3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ
.pdf81
формирование главного лимфатического коллектора происходит относительно низко — на уровне LIII. Длина ствола брюшной части ductus thoracicus значительна и достигает
79 мм.
Повреждение брюшной части грудного протока и его истоков приводит к истечению лимфы в полость брюшины (хилоперитонеум). Наиболее распространенным методом оперативного лечения этого осложнения является легирование концов поврежденного грудного протока или его стволов [Георгадзе А.К., 1984].
Грудная часть грудного протока
Грудная часть грудного протока у 60% людей представлена основным стволом, пересекающим снижу вверх и справа налево переднюю поверхность позвоночника. У 40% людей, кроме основного протока, встречается допольнительный ствол (правый лимфатический проток) – более короткий, впадающий в правуюд подключичную или внутреннюю яремную вену. Несколько поперечных анастомозов связывают его с основынм стволом грудного протока (Жданов Д.А., 1947; Выренков Ю.Е., 1994; Сапин М.Р.,
1997).
Внижнем отделе грудной полости грудной проток проецируюется на правую половину ширины ТVII-TX, между непарной веной и аортой.
На этом уровне кзади от грудного протока расположены задние межреберные артерии, а также анастомозы между непарной и полунепарной венами. Кнаружи от непарной вевны проходи правый симпатический ствол с отходящим от него малым внутренностным нервом. Наддиафрагмальынй отдел грудного протока окуржен значетльным количеством жировой клетчатки. Задний листок правого заднего реберномедиастинального синуса почти всегда заходит кпереди от непарной вены и нередко прикрывает главный лимфатический коллектор.
Всреднем отделе на протяжении тел TIV-TVI грудной проток приближается к средней линии позвоночника, являясь продольной диагональю ромба, образованного справа вверху нижним краем правого главного бронха, справа внизу – дугой непарной вены, слева вверху – правым краем пищевода, слева внизу – правым краем аорты.
Вверхнем отделе (на уровне TII-TIII) грудной проток переходит на левую поверхность пищевода или сопровождает его на некотором удалении. Медиатсинальная плевра прилежит обычно непосредственно к протоку. При широкой верхней апертуре грудной клетки левая медиастинальная плевра соприкасается с рудным протоком чаще и на большем протяжении, чем при уцзком верхнем отверстии костной основы груди.
Ведущим признаком в процессе фило- и отнтогенеза, определяющим закономерности индивидуальной изменчивости основного лимфатческого сосуда, является соотношение его частей – брюшной, грудной и шейной (Семенов Г.М., 1994).
Одна крайняя и приближающиеся к ней формы индивидуальной изменчивости, отражающие более ранние этапы равития грудного протока, характеризхуюстя наличием только грудной его части, занимающей правостороннее положение. При этом грудной проток представлен несколькими параллельно идущими стволами, связанными различ-
82
ными видами анастомозов. Его формирование происходит относительно высоко – на уровне X грудного позвонка. Ductus thoracicus обычно впадает в правую плечеголовную вену ниже «венозного угла».
Другая крайняя и приближающиеся к ней формы индивидуальной изменчивости, соответствующие более поздним этапам развития грудного протока, представлены одиночным крупным стволом, занимающим левостороннее положение. В этих случаях лимфатический коллектор имеет выраженные брюшную, грудную и шейную части. По его ходу наблюдаются только редие расщепления ствола преимущественно на уровне перехода грудной части в шейную. Формирование протока происходит относительно низко – на уровне III поясничного позвонка из цистерны. Впадение отмечатеся в левой стороны на шее, как правило, в подключичную вену.
Повреждение стенки грудного протока или его полный разрыв – основная причина развития хилоторакса (скопления лимфы в грудной полости). В 45-72% случаев хилоторакс – результат интраоперационных повреждений, значительно реже – следствие закрытой и открытой травм груди (Петровский Б.В., 1968; Седова Т.Н., 1996).
К главным причинам этого осложнения при выполнении хирургических операций относятся:
1)сложные топографо-анатомические взаимоотношения грудного протока с близлезжащими ораганами и тканями, на которых производятся манипуляции;
2)малый диаметр протока (2-3 мм) и трудность его инедтификации, в особенности при отсутствии хилуса в просвете после подготовки больных голодом к плановым операциям;
3)несовершенство оперативной техники.
Механизм закрытой травмы груди, при которой происходит повреждение протока, бывает различным. Типичны разрывы стенки грудного протока после переразгибания позвоночника, сдавления грудной клетки, падения с высоты.
