. Воспринимающим рецептором в данном случае является зрительный анализатор. Оптокинетический нистагм возникает при переводе взгляда с одного движущегося предмета на другой. Оптокинетический нистагм обусловлен рефлекторными связями глазодвигательных, вестибулярных корковых центров. У лиц с повышенной возбудимостью лабиринта, при наблюдении за движущимися предметами могут возникать головокру-

206

жение, вегетативные расстройства. Этим лицам противопоказана работа с движущимися механизмами.

Прессорный нистагм является патологическим симптомом поражения лабиринта. Он обнаруживается при искусственном сжатии или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. При наличии свища (фистулы) горизонтального полукружного канала выявляется прессорный нистагм (положительный фистульный симптом).

Методика исследования прессорного нистагма. Пациент смотрит прямо перед собой. Врач садится перед больным, надавливает пальцем на козелок уха больного сначала справа, затем слева или сгущает воздух в слуховом проходе баллоном Политцера и следит за появлением нистагма.

В норме нистагма нет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале повышение давления (компрессия) воздуха вызывает сдвиг эндолимфы к ампуле, что и вызывает нистагм в сторону пораженного уха. Разрежение воздуха (декомпрессия) вызывает ампулофугальный ток эндолимфы, вследствие чего нистагм направлен в противоположную (здоровую) сторону.

Исследование статического, динамического равновесия и координации движений

Тонические рефлексы на мышцы туловища и конечностей осуществляются таким образом, что правый лабиринт тонизирует преимущественно мышцы, обеспечивающие движение тела влево, а левый – вправо. При раздражении или угнетении одного лабиринта равновесие нарушается. При раздражении одного лабиринта происходит повышение тонуса мускулатуры на стороне, противоположной раздраженному (более активному) лабиринту. При угнетении лабиринта более активным становится здоровый лабиринт. Следовательно, повышение тонуса мускулатуры при угнетении лабиринта будет наблюдаться на больной стороне.

Такая же закономерность характерна для нистагма, так как быстрый компонент нистагма всегда направлен в сторону более активного лабиринта, а медленный компонент соответствует стороне гипертонуса мышц. Таким образом, для всех лабиринтных реакций действует закон векториальности.

Проба Водака-Фишера. Испытуемый с закрытыми глазами поднимает руки с вытянутыми указательными пальцами на уровне плеч. Врач устанавливает свои указательные пальцы напротив пальцев больного и наблюдает. В норме отклонения рук обследуемого не происходит. При поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону: при раздражении лабиринта руки отклоняются в здоровую сторону, при угнетении лабиринта – в больную. Если есть

207

спонтанный нистагм, то направление отклонения конечностей совпадает с направлением медленного компонента нистагма.

При центральных поражениях отмечается дисгармоничное отклонение одной руки на стороне поражения в сторону поражения (латерально).

Указательная проба (Барани). Применяется для обнаружения изменения тонуса мышц верхних конечностей. Руки больного находятся на коленях. По указанию врача пациент должен указательным пальцем попасть в поднятый указательный палец врача. Пробу выполняют поочередно правой и левой рукой с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При повышении тонуса разгибателей и отводящих мышц, обусловленного раздражением лабиринта наблюдается промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма (в здоровую сторону, а при угнетении лабиринта – в больную). При нарушении вестибуломозжечковых связей промахивание происходит одной рукой на стороне заболевания в больную сторону.

Пальценосовая проба. Пациент несколько раз поочередно указательными пальцами правой и левой рук из положения отведения рук в сторону или с колен должен коснуться кончика своего носа. Проба проводится с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При раздражении лабиринта промахивание происходит в сторону медленного компонента нистагма (в противоположную раздраженному лабиринту сторону). При заболеваниях мозжечка проба выполняется с трудом, так как при приближении пальца к кончику носа усиливается дрожание рук.

Проба на диадохокинез. Испытуемый с закрытыми глазами производит обеими руками пронацию и супинацию. В норме движения руками симметричны. Резкое отставание руки на стороне поражения – адиадохокинез – специфический симптом поражения мозжечка.

а) Исследование статического равновесия. Проба Ромберга.

Больной стоит, ступни соприкасаются, руки вытянуты на уровне груди, пальцы разведены, глаза закрыты. При нарушении функции лабиринта больной неустойчив, отклоняется в сторону медленного компонента нистагма (при раздражении лабиринта в здоровую сторону, при угнетении – в больную). Больного следует подстраховывать от возможного падения. Для нарушения функции лабиринта характерно изменение направления падения при перемене положения головы. Например, при повороте головы на 900 влево или вправо медленная фаза нистагма сохраняет направление по отношению к туловищу, поэтому будет направлена назад, соответственно падение будет назад. При заболеваниях мозжечка перемена положения

208

головы не влияет на направление падения, больной всегда падает в сторону поражения. б) При усложненной пробе Ромберга исходное положение больного отличается от предыдущего тем, что одна из ступней ставится впереди другой, пятка к носку.

б) Исследование динамического равновесия. Походка по пря-

мой линии. Исследуемый с закрытыми глазами делает 5-6 шагов по прямой линии вперед и, поворачиваясь, назад. При наличии вестибулярной дисфункции наблюдается пошатывание и отклонение в сторону менее активного лабиринта (то есть при угнетении лабиринта – в больную, а при раздражении – в здоровую сторону). У больных с патологией задней черепной ямки пошатывание и отклонение отмечается в сторону поражения. б) Фланговая походка. Исследуемый закрывает глаза и приставными шагами проходит по 5-6 метров в обе стороны. При нарушении функции вестибулярного анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в обе стороны. При нарушении функции мозжечка фланговая походка резко нарушается, больной падает в сторону поражения.

«Маршевый» тест по Фукуда. Обследуемый с закрытыми глазами марширует на месте, высоко поднимая ноги. Разворот тела вправо или влево не должен превышать 200.

«Пишущий» тест по Фукуда. Пациент должен написать вертикально, затем горизонтально ряд цифр (от 1 до 30) сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами, поочередно правой и левой рукой. Рука должна находится на весу. В норме отклонение от вертикали (горизонтали) не должно превышать 100.

Калорическая проба. Раздражение вестибулярного анализатора при вливании в ухо холодной или горячей воды (±7-120 от температуры тела) объясняется перемещением части эндолимфы соответственно вниз или вверх (конвекция), то есть от ампулы (ампулофугально) или к ампуле (ампулопетально) полукружного канала, находящегося в момент исследования в вертикальном положении. В клинике основное значение имеет изучение реакции латеральных (горизонтальных) полукружных каналов. Для получения нистагма в плоскости латерального канала голова обследуемого запрокидывается назад на 600, таким образом канал занимает вертикальное положение, а ампула оказывается вверху в оптимальном положении для раздражения.

При вливании в слуховой проход горячей воды согретый слой эндолимфы переместится кверху, то есть к ампуле, и вызовет нистагм в сторону испытуемого уха. Холодная вода вызовет обратный эффект – нистагм будет наблюдаться в противоположную сторону.

Для исследования фронтального канала голова отклоняется назад на 600 и на 450 к противоположному плечу. Сагиттальные

209