3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

31

ветственно в левый или правый венозный углы.

3. От задней трети – l-di submandibulares, cervicales profundi (обе группы) → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соот-

ветственно в левый или правый венозный углы.

Лимфатические сосуды одной половины частично переходят на другую половину, а также анастомозируют с лимфатической системой нижней губы, твердого и мягкого неба, щитовидной железы и глотки.

Лимфоотток от глотки

Выносящие лимфатические сосуды глотки делятся на три группы: верхние, сред-

ние и нижние. Они отводят лимфу в l-di retropharyngei et cervicales profundi → truncus jugularis dexter et sinister → ductus lymphaticus dexter (справа, слева – ductus thoracicus)

→ соответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфоотток от гортани

Лимфатические сосуды от слизистой оболочки выше голосовой щели прерывают-

ся в l-di submandibulares et cervicales profundi, а ниже голосовой щели – l-di tracheales. От регионарных узлов лимфа идет в truncus jugularis dexter et sinister → ductus lymphaticus dexter (справа, слева – ductus thoracicus) → соответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфоотток от щитовидной железы

Отток лимфы совершается вверх, вниз и латерально. Лимфатические сосуды, собирающие лимфу из долей железы, сопровождают верхние и нижние щитовидные арте-

рии, достигают l-di cervicales profundi, l-di tracheales → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый венозный углы.

Регионарные лимфатические узлы щитовидной железы

Для щитовидной железы регионарными являются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения (рис. 9).

32

Рис. 9. Топография регионарных лимфатических узлов щитовидной железы.

Регионарные лимфатические узлы головы и шеи

Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы являются лимфатические узлы шеи, включающие:

(1)подбородочные

(2)подчелюстные

(3)у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные)

(4)в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные)

(5)по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные)

(6)задние шейные вдоль добавочного нерва (поверхностные шейные)

(7)надключичные

(8)предгортанные и паратрахеальные

(9)заглоточные

(10)околоушные

(11)щечные

(12)заушные и затылочные (рис. 10)

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

33

Рис. 10. Топография регионарных лимфатических узлов головы и шеи.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

В вопросе о хирургической анатомии внутригрудных лимфатических узлов Д.А. Жданов придерживается следующей классификации.

Различают париетальные и висцеральные узлы грудной полости. Париетальные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. Задняя группа образуется задними межреберными узлами и околопозвоночными узлами (расположенными на передней и боковых поверхностях позвоночника). Передние париетальные узлы располагаются по ходу vasa mammaria interna и обычно называются грудинными узлами (nodi lymphatici sternales).

Висцеральные внутригрудные узлы подразделяются на передние медиастинальные, задние медиастинальные и внутрилегочные (рис. 243).

Описание узлов средостения см. на стр. 428. Здесь же приводится в табл. 5 схематизированная классификация лимфатических узлов грудной полости, составленная по данным Д. А. Жданова.

35

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Следует различать передние и задние медиастинальные узлы (рис. ).

Рис. . Схема расположения лимфатических узлов средостения, их связей и отводящих лимфатических сосудов (по Д.А. Жданову).

Передние средостенные узлы составляют две группы: верхнюю и нижнюю (Д.А. Жданов). Верхние узлы справедливо названы преваскулярными и образуют три цепочки: правую (лежит на передней стенке верхней полой вены и правой безымянной вены), левую (тянется от артериальной связки вдоль левого блуждающего нерва, пересекая дугу аорты, затем — вдоль общей сонной артерии) и поперечную (связывает правую и левую цепочки и располагается вдоль левой безымянной вены).

Нижние средостенные узлы располагаются спереди и с боков от перикарда. Передние лежат у мечевидного отростка и у места прикрепления диафрагмы к VII ребру, боковые — там, где в диафрагму проникают nn. phrenici.

Задние средостенные узлы составляются в основном из перитрахеобронхиальных узлов (Г.М. Иосифов, Д.А. Жданов); незначительное количество узлов располагается в окружности пищевода и грудной аорты. Перитрахеобронхиальные узлы образуют три группы: 1) трахеобронхиальные узлы, располагающиеся с боков от грудной части трахеи до места перехода ее в бронхи (здесь различаются, таким образом, правые и левые латеротрахеальные узлы; 2) бифуркационные узлы, лежащие в промежутке между бифуркацией трахеи, началами главных бронхов и легочными венами; 3) узлы корней

36

легких, идущие на каждой стороне от начала главного бронха до медиастинальной поверхности легкого. Выносящие сосуды перечисленных узлов частью связаны непосредственно с грудным протоком, частью дают начало стволам, впадающим в яремный или подключичный лимфатический ствол (рис. 256). Так, главным выносящим сосудом превенозных лимфатических узлов, лежащих на пути тока лимфы сердца и правого легкого, является правый медиастинальный лимфатический ствол, впадающий чаще всего в правый подключичный или в яремный лимфатический ствол. Главным выносящим сосудом правых латеротрахеальных лимфатических узлов, через которые проходят пути оттока лимфы обоих легких, пищевода и трахеи, является правый задний бронхомедиастинальный лимфатический ствол, впадающий чаще всего в правый яремный ствол или в нижнюю группу узлов яремной цепи.

