3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия,_физиология_и_методы_исследования_ЛОР_органов

при выдохе

– повышена, рисунок лёгочной ткани усилен. Органы средостения на вдохе смещаются в сторону бронхостеноза (т.е. инородного тела ) – см ГольцкнехтЯкобсона. При клапанной закупорке бронха органы средостения смещены в больную сторону, ателектаз лёгкого на стороне инородного тела

Занятие № 4

Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы исследования наружного и среднего уха»

Продолжительность занятия- 4 академических часа.

Обоснование темы

Орган слуха выполняет важнейшую функцию познания окружающего мира. Без слуховой функции невозможно правильное развитие речи. Заболевания уха часто встречаются в любом возрасте и являются причиной серьезных поражений слуха, приводящих к потере

110

трудоспособности и тяжелым моральным переживаниям. Воспалительные заболевания могут вызывать тяжелые, жизненно опасные внутричерепные осложнения. Для понимания этиологии и патогенеза заболеваний уха, диагностики и выбора рациональной лечебной тактики необходимо знать клиническую анатомию и физиологию слухового анализатора, освоить основные методы исследования.

Цель и задачи занятия

•Проверить и углубить знания студентов по клинической анатомии, топографии и физиологии наружного и среднего уха.

•Научить студентов основным методам исследования наружного и среднего уха.

После изучения темы занятия студенты должны :

Знать

•особенности клинической анатомии, топографии наружного и среднего уха, их возрастные особенности.

•структурные особенности звукопроводящей системы, механизмы воздушной и костной проводимости.

Уметь

•провести осмотр, пальпацию наружного уха, околоушной области, сосцевидного отростка.

•провести отоскопию, дать оценку отоскопической картины.

•провести туалет слухового прохода.

•проверить состояние слуха с помощью речевого и камертонального исследования, составить слуховой паспорт.

•провести продувание слуховых труб, самопродувание по методу Тойнби, Вальсальвы.

•дать оценку рентгенограмм сосцевидных отростков в типичных проекциях.

Иметь представление

•об основных физических свойствах звука, распространении звуковых волн в различных средах;

•о физиологическом восприятии (громкости) звука;

•о барофункции среднего уха;

•о способах определения подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, катетеризации слуховых труб;

•об импедансометрии.

111

Список литературы

Основная

1.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларинго-

логия. - М., 2008. - С. 28-46, 320-335.

2.Богомильский М.Р., Чистякова В.Г. Детская оториноларинголо-

гия.- М.: ГЭОТАР – МЕД, 2006. - С. 14-48.

Дополнительная

1.Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас.-Минск, 1989. - С. 8-33, 60-64.

2.Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. - Тю-

мень, 2004. - С. 15-26.

3.Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008, - С. 55-97.

Информационный блок

При проведении практических занятий важно обратить внимание студентов на связи анатомических и функциональных особенностей наружного и среднего уха с их патологией. С клинических позиций следует рассматривать следующие вопросы.

Наружное ухо

Кожа наружной поверхности ушной раковины плотно сращена с надхрящницей. Тупая травма способствует образованию гематомы

инагноения между хрящом и надхрящницей. Инфицирование кожи

инадхрящницы является причиной гнойного хондроперихондрита с последующей деформацией ушной раковины. Кожа хрящевого отдела наружного слухового прохода содержит волосяные луковицы, сальные и серные железы, что обеспечивает защиту слухового прохода от попадания посторонних частиц. Однако при внедрении инфекции (расчесы, попадание воды, общие и местные предрасполагающие факторы) создаются условия для воспалительных процессов (фурункул, наружный отит, экзема, отомикоз и т.д.).

Перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода содержит межхрящевые промежутки – санториниевы щели, через которые возможно распространение инфекции на околоушную железу или в обратном направлении. В месте перехода хрящевого отдела в костный имеется сужение, в котором может произойти вклинивание инородного тела.

