3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

1

КЛИНИЧЕСКАЯ

ЛИМФОЛОГИЯ

2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

авторы

КЛИНИЧЕСКАЯ

ЛИМФОЛОГИЯ

Гродно, 2004

3

УДК

Авторы… Пособие по лимфологии: Учебное пособие.- Гродно: Гродненский государственный медицинский университет, 2002.- 55 с.:ил.

В пособии изложены общие представления о механизмах образования лимфы и лимфообращения, описано строение органов лимфатической системы и пути оттока лимфы от органов и тканей организма. С современных онкологических позиций представлены данные о регионарных лимфатических узлах.

Пособие предназначено для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений, может быть полезным врачам различных специальностей.

Рецензенты:

Издается на основании решения

4

СОДЕРЖАНИЕ

1.Общие данные о лимфатической системе

1.1.Механизм образования лимфы в организме

1.2.Состав лимфы человека в норме

1.3.Циркуляция лимфы в организме

2.Строение лимфатической системы

3.Механизмы лимфогенного метастазирования

4.Лимфатическая система и регионарные лимфатические узлы отдельных областей и органов

4.1.Голова и шея

4.2.Грудная стенка и молочная железа

4.3. Органы грудной полости

4.4. Брюшная стенка

4.5. Органы брюшной полости

4.6. Половые органы

4.7. Органы мочевыделительной системы

4.8. Верхние конечности

4.9. Нижние конечности

5. Области регионарных лимфатических узлов

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

Достижения в области клинических дисциплин в последние десятилетия связаны с развитием науки и техники и, в частности, клинической лимфологии.

Лимфа, омывая органы и ткани, поглощает и выводит из организма значительную часть продуктов метаболизма, может служить путем распространения по организму инфекционных агентов и злокачественных клеток при новообразованиях; собственно скопления лимфоидной ткани – быть первичным очагом опухолевого процесса (злокачественные лимфомы), а также целого ряда заболеваний воспалительного генеза.

Все вышеизложенное послужило основанием для авторов попытаться систематизировать и изложить теоретические вопросы, касающиеся механизмов образования и передвижения лимфы и изложить анатомические и прикладные аспекты лимфатической системы человека. В пособии уделено должное внимание лимфатическим путям – регионарным лимфатическим узлам и соединяющим их лимфатическим сосудам.

Знание всех этих вопросов даст возможность врачу свободно ориентироваться в патологии лимфатической системы, предвидеть, как возможные пути метастазирования опухолей, так и наиболее частые локализации метастазов, что крайне важно учитывать при распознавании опухолей, степени их распространения и в процессе лечения. Известно, что от степени распространения опухолевого процесса по лимфатическим путям и от состояния регионарных и других лимфатических узлов зависит возможность лечения опухолевого заболевания.

Знание анатомии, топографии и состояния регионарных лимфатических узлов, понимание механизмов лимфообразования и лимфоциркуляции необходимы в практической работе также клиницистам различного профиля.

Предлагаемое пособие не заменяет собой анатомические учебники и атласы, но значительно облегчит усвоение программных вопросов по лимфологии.

6

ОБЩИЙ ПЛАН СТРОЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

7

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ

Отрывочные, смутные и весьма неточные сведения о лимфатической системе имел еще Гиппократ (V-IV век до н.э.) и другие врачи древности. Однако более точные сведения о лимфатической системе появились лишь c момента открытия лимфатических сосудов («млечных вен») итальянским анатомом К. Азелли в 1662 году. Именно с этого момента началось интенсивное и плодотворное изучение разнообразных вопросов анатомии, физиологии и патологии лимфатической системы. В изучении всех этих вопросов большой вклад сделали многие отечественные ученые.

В результате многочисленных и разносторонних исследований накопился большой фактический материал об анатомии, физиологии и патологий лимфатической системы. Так, было установлено, что при циркуляции лимфы в организме человека происходит всасывание воды, продуктов тканевого распада, белков, кристаллоидов и др. Была выявлена весьма большая защитно-барьерная функция лимфатических узлов, в которых задерживаются опухолевые клетки, бактерии, различные взвеси, пигменты и т.п., и происходят процессы фагоцитоза (механический и биологический фильтр). Лимфатическая система принимает большое участие в процессах кроветворения путем выработки лимфоцитов в лимфатических узлах, узелках и селезенке (лимфопоэз), и где также происходит образование антител.

Весьма значительна роль различных отделов лимфатической системы и в патологии человека. В этом отношении следует различать первичные заболевания лимфатической системы и вторичные ее поражения, когда тот или иной ее отдел на фоне основного, первичного заболевания вторично вовлекается в патологический процесс. К первичным заболеваниям лимфатической системы относятся различные лимфаэктазии, слоновость, лимфангиомы, лимфопролиферативные заболевания и др. К вторичным поражениям лимфатической системы относятся лимфангоиты, лимфадениты, отеки, лимфостаз и др. Лимфатическая система является весьма частым путем распространения инфекции, воспалительных процессов и злокачественных опухолей.

1.1. Механизм образования лимфы в организме.

Со времени открытия лимфатических сосудов появилась потребность в изучении причин и механизмов лимфообразования.

Наиболее прогрессивной и экспериментально обоснованной является фильтра- ционно-резорбционная теория Старлинга (Starling E., 1896). Весь процесс перемещения жидкости и находящихся в ней веществ в направлении «кровь → ткани → лимфа» можно разделить на несколько тесно связанных этапов:

•Транспорт через гемососудистую стенку.

