3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

41

входящие в состав корня легкого, 4) трахеобронхиальные лимфатические узлы, расположенные в правом и левом трахеобронхиальном углах; 5) бифуркационные, или главные, лимфатические узлы, находящиеся в нижнем отделе бифуркационного угла трахеи; 6) левые и правые передневерхние средостенные узлы; 8) околотрахеальные лимфатические узлы, залегающие по обеим сторонам от трахеи; 9) задние средостенные лимфатические узлы, лежащие между аортой и пищеводом.

Главными обязательными регионарными лимфатическими узлами, в которых прерываются отводящие лимфу сосуды, для легких являются бифуркационные, правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы. Указанные группы главных регионарных лимфатических узлов легких широко анастомозируют с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, а также с лимфатическими узлами шеи (надключичными, глубокими шейными) и брюшной полости (забрюшинными чревными).

Все лимфатические сосуды, постепенно сливаясь в коллекторы, идут в направлении к корню легкого и лежащим здесь регионарным лимфоузлам: прикорневые → бронхолегочные, передне- и заднесредостенные → трахеобронхиальные → truncus bronchomediastinalis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) →

венозный угол (правый или левый).

Следует указать, что лимфа от всего правого легкого и нижней доли левого легкого собирается в правый лимфатический проток и только от верхней доли левого легкого

– в грудной проток.

Регионарные лимфатические узлы легкого

Регионарными лимфатическими узлами для легкого и плевры являются: внутриторакальные, прескаленные и надключичные лимфатические узлы (рис. 14).

Внутриторакальные лимфатические узлы включают:

а) медиастинальные:

(1)верхние медиастинальные

(2)паратрахеальные

(3)претрахеальные

(За) передние медиастинальные (Зр) ретротрахеальные (задние медиастинальные)

(4)трахеобронхиальные (нижние паратрахеальные, включая узлы вдоль непарной вены)

(5)субаортальные (аортальное окно)

(6)парааортальные (восходящая аорта или диафрагмальные)

(7)под бифуркацией трахеи

(8)околопищеводные (ниже бифуркации трахеи)

(9)по ходу легочной связки

б) перибронхиальные и корня легкого:

(10)корень легкого (главные бронхи)

(11)междолевые

(12)долевые

42

(13) сегментарные

Схема лимфатических узлов по Naruke [Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S. (1978) Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 76:832-839].

Рис. 14. Топография регионарных лимфатических узлов легких.

Лимфоотток от сердца

Внутриорганная лимфатическая система сердца представлена лимфатическими ветвями и сплетениями капилляров и сосудов, расположенных во всех слоях сердца (под эндокардом, внутри миокарда и под эпикардом), включая и клапанный его аппарат. Отводящие лимфатические сосуды сердца формируются из лимфатических сетей эпикарда в два основных коллектора – правый и левый.

Правый коллектор формируется у начала задней межжелудочковой борозды и достигает лимфатических узлов переднего средостения. Левый коллектор образуется в венечной борозде и направляется к трахеобронхиальным, трахеальным и прикорневым лимфатическим узлам. Затем лимфа от всех регионарных узлов впадает в truncus bronchomediastinalis dexter et sinister → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter →

левый или правый венозные углы.

Большой практический интерес представляют связи лимфатической системы сердца через контактные, общие с другими органами средостения лимфатические узлы грудной полости и далее шеи и полости рта (небная миндалина, зубы верхней и нижней челюсти, щитовидная железа и др.).

Лимфоотток от пищевода

Внутриорганная система пищевода представлена сетями капилляров и сосудов, располагающимися в слизистой и мышечной оболочках, а также в адвентициальной. Особенно следует отметить, что в подслизистом слое находятся продольные довольно крупные лимфатические сосуды-коллекторы, идущие по всему длиннику пищевода, связывая все лимфатические сети всех слоев пищевода

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

43

Отводящие лимфатические сосуды образуют сплетения в подслизистом и мышечном слое пищевода выходят как на передней, так и на задней поверхности пищевода. Для путей лимфооттока пищевода характерно продольное расположение лимфатических сосудов и вытянутых по длине сетей лимфатических капилляров. Именно этим и определяется направление оттока лимфы от пищевода либо кверху – в область глотки, либо книзу – в область желудка.