Топографически наружный слуховой проход граничит спереди с височно-нижнечелюстным суставом, сверхусо средней черепной ямкой, сзади- с пещерой сосцевидного отростка и вторым коленом лицевого нерва, снизу- с околоушной слюнной железой. Указанные

112

топографические взаимоотношения необходимо учитывать при травмах и воспалительных процессах данной области.

Иннервация наружного уха обеспечивается чувствительными ветвями шейного сплетения, тройничного нерва, блуждающего нерва. Это обуславливает сильные боли при воспалительных процессах наружного уха. Вследствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок слухового прохода часто наблюдается кашель, возможны кардиалгические реакции.

Среднее ухо

Среднее ухо состоит из трех отделов: барабанной полости, слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка.

Барабанная перепонка является границей между наружным слуховым проходом и барабанной полостью. Состоит из натянутой части и ненатянутой (шрапнелева мембрана). Натянутая часть составляет более 90% площади барабанной перепонки и состоит из трех слоев: наружного (кожного), среднего (фиброзного). Внутреннего (слизистого). Ненатянутая часть соответствует верхнему отделу барабанной полости и лишена фиброзного слоя. При повреждении барабанной перепонки ее регенерация возможна за счет кожного и слизистого слоя.

Осмотр барабанной перепонки дает представление о процессах, происходящих в барабанной полости. При отоскопии обращается внимание на цвет и опознавательные признаки барабанной перепонки:

-в норме барабанная перепонка имеет оттенки блестящего сероватого цвета;

-через барабанную перепонку контурируется рукоятка и короткий отросток молоточка;

-световой конус, имеющий треугольную форму, с вершиной в центре барабанной перепонки и основанием по ее краю. Световой конус является отражением света от воронкообразной поверхности барабанной перепонки и отмечается только при нормальной конфигурации ее;

-при описании отоскопической картины барабанная перепонка условно делится на 4 квадранта: передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний. Световой конус располагается в передненижнем квадранте.

Барабанная полость имеет объем около 1 кубического сантиметра, выстлана однослойным плоским и переходно-клеточным мерцательным эпителием. Различают три этажа барабанной полости: верхний (аттик, эпитимпанум) – находится выше уровня барабанной перепонки, средний (мезотимпанум) – при отоскопии проецируется на натянутую часть барабанной перепонки. Нижний этаж

113

(гипотимпанум) – является небольшим углублением ниже уровня прикрепления барабанной перепонки, кпереди переходит в слуховую трубу.

Деление барабанной перепонки на три этажа имеет клиническое значение, т.к. патологические процессы в каждом из этих отделов имеют существенные различия. Барабанная полость имеет шесть стенок, определяющих ее топографическое положение и возникновение различных отогенных осложнений.

Верхняя стенка (крыша) барабанной полости является костной пластинкой, отделяющей ее от средней черепной ямки и височной доли мозга. Через нее осуществляются сосудистые связи между слизистой оболочкой барабанной полости и твердой мозговой оболочкой. При воспалении среднего уха возможно проникновение инфекции в полость черепа.

Нижняя стенка (дно) барабанной полости граничит с луковицей внутренней яремной вены, что представляет опасность при ее ранении. Здесь же возможно проникновение инфекции в венозное русло, прорастание яремной гломусной опухоли в барабанную полость.

Передняя стенка (сонная) занята барабанным устьем слуховой трубы, над которым открывается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Передняя стенка граничит с каналом внутренней сонной артерии.

Задняя стенка (сосцевидная) граничит с сосцевидным отростком, в верхней части имеется вход в пещеру (адитус) сосцевидного отростка. На задней стенке имеются отверстия для сухожилия стременной мышцы и барабанной струны. В нижнем отделе задней стенки проходит второе колено (нисходящее) лицевого нерва.

Латеральная стенка (барабанная) образована внутренней поверхностью барабанной перепонки, латеральной стенкой аттика и гипотимпанума.