•Перемещение в системе интерстициальной ткани.

•Образование первичной лимфы.

Стенка сосудистого капилляра представляет собой полупроницаемую мембрану, которая пропускает воду и растворенные в ней кристаллоиды и не пропускает коллоиды

8

(белки плазмы крови). В самом начале капилляра, в силу повышенного гидродинамического давления, происходит перемещение жидкости за пределы сосудистой стеки в интерстиций (путем фильтрации, диффузии, везикулярный транспорт за счет физиологической активности клеток). По мере перехода капилляра в венозную его часть гидродинамическое давление падает и становится значительно ниже коллоидно-осмотического давления белков плазмы крови. В результате этого жидкость, находящаяся в межклеточном пространстве с низким содержанием белка, резорбируется в просвет сосуда. Коллоидно-осмотическое давление белков плазмы крови в этом случае является резорбционной силой (рис 1).

Оставшееся небольшое количество коллоидов в межуточной ткани в силу функции стенки сосуда резорбируется лимфатической системой и составляет основу лимфы.

Рис. 1. Резорбция и проницаемость в лимфатической системе.

1 – лимфатический капилляр;

2 – лимфатический посткапилляр;

3 – лимфатический сосуд. пунктирная линия – кристаллоиды; сплошная линия – коллоиды; точечная линия – бактерии.

Таким образом, движение жидкости «кровь → ткани → лимфа» происходит в результате взаимодействия гидростатического давления в кровеносных капиллярах, явлений осмоса и диффузии, составляющих динамическую систему. Регулирующим фактором ее является принцип множественной обратной связи, а буфером – проницаемость сосудистой стенки.

Механизмы, участвующие в лимфообразовании:

1.Увеличивающие объем образующейся интерстициальной жидкости:

•артериальное давление;

•венозное давление;

•тканевое осмотическое давление;

•обменная площадь функционирующих капилляров;

•гидродинамическое и онкотическое давление в лимфатических капиллярах.

2.Повышающие проницаемость стенок кровеносных и лимфатических сосудов:

•гистамин и другие вазоактивные вещества;

•гипоксия;

9

•ацидоз;

•гипертермия;

3.Подвижность системы «гель золь» в межуточной ткани, обеспечивающее поступление жидкости в лимфоток.

1.2.Состав лимфы человека в норме

1.2.1. Количество лимфы в организме

Определить общий объем лимфы в организме человека трудно из-за отсутствия соответствующих методик. До сих пор не удалось установить объем лимфы, находящийся в лимфатической системе в нормальных условиях. Легко лишь определить количество лимфы, протекающей через грудной проток в течение определенного времени. На основании этого считается, что количество циркулирующей лимфы у взрослого человека в норме не превышает 2000 мл и в среднем составляет 1500 мл.

1.2.2. Физические свойства лимфы

Лимфа (лат. lympha – чистая вода, влага) представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую желтого цвета стерильную белковую жидкость приторного запаха и соленого вкуса. Она состоит из лимфоплазмы и форменных элементов.

На составе лимфы отражается состояние жизнедеятельности того или иного органа. По мере продвижения лимфы по лимфатическим сосудам состав ее меняется в зависимости от органа. Так, лимфа, оттекающая от кишечника, богата жирами (до 40 г/л), от печени – белками (до 60 г/л) и углеводами (до 1,3 г/л). Лимфа, прошедшая лимфатические узлы, обогащается форменными элементами и т. д. Различают периферическую лимфу (до лимфатического узла), промежуточную (после прохождения через лимфатические узлы) и центральную (лимфу грудного лимфатического протока).

В настоящее время хорошо изучены физико-химические свойства лимфы грудного лимфатического протока в период голодания.

По степени дисперсности лимфу можно отнести к золям, где дисперсной средой является вода. Плотность ее колеблется от 1010 до 1023 г/л и в среднем составляет 1016 г/л. Реакция лимфы щелочная, рН равен 8,88 (8,40-9,2). Осмотическое давление ниже, чем у крови, из-за более низкого содержания белка. Электропроводимость несколько больше, чем плазмы крови. Ее вязкость по сравнению с плазмой крови (из-за меньшего содержания белков) меньше.

1.2.3. Химический состав лимфы

По химическому составу лимфа близка к плазме, но содержит меньше белка и больше альбуминов, т. к. последние, имея меньшую молекулу, быстрее диффундируют в лимфатические капилляры. Альбумино-глобулиновый коэффициент выше, чем в плазме крови, а уровни белковых фракций одинаковы (табл. ).

Основными катионами лимфы являются натрий, калий, кальций и магний, анионами – хлор, фосфор; величины биохимических показателей лимфы в целом соответствуют их концентрации плазмы (см. табл. ).

10

Таблица.

Состав лимфы человека

В центральной лимфе содержатся те же свободные аминокислоты, что и в плазме крови, но в более низкой концентрации. Ферментный спектр лимфы также соответствует плазме крови. Изменение химического состава лимфы происходит в результате изменений состава плазмы крови.

1.2.4. Клеточный состав лимфы.

У здорового человека форменные элементы лимфы находятся в определенном соотношении. Лимфограмма представлена единичными эритроцитами, тромбоцитами в пределах 5-35х109/л и лейкоцитами. Лейкоцитарная формула лимфы выглядит следую-