Как показали исследования Д.А. Жданова и его сотрудников, лимфа и в переднем, и в заднем средостении может течь в двух направлениях: и кверху, и книзу. В лимфатических сосудах, впадающих в грудной проток, лимфа может течь как в сторону грудного протока, так и в обратном направлении. Отмечается слияние токов лимфы из различных органов грудной полости. Так, пути оттока лимфы из желудочков сердца и левого легкого встречаются в узле расположенном на передней стенке дуги аорты или вблизи артериальной связки. Реже слияние этих лимфатических путей происходит в левых латеротрахеальных узлах или в бифуркационном узле. В бифуркационных и латеротрахеальных лимфатических узлах происходит слияние отводящих лимфатических сосудов легких и верхнего отдела грудной части пищевода. В бифуркационных узлах встречаются токи лимфы от всех крупных органов грудной полости, а через диафрагму проходят анастомозы, связывающие лимфатические сосуды грудной и брюшной полости.

4.2. ГРУДНАЯ СТЕНКА И МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Париетальные лимфатические узлы

Передние париетальные лимфатические узлы, или окологрудинные лимфати-

ческие узлы лежат или на реберных хрящах, или в межреберных промежутках и сопровождают внутреннюю грудную артерию и вену вниз до хряща VII ребра. В цепочке насчитывается с каждой стороны от 4 до 10 лимфатических узлов с наибольшим их количеством в II-IV межреберных промежутках.

Задние париетальные лимфатические узлы делятся на межреберные и около-

позвоночные. Межреберные лимфатические узлы лежат в межреберных промежутках и составляют две параллельные цепи: медиальную – на уровне головок ребер и кнаружи – латеральную. В каждом межреберном промежутке встречается от 1 до 6 лимфатических узлов, а в целом с каждой стороны позвоночника – от 10 до 20 межреберных узлов. Околопозвоночные лимфатические узлы находятся как на передней, так и на боковых поверхностях позвоночника. Они обычно лежат рядом с грудным протоком и тесно свя-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

37

заны с ним короткими лимфатическими сосудами.

Диафрагмальные лимфатические узлы делятся на передние и боковые. Перед-

ние располагаются на диафрагме у мечевидного отростка, тесно связаны с перикардом, поэтому их иногда называют перикардиальными. Боковые диафрагмальные лимфатические узлы лежат на диафрагме в том месте, где к ней подходят диафрагмальные нервы. Справа эти лимфатические узлы лежат рядом с нижней полой веной.

Лимфоотток от стенок грудной полости

Отток лимфы от стенок грудной клетки осуществляется в париетальные лимфатические узлы, а от органов грудной полости – в висцеральные.

Лимфатические сосуды от пристеночной (реберной) плевры идут спереди к окологрудинным, а от задних отделов – к межреберным и околопозвоночным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды диафрагмы и прилежащих к ней плевры и брюшины впадают в верхние и нижние диафрагмальные лимфатические узлы. А затем в ductus thoracicus → левый венозный угол.

Лимфоотток от молочной железы

Лимфатическая система молочной железы складывается из сетей лимфатических капилляров и сосудов кожи и самой паренхимы молочной железы. Отток лимфы от молочной железы осуществляется в несколько групп лимфатических узлов. Главной группой лимфатических узлов молочной железы являются подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических узлов этой группы лежит более поверхностно на подмышечной фасции, основная же масса находится глубже, подфасциально.

Поверхностная система представлена сетью капилляров, которые располагается в коже и подкожной клетчатке и впадают в субареолярное (вокруг соска) сплетение Саппея (рис. 11).

Рис. 11. Пути оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы молочной железы с учетом квадрантов (схема).