Медиальная стенка (лабиринтная) является пограничной между барабанной полостью и внутренним ухом. На медиальной стенке имеется выступ (мыс), образованный основным завитком улитки, кзади и кверху от мыса находится окно преддверия (овальное окно), закрытое основанием стремени. Книзу и кзади от мыса расположена ниша окна улитки (круглого окна), закрытая вторичной барабанной перепонкой (мембраной круглого окна). Над окном преддверия находится костный канал (фаллопиев канал) горизонтального колена лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы полукружного латерального канала.

В барабанной полости размещаются три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Слуховые косточки – молоточек,

114

наковальня и стремя в анатомическом и функциональном аспекте образуют непрерывную подвижную цепь между барабанной перепонкой и окном преддверия. Они фиксированы к стенкам барабанной полости эластическими волокнами. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки; основание стремени укреплено в овальном окне кольцевидной связкой. Наковальня, занимающая срединное положение, связана суставной поверхностью с головкой молоточка. а ее длинный отросток имеет сочленение с головкой стремени. К шейке стремени прикрепляется сухожилие стременной мышцы – самой миниатюрной мышцы тела. Стременная мышца располагается в костном пирамидальном выступе на задней стенке барабанной полости, иннервируется веточкой лицевого нерва. К шейке молоточка прикрепляется сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, которая начина-

ется от хрящевой части слуховой трубы, иннервируется от нижнечелюстной ветви тройничного нерва (через ушной ганглий). Обе мышцы регулируют степень подвижности слуховых косточек, обеспечивая функции аккомодации (например во время прислушивания) и защитную (тетаническое сокращение мышц при действии чрезмерных звуковых раздражений).

С клинической точки зрения важно учитывать проекцию элементов барабанной полости на квадранты барабанной перепонки: задневерхний квадрант соответствует положению рукоятки молоточка, длинного отростка наковальни, стремени, окна преддверия и барабанной струны. В передневерхнем квадранте проецируется верхний участок слуховой трубы, канал лицевого нерва. Отсюда следует, что разрез барабанной перепонки (парацентез) наименее опасен в нижних квадрантах, для лучшего оттока гноя – в задненижнем.

Иннервация барабанной полости осуществляется бара-

банным сплетением, расположенным главным образом на медиальной стенке барабанной полости. В формировании барабанного сплетения основное участие принимает барабанный нерв (ветвь языкоглоточного нерва), а также анастомозы с веточками тройничного, лицевого нервов и симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения.

Топография лицевого нерва

Важное практическое значение имеет топография лицевого нерва при прохождении его через пирамиду височной кости и барабанную полость. Начинаясь от ядер моста лицевой нерв через мостомозжечковый угол вместе с кохлеовестибулярным (VIII п) и промежуточным нервом (XIII п) вступает во внутренний слуховой проход, где от него отходит большой каменистый нерв, дающий парасимпатические волокна к слезной железе и слизистым железам полости

115

носа (в составе видиева нерва и коленчатого узла лицевого нерва). Основной ствол лицевого нерва проникает на медиальную стенку барабанной полости в фаллопиев канал; проходя над овальным окном нерв образует горизонтальное (1-ое) колено. На уровне входа в пещеру нерв образует вертикальное (2-ое) колено, идет вниз в глубине задней стенки барабанной полости и через шило-сосцевидное отверстие выходит из черепа, пронизывая околоушную железу и делится на конечные веточки (гусиная лапка). В барабанной полости от 2-го колена лицевого нерва отходит стременной нерв и барабанная струна, содержащая вкусовые волокна от передних 2/3 языка и секреторные волокна для слюнных желез. Тесные анатомические связи лицевого нерва со структурами среднего и внутреннего уха определяют возможность распространения патологического процесса на нерв и далее в полость черепа. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном отделах необходимо учитывать при операциях на ухе для исключения операционной травмы нерва.