От шейного отдела пищевода лимфа впадает в l-di cervicalis profundi, infrasuprasternalis → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый венозный углы.

От грудного отдела пищевода – верхней и средней трети – l-di paratrachealis, l-di mediostinalis → truncus bronchomediastinalis dexter et sinister → ductus thoracicus et ductus lymphaticus dexter → левый или правый венозные углы;

От нижней трети грудного и брюшного отдела пищевода лимфа впадает в околокардиальные, верхние желудочные, желудочно-поджелудочные, а затем вливает-

ся в truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Имеются две особенности лимфатической системы пищевода:

во-первых, крупные продольные лимфатические коллекторы по всему длиннику пищевода расположены в подслизистом слое, что предполагает удаление всего пищевода при его злокачественном поражении; во-вторых, нередко отводящие лимфатические сосуды пищевода, минуя регионарные

лимфатические узлы, непосредственно впадают в систему грудного протока, откуда раковые клетки попадают в венозное русло и дают метастазы в печень и легкие.

Регионарные лимфатические узлы пищевода

Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода являются лимфатические узлы шеи, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода – лимфатические узлы средостения и перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы (рис. 15).

44

Рис. 15. Топография регионарных лимфатических узлов пищевода.

4.4. БРЮШНАЯ СТЕНКА Лимфооттоки от передней брюшной стенки осуществляются в систему поверх-

ностных лимфатических узлов паховой и подкрыльцовой областей.

Рис. (стр. 45). Поверхностная лимфатическая система туловища.

1 – подмышечные лимфоузлы; 2 – паховые латеральные; 3 – паховые медиальные.

От нижней половины передней брюшной стенки лимфа оттекает по поверхност-

ным лимфатическим сосудам, vasa lymphatica abdominalia superficialia, в группу меди-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

45

альных поверхностных паховых лимфатических узлов, l-di inguinales superficiales mediales, расположенных в числе 3-5 вдоль пупартовой связки. Отсюда vasa efferentia этих узлов проникает чрез lamina cribrosa fossae ovalis в глубокие паховые лимфатические уз-

лы, l-di iliaci inferiores et superiores, по направлению к cisterna chyli.

От верхней половины передней брюшной стенки лимфатические сосуды, vasa lymphatica abdominalia superficialia, направляются вверх, проходят через 1-2 надчревных лимфатических узла, l-di epigastrici, лежащие выше и кнаружи от пупка,и вступают в переднюю группу поверхностных подмышечных лимфатических узлов, l-di axillares superficiales anteriores, расположенных на поверхности m. serratus anterior. Далее лимфа следует через fascia axillaries в глубокие подмышечные лимфатические узлы, l-di axillares profundi, оттуда – через системы подключичных, l-di infraclaviculares, и надключичных, l-di supraclaviculares, в truncus lymphaticus subclavius. Последний впадет справа в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, а слева – непосредственно в грудной проток, ductus toracicus.

Лимфооттоки от поверхностных слоев поясничной области осуществляются книзу в паховые лимфатические узлы, l-di ingvinales, и кверху – в подмышечные лимфатиче-

ские узлы, l-di axillares.

Лимфоотток от стенок живота

Отток лимфы от брюшной стенки осуществляется в париетальные (пристеночные) лимфатические узлы, расположенные на стенках брюшной полости:

–задние париетальные (поясничные и нижние диафрагмальные)

–передние париетальные (надчревные) лимфатические узлы (рис. 16). Лимфатические сосуды кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций областей

стенки живота (ниже 2 поясничного позвонка) отводят лимфу в l-di inguinales superficiales

→ l-di inguinales profundi → l-di iliaci externi → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Лимфоотток от мышц и париетальной брюшины передней брюшной стенки осуществляется по коллектору, который располагается по ходу a. epigastrica inferior, и впа-