Лимфа также может скапливаться в плевральной полости в результате разрыва кисты при пороках развития грудного протока, после вовлечения его стенки в воспалительные и опухолевые процессы.
Принято считать, при повреждениях грудного протока ниже IV грудного позвонка хилоторакс возникает, как правило, с правой стороны, а при повреждениях на более высоком уровне – с левой стороны. Однако для прогнозирования стороны скопления лимфы необходимо учитывать закономерности индивидуальной изменчивость топографии главного лимфатического коллектора. В частности, при «первой» крайней форме индивидуальной изменчивости грудного протока, характерной для лиц с короткой и широкой грудной клеткой, типично развитие только правостороннего хилоторакса. При «второй» крайней форме индивидуальной изменчивости, как правило, сочетающейся с длинной и узкой грудной клеткой, наиболее вероятно развитие левостороннего хилоторакса при повреждении грудного протока на любом уровне. Двусторонний хилоторакс после травмы наблюдается исключительно редко.
Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/
83
Клинические симптомы хилоторакса определяются сдавлением легкого и смещением средостения, вызывающим нарушения гемодинамики и дыхательную недостаточность. Симптоматика правостороннего хилоторакса более выражена, чем левостороннего. Это обусловлено большей податливостью левого купола диафрагмы и менее выраженным смещением органов средостения при скоплении хилезной жидкости в левой плевральной полости.
Диагноз обычно устанавливается на основании рентгенологического подтверждения наличия свободной жидкости в плевральной полости и смещения средостения в противоположную сторону. Кроме того, характерный молочно-белесоватый вид имеет хилезная жидкость, полученная при плевральной пункции. Для уточнения диагноза может быть применена прямая лимфография (дуктография).
Консервативное лечение хилоторакса заключается либо в многократных плевральных пункциях, либо в постоянном дренировании полости плевры. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-3 недели. Потери большого количества электролитов, белков, жиров и воды быстро приводит к истощению больного. Частые плевральные пункции и дренирование плевральной полости также усугубляют опасность ее инфицирования и повышают степень операционного риска.
Дополнительным методом консервативного лечения хилоторакса является местное внутриплевральное применение различных склерозирующих веществ, способных вызвать асептическое воспаление и облитерацию участка полости плевры. Для этого в плевральную полость вводят мясной бульон, солевой раствор азохлорамида 1:3300, стрептокиназу и стрептодорназу, 66% раствор глюкозы, йодированный тальк, спиртовой раствор йода.
Радикальной оперативное вмешательство при повреждении грудного протока заключается в торакотомии, выявлении и перевязке концов поврежденного протока (Георгадзе А.К., 1974-1986).
Доступы к грудной части грудного протока являются слабо разработанным разделом хирургии.
1.Доступ, предложенный И.А. Ибатуллиным (1984), заключается в том, что после правосторонней торакотомии в четвертом межреберье легкое смещается кнутри. Параллельно внутреннему краю непарной вены рассекается медиастинальная плевра от X до VII грудного позвонка. В промежутке между внутренним краем непарной вены и правой полуокружностью аорты выделяется и перевязывается грудной проток.
2.В зависимости от локализации хилоторакса справа или слева для выявления грудного протока рекомендуется использовать доступы в четвертом-пятом межреберьях. Место лимфоистечения определяется визуально.
3.На основе хирургического доступа К.П. Сапожкова и А.Г. Савиных (1961) к пищеводу, предложено обнажать нижнегрудной отдел грудного протока после выполнения верхнесрединной лапаротомии и сагиттальной диафрагмотомии.
4.Д.А. Жданов (1945) считал возможным обнаружить грудной проток по правой
84
полуокружности дуги аорты в заднем средостении после боковой торакотомии в седь- мом-восьмом межреберьях.
Для выбора оптимального доступа к грудному протоку необходимо учитывать не только сторону скопления лимфы, но и особенности индивидуальной изменчивости главного лимфатического коллектора.