Слуховая труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Ее костный отдел открывается на передней стенке барабанной полости, а более длинный перепончато-хрящевой – на боковой стенке носоглотки. В области глоточного устья имеется скопление лимфоидной ткани – трубная миндалина. Слизистая оболочка слуховой трубы покрыта многорядным мерцательным эпителием, содержит слизистые железы. Движения ресничек мерцательного эпителия направлены в сторону глоточного отверстия, обеспечивая защитную и дренажную функции. Обеспечивая сообщение барабанной полости с внешней средой слуховая труба выполняет вентиляционную функцию, благодаря чему атмосферное давление уравновешивается с давлением в барабанной полости. Раскрытие глоточного устья трубы происходит при сокращении мышц (напрягающей и поднимающей мягкое небо) во время глотания, жевания. Нарушение барометрической функции слуховой трубы приводит к патологическим процессам в барабанной полости (баротравма, нарушение звукопроведения, секреторный отит и т.д.).

Сосцевидный отросток – часть височной кости, составляющей задний отдел среднего уха. Под кортикальным слоем отростка содержатся воздухоносные ячейки, сообщающиеся с наиболее крупной и постоянной полостью – пещерой (антрум), которая открывается в барабанную полость через вход в пещеру(aditus). Слизистая оболочка, выстилающая ячейки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости. Внутреннее строение отростка зависит от образования воздушных полостей. Различают следующие типы строения сосцевидного отростка:

116

•пневматический – с большим количеством воздухоносных ячеек, встречается наиболее часто;

•диплоэтический (губчатый) имеет мелкие немногочисленные ячейки;

•склеротический (компактный) почти лишен воздушных ячеек;

•смешанный – сочетает ячеистые участки с губчатой, склерозированной костью.

На процесс пневматизации сосцевидного отростка влияют перенесенные заболевания, нарушения развития костной ткани. Склеротический тип строения сосцевидного отростка считается пато-

логическим.

Вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного отростка (антрит, мастоидит) является типичным осложнением гнойного среднего отита. При трепанации сосцевидного отростка (мастоидотомия) ориентируются на треугольник Шипо, границами которого являются: сверху – височная линия (продолжение скуловой дуги), спереди – задняя стенка наружного слухового прохода, сзади – задний край сосцевидного отростка. Соотвественно этим ориентирам сосцевидный отросток граничит сверху со средней черепной ямкой, сзади – с бороздой сигмовидного синуса и задней черепной ямкой, спереди – с каналом лицевого нерва. На внутренней стенке пещеры вблизи aditus находится ампула латерального полукружного канала.

Деструктивные процессы сосцевидного отростка могут быть причиной развития внутричерепных осложнений, лабиринтита, паралича лицевого нерва. Изучение хирургической анатомии имеет большое значение для предупреждения осложнений при операциях на ухе.

Кровоснабжение среднего уха происходит из системы наружной и внутренней сонных артерий. Венозный отток направлен в крыловидное сплетение, сонное сплетение, наружную и внутреннюю яремные вены.

Особенности строения уха у детей раннего возраста

*Ушная раковина у грудного ребенка мягкая, завиток и мочка выражены неотчетливо. Ушная раковина окончательно формируется примерно к четырем годам.

*Наружный слуховой проход короткий, щелевидный, заполнен первородной смазкой. Костная часть развивается к четырем годам жизни. Вход в слуховой проход закрыт козелком. Для выпрямления слухового прохода при отоскопии ушную раковину у ребенка следует оттянуть назад и книзу.

*Барабанная перепонка утолщена за счет кожного слоя и слизистой оболочки, лежит под острым углом к оси слухового прохода.

117

* Барабанная полость у новорожденных заполнена миксоидной тканью (желатинозная эмбриональная ткань, пропитанная сосудами), которая при поступлении воздуха подвергается резорбции к 6-8 неделям жизни. У недоношенных рассасывание миксоидной ткани задерживается, оставшиеся соединительнотканные тяжи и инфицирование способствуют частому развитию отитов у детей.

Стремя и овальное окно у новорожденного расположено в проекции задневерхнего квадранта барабанной перепонки на высоте нижнего края задне-верхнего угла наружного слухового прохода.