дает в l-di iliaci externi → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

От мышц и париетальной брюшины задней стенки живота лимфа оттекает в l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

46

Рис. 16. Расположение и взаимоотношение лимфатических сосудов брюшной и грудной полостей

1 – внутренняя яремная вена;

2 – подключичная вена;

3 – плечеголовная вена;

4 – грудной лимфатический проток;

5 – млечная цистерна;

6 – кишечный лимфатический ствол;

7 – левый поясничный лимфатический ствол;

8 – правый поясничный лимфатический ствол;

9 – правый лимфатический проток.

Стрелками показано направление тока лимфы.

От верхней половины передней брюшной стенки лимфатические сосуды направ-

ляются вверх, проходят через l-di epigastrici → l-di axillaris superficiales → l-di axillaris profundi → truncus subclavius dexter et sinister → ductus lymphaticus dexter (справа, слева

– ductus thoracicus) → соответственно в левый или правый венозный углы.

4.5. ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Лимфатические узлы брюшной полости.

Обширная группа узлов брюшной полости и забрюшинного пространства может быть подразделена на париетальные и висцеральные узлы. Париетальные узлы лежать на задней брюшной стенке вдоль аорты и нижней полой вены, висцеральные располагаются вдоль стволов и ветвей чревной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий. Здесь приводится описание висцеральных узлов по Д.А. Жданову.

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

47

Рис. Лимфатические сосуды нижней поверхности печени, передней поверхности желудка, правой почки и надпочечника; регионарные лимфатические узлы (по Г.М. Иосифову).

1 – центральные лимфатические узлы, чрез которые проходит лимфа желудка, селезенки и большей части сосудов нижней поверхности печени; 2 – лимфатические узлы области малого сальника и входа желудка с впадающими в них сосудами печени и желудка; 3 – лимфатические узлы ворот селезенки с впадающими в них сосудами от большой кривизны и частично от дна желудка; 4 – цепь лимфатических узлов большого сальника лежащих по ходу a. gastroepiploica (dextra et sinistra) и принимающих лимфатические сосуды от большой кривизны желудка; 5 – брюшная аорта; 6 – лимфатические узлы на орте и на нижней полой вене, принимающие лимфатические сосуды печени, почки и надпочечника; 7 – надпочечник; 8 – лимфатические узлы lig. hepatoduodenale с впадающими в них лимфатическими сосудами из сети желчного пузыря и левой продольной борозды печени; 9 – желчный пузырь; 10 – круглая связка печени.

Висцеральные узлы брюшной полости подразделяются на две большие группы: 1) цепи узлов, располагающиеся по ходу ветвей чревной артерии, 2) узлы, располагающиеся вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 2 шт.).

48

Рис. Лимфатические сосуды тонкой и толстой кишки, почек, надпочечников, матки, яйцеводов и яичников и регионарные лимфатические узлы (инъекция тушью на трупе ребенка 7-8 месяцев) (по Г.М. Иосифову).

1 – лимфатические сосуды и узлы поперечноободочной кишки; 2 – лимфатические сосуды, сопровождающие верхнюю брыжеечную артерию и являющиеся коллекторами для лимфатических сосудов тонкой кишки, восходящей и поперечноободочной кишки; 3 – надпочечник; 4 – лимфатические сосуды надпочечника и почки; 5 – лимфатические узлы на аорте и нижней полой вене с падающими в них сосудами кишок и мочеполовых органов; 6 – лимфатические сосуды, сопровождающие a. colica sinistra; 7

– лимфатические сосуды и узлы, сопровождающие a. haemorrhoidalis superior; 8 – мочевой пузырь; 9 – лимфатические сосуды, идущие от дна матки к узлам на наружной подвздошной артерии; 10 – яичник; 11 – plexus spermaticus internus (сплетение лимфатических сосудов, собирающих лимфу дна матки, яйцевода и яичника); 12 – лимфатические сосуды и узлы брыжейки тонких кишок.