При первой крайней форме индивидуальной изменчивости грудной проток располагается в узкой щели между непарной веной и правой полуокружностью аорты. Под медиастинальной плеврой, открытый для осмотра и выполнения необходимых действий, грудной проток находится только в верхнем и среднем отделах груди. В то же время в наддиафрагмальном отделе проток, находящийся в промежутке между правой ножкой диафрагмы и ее куполом, труднодоступен для выполнения оперативных действий. Исходя из вышеизложенного, для подхода к наддиафрагмальному отделу главного лимфатического коллектора рекомендуется использовать следующую модификацию доступа по К.П. Сапожкову и А.Г. Савиных:
1)производится верхнесрединная лапаротомия;
2)мобилизуется после рассечения левой треугольной связки и отводится вправо левая доля печени;
3)рассекается продольно малый сальник в бессосудистой зоне;
4)обнажается передняя полуокружность аорты;
5)выделяется верхнеправый отдел аортального отверстия диафрагмы;
6)производится косопоперечное рассечение правой ножки диафрагмы, сохраняя при этом правую диафрагмальную артерию и ветви правого диафрагмального нерва;
7)после диафрагмотомии правый диафрагмо-медиастинальный синус осторожно смещается кверху;
8)отыскивается по правому краю позвоночника наддиафрагмальный отдел грудного протока и перевязывается.
В среднем отделе грудной полости грудной проток располагается на передней поверхности непарной вены и доступен для обзора. Манипуляции на нем в этих случаях не представляют трудностей после правосторонней переднебоковой торакотомии в четвертом или пятом межреберьях.
Для первой крайней формы индивидуальной изменчивости характерно впадение грудного протока в правую плечеголовную вену несколькими стволами на уровне II гру- дино-реберного сустава и второго межреберья. Поэтому для лигирования верхнего отдела грудного протока производится правосторонний П-образный доступ, основанием обращенный кнаружи. Составляющие этого разреза проецируются на нижний край ключицы, край грудины и верхний край II-III ребра справа. После кожи, подкожной клетчатки
иповерхностной фасции аналогичным образом рассекается большая грудная мышца. Хрящи II и III ребер, наружные межреберные связки и внутренние межреберные мышцы пересекаются у места их прикрепления к грудине. После отслаивания кнутри внутригругрудной фасции и париетальной плевры по контуру правого переднего реберно-
Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/
85
медиастинального синуса производится осторожное выделение правой плечеголовной вены. На латеральной ее поверхности отыскиваются места впадения грудного протока.
При приближающейся к первой крайней форме индивидуальной изменчивости, грудной проток в нижнем отделе находится вблизи правого края аорты, в среднем располагается позади правого корня легкого, а в верхнем отделе впадает в правую и левую плечеголовные вены.
Для выделения наддиафрагмального отдела грудного протока в этих случаях рекомендуется использовать модифицированную диафрагмотомию, как уже описывалось ранее.
Для подхода к среднему отделу грудной части главного лимфатического коллектора целесообразно применять правостороннюю переднебоковую торакотомию в чет- вертом-пятом межреберье с отведением краев аорты и пищевода соответственно медиально, а непарной вены – латерально. В связи с приближением грудного протока к средней линии позвоночника на этом уровне подход к главному лимфатическому коллектору сложен из-за небольшой величины угла хирургического действия.
Для обнажения верхнего отдела грудной части протока в описываемых случаях рационально использовать П-образные доступы в правом или левом ключично-грудном треугольниках.
При другой крайней форме индивидуальной изменчивости грудной проток проходи вблизи левого края позвоночника. Ствол грудного протока на значительном протяжении прикрыт левым краем аорты и ее задней поверхностью.
Увеличить параметры операционного подхода к грудному протоку на уровне ТХTIV позволяет левый заднебоковой доступ, обычно используемый для манипуляций на задней поверхности корня легкого и задней поверхности нижней доли легкого (Петров-
ский Б.В., 1968).
Смещение грудной части аорты медиально при выполнении указанного доступа позволяет получить вполне удовлетворительные результаты при осмотре грудного протока. Особенностью данного доступа является небольшая длина выделяемых участков протока, ограниченная величиной промежутка между задними межреберными артериями.
Для подхода к верхнему сегменту грудной части грудного протока возможно использование П-образного доступа в левом ключично-грудном треугольнике. На этом уровне ствол грудного протока выходит из-под левого края пищевода. Использование этого доступа, сочетающего ся с отведением ствола левой общей сонной артерии латерально и пищевода медиально, позволяет получить хорошие результаты.
При приближающейся ко второй крайней форме индивидуальной изменчивости, как правило, одиночный ствол грудного протока располагается вблизи средней линии позвоночника позади аорты и пищевода. В этих случаях нижний и средний отделы грудного протока недоступны, поскольку располагаются позади аорты.
В верхнем отделе грудной полости рациональным является использование уже
86
ранее описанного П-образного доступа.
