3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

51

ряде случаев отсутствующая цистерна заменяется сплетением, образованным за счет корней ductus thoracicus, его притоков и анастомозов между ними. У взрослых цистерна существует приблизительно в ¾ всех случаев (Д.А. Жданов).

Начало грудного протока в большинстве случаев находится в hiatus aorticus диафрагмы, причем отмечается сращение стенки грудного протока с правой медиальной ножкой поясничной части диафрагмы.

Следует также иметь в виду наличие (по Д.А. Жданову – постоянное) добавочных лимфатических коллатералей грудного протока, так называемых трансдиафрагмальных коллатералей (правой и левой), которые проникают в грудную полость через щели в диафрагме, где проходят v. azygos или v. hemiazygos и чревный нерв.

Висцеральные лимфатические узлы живота (рис. 17) располагаются вдоль непарных артериальных стволов брюшной аорты и ее ветвей (чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий).

Рис. 17. Висцеральные лимфатические узлы брюшной полости.

1 – кишечный лимфатический ствол;

2 – толстая кишка;

3 – коллекторные лимфатические сосуды кишечника.

Рис. 17. Топография висцеральных лимфатических узлов брюшной полости.

Лимфоотток от тонкой кишки

Началом лимфатической системы слизистой оболочки тонкой кишки являются центральные млечные синусы ворсинок (рис. 18).

52

Рис. 18. Начало лимфатических хилусных сосудов.

I – слизистая оболочка;

II – подслизистая основа;

III – мышечная оболочка;

IV – серозная оболочка;

1 – кровеносные капилляры;

2 – артерии;

3 – вены;

4 – кишечная ворсинка;

5 – лимфатические (хилусные) капилляры;

6 – кишечные крипты;

7 – лимфатические (хилусные) сосуды;

8 – лимфатический фолликул;

9 – сосудистые сплетения в подслизистой основе.

Центральный млечный синус у основания ворсинки сливается с сетью лимфатических капилляров слизистой оболочки кишки. В мышечном и серозном слоях стенки кишки также образуются лимфатические сети из капилляров и сосудов, которые между собой широко анастомозируют, образуя единую лимфатическую внутриорганную сеть. Из этой сети и начинаются отводящие лимфатические сосуды, которые покидают стенку кишки у ее брыжеечного края, направляясь через брыжейку к регионарным лимфатическим узлам.

Потом лимфатические сосуды вступают в брыжейку тонкой кишки, где следуют по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии, прерываясь вставочными брыжеечными лимфатическими узлами, которые располагаются в 4 ряда: 1 ряд – у брыжеечного края тонкой кишки, 2-ой – отступя 2-3 см кнаружи от последнего, 3-ий – не доходя 2-3 см до корня брыжейки тонкой кишки, 4-ый – в корне брыжейки. Конечными узлами тонкой киш-

ки являются l-di mesenterici superiores → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Однако ряд отводящих сосудов от тонкой кишки может миновать лимфатические узлы и непосредственно впадать либо в кишечный лимфатический ствол, либо в млечную цистерну или грудной проток. Этим и объясняется иногда очень быстрое метастазирование опухолей тонкой кишки.

От двенадцатиперстной кишки отток лимфы происходит в пилорические, правые желудочные, печеночные, и верхние брыжеечные лимфатические узлы, а затем в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

53

Регионарные лимфатические узлы тонкой кишки

Регионарными лимфатическими узлами для 12-перстной кишки являются (рис. 19)

панкреатодуоденальные (1-5, 8), пилорические, печеночные (около общего желчного протока, желчного пузыря, в воротах печени) (9) и верхние мезентериальные лимфатические узлы (7).

Рис. 19. Топография регионарных лимфатических узлов 12-перстной кишки.

Регионарными лимфатическими узлами для тощей и подвздошной кишок (рис.

20) являются мезентериальные верхние (1) и нижние (2) лимфатические узлы. Только для терминального отдела подвздошной кишки регионарными являются лимфатические узлы, располагающиеся около илеоцекального угла, включая задние слепокишечные (3).

Рис. 20. Топография регионарных лимфатических узлов тонкой кишки.

Лимфоотток от поджелудочной железы.

Внутриорганная лимфатическая система поджелудочной железы состоит из сетей и сплетений капилляров и сосудов. Лимфатические капилляры окружают дольки и выводные протоки поджелудочной железы, образуют трехмерные сосудистые сети, кото-

54

рые в дальнейшем формируют внутриорганные отводящие сосуды.

Отводящие лимфу сосуды от поджелудочной железы идут в нескольких направлениях к различным группам лимфатических узлов.