1 – околоареолярная сеть лимфатических сосудов (сплетение Саппея); 2 – парамаммарные лимфати-

38

ческие узлы: а – узел Бартельса; б – узел Зоргиуса; 3 – латеральные подмышечные лимфатические узлы; 4 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 5 – подлопаточные лимфатические узлы; 6

– подключичные лимфатические узлы; 7 – надключичные лимфатические узлы; 8 – парастернальные лимфатические узлы; 9 – позадигрудные лимфатические узлы; 10 – межгрудные лимфатические узлы (узел Роттера); 11 лимфатические сосуды, направляющиеся в эпигастральную область.

Глубокая сеть находится внутри долек паренхимы молочной железы. Лимфатические сосуды, идущие от латеральных квадрантов молочной железы направляются в l-di axillaris superficiales → l-di axillaris profundi → truncus subclavius dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый ве-

нозный углы. Таким путем происходит отток около 90% лимфы.

Из внутренних квадрантов железы отток лимфы возможен двумя путями. Из верней части лимфатические сосуды направляются к над- и подключичным узлам → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соот-

ветственно в левый или правый венозный углы. Лимфатические сосуды из нижних ме-

диальных отделов идут к l-di parasternalis et retrosternalis → l-di mediostinalis → truncus bronchomediastinalis dexter et sinister → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter →

левый или правый венозные углы (см. рис. 11).

Среди ряда лимфатических узлов выделяют, так называемые, сторожевые или сигнальные: узел Труазье (пальпируется позади края грудиноключичнососцевидной мышцы или ее ножками), его поражение обычно наблюдается при распространении метастазов в парастернальные и медиастинальные узлы; узлы Бартельса и Зоргиуса, расположенные под латеральным краем большой грудной мышцы в области 3-его ребра, как правило, при раке молочной железы пальпируется раньше подмышечных узлов.

Необходимо отметить, что лимфа из средостенных узлов может направляться в забрюшинные узлы, лимфатические узлы желудка, органов таза (яичники). Также возможны перекрестный лимфоотток между сосудами обеих молочных желез и путь Героты: при блокаде подмышечного коллектора происходит отток лимфы через сосуды области эпигастрия, а затем в средостение, область коронарной связки печени и через сосуды в подкожной клетчатке к паховым одноименной стороны (рис. 12).

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

39

Рис. 12. Пути оттока лимфы от молочной железы (схема).

1 – парамаммарные лимфатические узлы; 2 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 – подключичные лимфатические узлы; 4 – надключичные лимфатические узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – перекрестные лимфатические узлы; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые лимфатические узлы.

Регионарные лимфатические узлы молочной железы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

1. Подмышечные (на стороне поражения) – интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, расположенные вдоль аксиллярной вены и ее притоков – подразделяются на следующие уровни:

а) уровень I (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковому краю малой грудной мышцы

б) уровень II (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера)

в) уровень III (верхние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные (рис. 13).

40

Рис. 13. Топография регионарных лимфатических узлов молочной железы.

4.3. ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Отток лимфы от органов грудной клетки осуществляется в висцеральные лимфа-

тические узлы, которые делятся на передние и задние медиастинальные, околотрахеобронхиальные и легочные. Каждая из этих больших групп делится на более мелкие со своей точной локализацией.

Лимфоотток от трахеи

Внутриорганная система представлена сетями слизистой оболочки, подслизистого слоя, а также мембранозной части трахеи. Из лимфатических сосудов подслизистого слоя начинаются отводящие коллекторы, идущие в трех направлениях – восходящем, нисходящем и поперечном. Регионарными лимфатическими узлами для трахеи являются следующие лимфатические узлы: глубокие шейные, околотрахеальные, претрахеальные, переднего средостения, трахеобронхиальные и бифуркационные.

Лимфоотток от легких

Внутриорганная система легкого делится на глубокую и поверхностную. Поверхностная сосудистая сеть располагается в висцеральной плевре и пред-

ставлена густой сетью капилляров, обладающих большой резорбционной способностью. Отводящие сосуды висцеральной плевры уходят в глубину легкого. Поверхностная лимфатическая сеть соответствует очертаниям основания легочных долек.

Глубокая лимфатическая сеть легкого представлена капиллярами, тончайшими сосудами, располагающимися вокруг альвеол, респираторных и терминальных бронхов

вмежацинусных и межлобулярных перегородках, а также лимфатическими сосудами, сопровождающими бронхи и крупные кровеносные сосуды. Из внутриорганных сетей формируются отводящие лимфатические коллекторы, которые, сопровождая бронхи, идут к воротам легкого.

Регионарные лимфатические узлы легкого по этапам оттока лимфы можно разделить на: 1) бронхолегочные лимфатические узлы, располагающиеся в глубине легких

вместах деления долевых бронхов на сегментарные; 3) корневые лимфатические узлы,

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/