При операциях на грудном протоке необходимо, чтобы в операционной ране он был хорошо виден. Все методы маркировки грудного протока, облегчающие его идентификацию, можно разделить на предоперационные и интраоперационные.
Наиболее простым методом идентификации грудного протока в ране является предоперационный прием жирной пищи. Для визуализации грудного протока Б.В. Огнев (1953) предложил за 3 часа до операции давать больному 300 мл молока или сливок с добавлением 50 г масла, 2 кусков сахара и 2 мл витамина В. В результате происходит обильное образование хилуса, и грудной проток становится значительно лучше виден во время операции. При хилорее наблюдается струйное выделение хилуса из отверстия. Для получения аналогичной картины после начала наркоза можно вводить больному в желудок через зонд растительное масло, например оливковое.
Интраоперационные методы визуализации грудного протока основаны на поглощении им красителей, введенных в близкорасположенные ткани. Для этого производят инъекцию в зоне оперативного действия 4-5 мл 2% раствора небесно-голубого пентамина, индиго кармина, синьки Эванса и др. Через несколько минут грудной проток становится хорошо заметен.
После визуализации дефекта грудного протока приступают к ликвидации хилореи оперативным способом. Наиболее простым действием является перевязка концов поврежденного грудного протока. Лигатуры под концы поврежденного грудного протока проводятся с помощью лигатурной иглы Дешана или Купера. Для перевязки желательно использовать шелк или синтетические ареактивные нити.
Оперативное восстановление целостности грудного протока (ушивание раны протока с использованием микрохирургической техники, наложения анастомоза между концом грудного протока и непарной веной, использование микрососудистых протезов с активным присасывающим действием) технически возможно, но требует специальных условий, в частности, операционного микроскопа, высокой квалификации хирурга и наличия прецизионных инструментов.
Хирургическая анатомия шейной части грудного протока и оперативные доступы к нему
Повреждения шейной части грудного протока возможны во время симпатэктомии, струмэктомии, при удалении лимфатических узлов надключичной области, эндартин-
Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/
87
тимэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является появление хилореи — то есть истечения лимфы. Консервативным мероприятием для ликвидации хилореи является марлевая тампонада раны. Оперативное лечение может заключаться либо в наложении лимфо-венозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами, либо в лигировании концов поврежденного грудного протока.
В последние годы общепризнанным методом лечения эндо- и экзо-токсикозов различного происхождения является наружное дренирование грудного протока, заключающееся в обнажении шейной его части, пункции и катетеризации с последующим отведением лимфы.
Для ликвидации повреждения шейной части грудного протока, а также для выполнения наружного его дренирования необходимо все оперативные действия проводить с учетом особенностей его топографии и индивидуальной изменчивости.
Шейный отдел грудного лимфатического протока характеризуется сложностью топографоанатомических взаимоотношений с органами, расположенными в зоне надключичной ямки, индивидуальной изменчивостью формы и положения дуги, а также большой вариабельностью конечного его отдела, что, несомненно, играет важную роль для практической хирургии.
При выходе через верхнее отверстие грудной клетки из заднего средостения грудной лимфатический проток поднимается на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии, располагается, как правило, выше верхней грудной апертуры и на уровне CVI-VII делает дугообразный поворот, обращенный выпуклостью кверху. Далее проток, имея более широкий диаметр, впадает в венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами.
Таким образом, шейная часть грудного лимфатического протока образует дугу, примыкающую к куполу левой плевры и лежащую в пределах глубокого межмышечного промежутка — лестнично-позвоночного треугольника, латеральной стороной которого является передняя лестничная мышца, медиальной — длинная мышца шеи, а основанием — купол плевры.
88
Рис. . Лестнично-позвоночный треугольник.
1 - v. anonyma sinistra; 2 - trachea; 3 - oesophagus; 4 - a. carotis communis и n. vagus; 5 - n. phrenicus и m. scalenus anterior; 6 - a. vertebralis; 7 - v. vertebralis; 8 - ductus thoracicus; 9 - v. jugularis interna; 10 - v. subclavia sinistra
Содержимым самого треугольника являются: начальный отдел подключичной артерии с отходящими от нее ветвями, дуга грудного протока, нижний промежуточный и средний узел симпатического нерва. Спереди от левой подключичной артерии находятся внутренняя яремная вена и начало левого плечеголовного ствола. Между этими венами и артериями, вдоль ее передней стенки, проходят блуждающий и диафрагмальный нервы.