Лимфатические сосуды головки и небольшого участка тела поджелудочной железы, прилегающей к головке, отводят лимфу в поджелудочно-двенадцатиперстные, пилорические, печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы. От большей остальной части тела, хвоста органа лимфатические сосуды направляются по ходу селезеночной артерии в l-di lienalis. Из вышеперечисленных узлов лимфа впадает в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Регионарные лимфатические узлы поджелудочной железы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около поджелудочной железы, которые подразделяют на:

Верхние кверху от головки (1) и тела (2) поджелудочной железы Нижние книзу от головки (3) и тела (4) поджелудочной железы

Передние передние панкреатодуоденальные (5), пилорические (6) (только для опухолей головки, не показаны на рис.) и проксимальные мезентериальные (7)

Задние задние панкреатодуоденальные (8), вокруг общего желчного протока (9) и проксимальные мезентериальные (7)

Селезеночные ворота селезенки (10) и хвост поджелудочной железы (11) (только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы)

Чревные (12)только для опухолей головки поджелудочной железы (см. рис. 19).

Лимфоотток от печени.

В печени различают поверхностную сеть, расположенную в серозной оболочке, и глубокую, находящуюся вокруг долек в междольковой соединительной ткани. В дольке среди синусоидов лимфатические капилляры отсутствуют. Из сетей лимфатических капилляров формируется сеть лимфатических сосудов и внутриорганных отводящих лимфатических коллекторов, которые сопровождают в одном варианте ветви воротной вены и печеночной артерии, желчные ходы и направляются к воротам печени, а в другом – сопровождают печеночные вены и идут к нижней полой вене.

Лимфатические сосуды от диафрагмальной поверхности печени и внутрипеченочные лимфатические сосуды, идущие по ходу печеночных вен, направляются вместе с нижней полой веной в заднее средостение и впадают в нем в регионарные лимфатические узлы или непосредственно в грудной проток. Однако этот путь слабо развит и имеет второстепенное значение в лимфатическом оттоке от печени.

Лимфатические сосуды правой и левой доли печени, проходя в связках печени, вступают в три группы регионарных узлов:

передние достигают l-di hepatici;

средние направляются к серповидной связке, затем прободают диафрагму и идут к l-di phrenici et l-di parasternalis. От l-di parasternalis, l-di mediastinalis posterior лимфа

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

55

следует в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter → левый или правый венозные углы.

задние следуют к венечной и треугольным связкам печени и вступают в l-di coeliaci et l-di mediastinalis posterior. От l-di hepatici, l-di coeliaci, l-di phrenici лимфа поступает в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Регионарные лимфатические узлы печени, желчного пузыря

Регионарными лимфатическими узлами для печени и желчного пузыря являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протоков, ворот печени, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов (рис. 21).

Рис. 21. Топография регионарных лимфатических узлов печени и желчевыводящих путей

Лимфоотток от желудка

Лимфатическая система желудка представлена капиллярами и сосудами, расположенными во всех слоях его стенки. Особенно густая сеть капилляров и сосудов имеется в подслизистом и подсерозном слоях. Для лимфатической системы желудка характерно наличие пальцеобразных выпячиваний, проникающих в слизистую оболочку органа. Отводящие лимфатические сосуды, формируясь в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях, направляются к регионарным лимфатическим узлам по двум направлениям: от 2/3 ширины передней и задней стенки желудка к лимфатическим узлам на малой кривизне, а от 1/3 стенки, расположенной ближе к большой кривизне, к лимфатическим узлам на большой кривизне.

Сосуды, отводящие лимфу от желудка, тянутся по ходу питающих артерий. Так, от 2/3 дна и тела желудка они идут вместе с левыми желудочными кровеносными сосудами, от латеральной левой части дна и большой кривизны идут по ходу левых желу- дочно-сальниковых и коротких желудочных сосудов. От правой половины большой кривизны желудка лимфа оттекает по сосудам, сопровождающим правые желудочносальниковые сосуды. Из пилорической части лимфа оттекает по сосудам, сопровождающим желудочно-двенадцатиперстные кровеносные сосуды. От малой кривизны, прилежащих участков кардиального отдела и тела желудка, лимфатические сосуды идут по

56

ходу левых желудочных артерий. Необходимо отметить, что главными лимфатическими узлами, так или иначе принимающими на себя лимфу, оттекающую от желудка, являются чревные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг ствола чревной артерии. Условно желудок разделяется на четыре региона:

1 регион – кардиальная часть желудка – лимфа оттекает l-di paracardialis → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter → левый или правый венозные углы.

2 регион – дно и правая верхняя часть тела желудка – лимфа впадает в l-di lienalis → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

3 регион – большая кривизна и участок пилорической части желудка – лимфа прерыва-

ется в желудочно-сальниковых, а затем в l-di mesenterici superioris → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

4 регион – малая кривизна и участок пилорической части желудка – l-di pylorici, l-di hepatici et l-di coeliaci → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Регионарные лимфатические узлы желудка

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4a, 4b, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12).

Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические (13), мезентериальные (14) и парааортальные (16), классифицируется как отдаленные метастазы (рис. 22).

Рис. 22. Топография регионарных лимфатических узлов желудка.