С развитием сосцевидного отростка антрум опускается до уровня треугольника Шипо. Развитие отростка происходит под влиянием тяги грудино - ключично-сосцевидной мышцы. Интенсивное развитие отростка происходит между 2-7 годами жизни. При сильно выраженной пневматизации ячейки образуются за пределами отростка в чешуе, скуловом отростке, затылочной кости, в пирамиде и ее верхушке. При мастоидите возможно распространение по этим группам ячеек инфекции с развитием атипичных форм мастоидита (зигоматицит , сквамит, петрозит, верхушечно-шейный мастоидит).

Звукопроводящая функция наружного и среднего уха

В системе слухового анализатора наружное и среднее ухо относится к звукопроводящему аппарату, обеспечивающему доставку звуковой энергии к слуховым рецепторам внутреннего уха, обра-

зующим звуковоспринимающий аппарат.

Различают воздушный и костный пути передачи звуков к внутреннему уху.

Воздушный путь проведения является основным. Ушная раковина и наружный слуховой проход составляют резонансную систему, обеспечивающую избирательное усиление звукового давления на барабанную перепонку на 10-12 дб. для частот в области 3000 гц.

Роль барабанной перепонки и слуховых косточек состоит в том, что они обеспечивают трансформацию воздушных колебаний большой амплитуды и малой силы в колебания ушной лимфы с относительно малой амплитудой, но большей силой звукового давления. Передача звуковых волн из воздушной среды на плотную жидкость – перилимфу – сопровождается возрастанием акустического сопротивления (импеданса) и потерей звуковой энергии. Структуры среднего уха компенсируют потерю звуковой энергии при переходе из воздушной среды в жидкую. Это достигается во-первых тем, что разница рабочей площади барабанной перепонки (55 мм2) и основания стремени (3,2 мм2) обеспечивает усиление давления на овальное окно примерно в 17 раз; во-вторых тем, что рычажный

118

механизм слуховых косточек увеличивает силу, передаваемую на перилимфу еще примерно в 1,5-2 раза.

Таким образом, звукопроводящая функция наружного и среднего уха обеспечивает коэффициент трансформации звука, дающий прирост интенсивности на 35-40 ДБ. При отсутствии этого трансформирующего эффекта звуковая волна, подойдя к лабиринтной стенке, почти полностью отражалась бы обратно, и величина давления на лимфу была бы очень незначительна. Так как давление стремени передается на несжимаемую ушную лимфу, распространение колебаний происходит благодаря смещению жидкости в сторону круглого окна, что возможно благодаря податливости мембраны круглого окна, которая при давлении на овальное окно выпячивается в барабанную полость, а при обратном движении стремени выгибается в полость улитки. Барабанная перепонка, передавая звуковые колебания на овальное окно, одновременно защищает (экранизирует) от удара звуковой волны окно улитки.

Таким образом, действие системы слуховых косточек в нормальных условиях усиливает доставку звуков к овальному окну; при чрезмерно интенсивных звуках (>80 ДБ) слуховые косточки и мышцы выполняют защитную функцию: благодаря рефлекторному сокращению мышц происходит торможение подвижности барабанной перепонки и подножной пластинки стремени, что нарушает звукопроведение и уменьшает звуковое давление на перилимфу, предохраняя рецепторы улитки от сильных звуков.

Слуховые мышцы выполняют также функцию аккомодации, т.е. регулирования передачи звуков разной частоты и интенсивности, обеспечивая наиболее выгодное натяжение барабанной перепонки и положение подвижной пластинки стремени.

Важным условием для нормального звукопроведения является уравновешивание давления по обе стороны барабанной перепонки. При понижении или повышении давления в барабанной полости или в слуховом проходе натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое сопротивление повышается и слух ухудшается. В норме обычное атмосферное давление в барабанной полости регулируется вентиляционной функцией слуховой трубы.

Костная (костно-тканевая) проводимость

При проведении звуковых колебаний через воздух или при соприкосновении вибраторов (ножки камертона, костного телефона) с покровами головы кости черепа передают звук на рецепторный аппарат улитки. Различают два типа костной проводимости:

119