Конечный отрезок шейной части грудного лимфатического протока располагается в предлестничном промежутке, который ограничивается сзади передней лестничной мышцей, спереди — грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Снаружи этот промежуток закрыт грудино-ключично-сосцевидной мышцей, латеральный край которой почти совпадает с латеральным краем передней лестничной мышцы.
В предлестничном промежутке располагаются также элементы сосудистонервного пучка: сонная артерия — медиально, внутренняя яремная вена — латерально, блуждающий нерв — между ними и сзади. В нижнем отделе промежутка находится подключичная вена и место ее слияния с внутренней яремной веной: позади внутренней яремной вены, располагаясь на передней лестничной мышце, проходит диафрагмальный нерв.
Поскольку конечный отрезок грудного протока находится в клетчатке предлестничного пространства, большое значение имеет соотношение протока с диафрагмальным и блуждающим нервами, а также общей сонной артерией. Диафрагмальный нерв появляется в надключичной области у латерального края передней лестничной мышцы, затем спускается по ее поверхности наискось к середине мышцы до места прикрепления ее к I ребру и далее уходит в грудную полость. Обычно между сонной артерией и внутренней яремной веной, несколько позади их, располагается блуждающий нерв, прони-
Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/
89
кающий в грудную полость между венозным углом и подключичной артерией. Прилегание грудного лимфатического протока к задней поверхности общей сон-
ной артерии, расположенной медиально от внутренней яремной вены, значительно варьирует, что связано с направлением хода шейного отдела протока. При поперечном или косом направлении грудного протока поверхность прилегания между ними и артерией небольшая, в то время как при высоком стоянии дуги протока поверхность прилегания значительно больше.
В лестнично-позвоночном треугольнике идущая рядом с позвоночной артерией одноименная вена, направляющаяся к месту соединения с плечеголовной, также находится в тесных взаимоотношениях с грудным протоком и может быть принята за его ветвь в случаях, когда проходит в русле расщепленного конечного отдела грудного протока. В большинстве случаев грудной лимфатический проток проходит спереди от позвоночной артерии и вены. Тем не менее и в такой ситуации можно допустить ошибку и выделить вену вместо лимфатического ствола.
Определенное практическое значение имеют конечные отрезки подключичного, яремного и бронхосредостенного лимфатических стволов, которые, располагаясь в подключичной области, либо вливаются в шейный отдел грудного протока, либо самостоятельно впадают в венозный угол или образующие его вены. Конечный отдел грудного лимфатичского протока может иметь различные варианты строения и впадения в венозный угол. Различают четрые основных типа строения конечного отдела грудного протока.
Рис.8. Мономагистралъный тип строения грудного протока.
1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - левая подключичная вена; 3 - левая плечеголовная вена; 4 - грудной лимфатический проток.
В 13,3% случаев грудной лимфатический проток в шейной части состоит из нескольких мелких стволов, соединяющихся непосредственно перед впадением в вену, образуя единое устье, — древовидный тип строения (рис. 9).
Рис. 9.Древовидный тип строения грудного протока.
90
а – 2 ствола; б – 3 ствола; в – 4 ствола; 1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - левая подключичная вена; 3 - левая плечеголовная вена; 4 - грудной лимфатический проток.
В 11,6% случаев ветви грудного лимфатического протока достигают уровня шейных сосудов в виде нескольких тонких стволиков, каждый из которых впадает в вену собственным устьем — полимагистральный тип (рис.10).
Рис. 10. Полимагистральный тип строения грудного протока.
1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - левая подключичная вена; 3 - левая плечеголовная вена; 4 - грудной лимфатический проток.
В10,1% случаев грудной лимфатический проток проходит до уровня шейных вен
ввиде общего ствола, но непосредственно перед впадением в вену на протяжении 1–2 см делится на ряд рукавов — дельтовидный тип строения (рис. 11).
Рис. 11. Дельтовидный тип строения грудного протока.
а – 2 ствола; б – 3 ствола; в – 4 ствола; 1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - левая подключичная вена; 3 - левая плечеголовная вена; 4 - грудной лимфатический проток.
Наиболее частым местом впадения грудного лимфатического протока в венозную систему является венозный угол; затем по частоте следуют подключичная и внутренняя яремная вена.
Диаметр конечного отдела грудного лимфатического протока, его стволов и рукавов колеблется в довольно широких пределах — от 0,8 до 6 мм. Это имеет большое значение, поскольку одним из существенных факторов, определяющих успех вмеша-
Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/