Примечание: номера лимфоузлов указаны в соответствии с классификацией Японского научного об-

щества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer – JRSGC) [General Rules for the Gastric Study in Surgery and Pathology. Japanese Journal of Surgery, Tokyo 11:127-145, 1982]

Лимфоотток от ободочной кишки

Отводящие лимфу сосуды от различных отделов ободочной кишки формируются из внутриорганных лимфатических сетей и сплетений капилляров и сосудов и идут к раз-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

57

личным группам лимфатических узлов, в зависимости от отделов кишечника. Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки прерываются в основном в околоободочных лимфатических узлах, лежащих между стенкой кишки и артериальными дугами. Выносящие лимфатические сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным регионарным лимфатическим узлам, лежащим вокруг корня нижней брыжеечной артерии.

Лимфатические сосуды от червеобразного отростка и слепой кишки впадают в l-di iliocolici → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

От восходящей, поперечной, нисходящей ободочной, сигмовидной кишок лимфа вливается в промежуточные l-di paracolici. Конечными лимфатическими узлами для восходящей кишки являются l-di colici dextri, для поперечной кишки–l-di colici medii, для нис-

ходящей кишки – l-di colici sinistri, для сигмовидной кишки – l-di colici sinistri et mesenterici inferiores. Затем из конечных узлов лимфа впадает в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Регионарные лимфатические узлы ободочной кишки

Регионарными лимфатическими узлами для ободочной и прямой кишок являются периколические (1), а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошноободочной (2), правой толстокишечной (3), средней толстокишечной (4), левой толстокишечной (5), нижней мезентериальной (6), сигмовидных (7) и верхней прямокишечной (геморроидальной) (8) артерий (рис. 23).

Рис. 23. Топография регионарных лимфатических узлов ободочной кишки.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль подчревной артерии, третья – на передней вогнутой поверхности крестца. Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Подчревные узлы собирают лифу от большинства тазовых органов и образований,

58

составляющий стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две группы (Д.А. Жданов): нижние подвздошные узлы (l-di iliaci inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (l-di iliaci superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю (превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных узлов получают особое название – l-di suprafemorales; они располагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя крупными узлами – наружным и внутренним, из которых наружный лежит рядом с артерией или впереди артерии.

Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю, причем узле, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются два тока лифы – от органов малого таза и от нижней конечности. В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лифы.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий. От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах (от наружной и общей подвздошных артерий), частью – в нижних поясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются в подвздошных узлах.

Р.А. Курбская (в лаборатории Д.А. Жданова) установила существование прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в околопузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, отмечено впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в подчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом.

Влимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки.

Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обоих яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дня мочевого пузыря и предстательной железы.

Вженском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих органов сливаются в толще прямокишечновлагалищной перегородки или впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфатический узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

59

сосудов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими сосудами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены).

Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обнаружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.

Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые наблюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с другой – с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распространения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.

Лимфоотток от прямой кишки

Лимфоотток от прямой кишки осуществляется в трех направлениях.

От верхней части прямой кишки: коллектор располагается по ходу a.rectalis superior и прерывается регионарными l-di mesenterici inferior → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

От средней части: коллектор сопровождает a.rectalis media и вступает в l-di iliaci interni et sacrales → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

От нижней части: коллектор располагается по ходу a. rectalis inferior и достига-

ет l-di inguinales superficiales → l-di inguinales profundi → l-di iliaci externi → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → ле-

вый венозный угол.

Регионарные лимфатические узлы прямой кишки и анального канала

Для всех отделов прямой кишки первым этапом метастазирования являются периректальные (1). Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети прямой кишки являются верхние прямокишечные, нижние мезентериальные (6) и внутренние подвздошные (3). Для средней трети – средние прямокишечные, внутренние подвздошные (3). Для нижней трети – нижние прямокишечные, внутренние подвздошные (3) (рис. 24).

60

Рис. 24. Регионарные лимфатические узлы прямой кишки.

1 – периректальные;

2 – паховые;

3 – внутренние подвздошные;

4 – наружные подвздошные;

5 – общие подвздошные;

6 – нижние мезентериальные;

7 – парааортальные (поясничные).

Рис. 24. Топография регионарных лимфатических узлов прямой кишки.

Регионарными лимфатическими узлами для анального канала являются перирек-

тальные (1), внутренние подвздошные (2) и паховые лимфатические узлы (3) (рис. 25).

4.6. ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ В тазовой полости выделяются париетальные (основные) и висцеральные группы

лимфоузлов, принимающие лимфу от органов таза и нижних конечностей.

Рис. 25. Топография регионарных лимфатических узлов анальной зоны.

К париетальной группе лимфоузлов относятся наружные подвздошные, внутренние подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы (рис. 26).

Группа висцеральных лимфатических узлов таза содержит пузырные, околоматочные и прямокишечные узлы.

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/