К первой группе относятся:

1)узлы по ходу a. gastrica sinistra (nodi lymphatici gastropancreatici – от начала ле-

вой желудочной артерии до малой кривизны желудка; nodi lymphatici gastrici supereores – вдоль левой половины малой кривизны; nodi lymphatici cardiaci – образуют кольцо вокруг входа в желудок);

2)узлы по ходу a. lienalis (nodi lymphatici lienales); сюда же включаются узлы, ле-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

49

жащие вдоль левой половины большой кривизны желудка (nodi lymphatici gastrici infereores sinistri);

3) узлы, лежащие на a. hepatica (nodi lymphatici hepatici) и ее ветвях; по ходу a. gastroduodenalis – nodi lymphatici retropilorici; вдоль правой половины большой кривизны желудка – nodi lymphatici gastrici infereores dextri; узел над привратником, между листка-

ми малого сальника, – nodus lymphaticus suprapiloricus; между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой – nodi lymphatici pancreaticoduodenales, причем к верхней группе этих узлов относится узел, заложенный в сводном крае lig. hepatoduodenale над сальниковым отверстием.

Самая многочисленная группа висцеральных узлов брюшной полости образована брыжеечными узлами (l-di mesenterici) и брыжеечно-ободочными узлами (l-di mesocolici), расположенными по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий и их ветвей.

Отток лимфы от брыжеечных, чревных и печеночных узлов, как показал Д.А. Жданов, чаще происходит в преаортальные и латероаортальные узлы, расположенные спереди и с боков от брюшной аорты. Эфферентные сосуды висцеральных узлов брюшной полости редко сливаются в один ствол – truncus intestinalis, составляющий, по прежним представлениям, один из корней грудного протока. Далеко не во всех случаях часть этих эфферентных сосудов сливается в 1-2 крупных ствола, которые, не прерываясь в париетальных узлах, впадают в начало грудного протока или в один из поясничных лимфатических стволов. В этом ограниченном смысле Жданов и применяет термин «кишечный ствол» (truncus intestinalis). Он впервые показал, что когда этот ствол образуется из слияния выносящих сосудов одних брыжеечных узлов (или брыжеечных и чревных), он чаще сливается с левым поясничным стволом; если же он образуется из одних печеночных (или печеночных и брыжеечных), то впадает в правый поясничный ствол или в начало грудного протока.

В вопросе о направлении токов лимфы в узлах брюшной плости и забрюшинного пространства Д.А. Жданову принадлежат важные наблюдения. Он показал, что в цепях лимфатических узлов, расположенных спереди и боков от брюшной аорты, спереди и сзади от нижней полой вены, возможно ретроградное продвижение лифы не только снизу вверх, но и сверху вниз.

Д.А. Ждановым установлены анастомозы в различных отделах висцеральной группы узлов, например, от брыжеечных узлов к селезеночным узлом, от чревных улов к брыжеечным и т.д. Им же установлен тот факт, что клапанный аппарат в эфферентных сосудах париетальных и висцеральных узлов брюшной полости в высокой степени пластичен и допускает движение лимфы не только в направлении к грудному протоку, но и в других «парадоксальных» направлениях.

О лимфатических узлах, в которых встречаются пути лимфооттока от различных органов брюшной полости, сказано в разделах, посвященных топографии этих органов.

Париетальные лимфатические узлы забрюшинного пространства, пояснич-

50

ные лимфатические стволы и грудной проток

В париетальной группе узлов различаются (по Д.А. Жданову) цепочки, лежащие спереди, с боков и позади аорты. Впередиаортальные (преаортальные) узлы лежат на передней поверхности аорты на разных уровнях: над бифуркацией аорты, у начала нижней брыжеечной артерии, между началом нижней брыжеечной артерии и левой почечной веной, вдоль левой почечной вены, позади поджелудочной железы и у ствола чревной артерии.

Левые латероаортальные узлы лежат вдоль левого задне-наружного края брюшной аорты на всем ее протяжении.

Правые латероаортальные узлы образуют справа от аорты сплетение, окружающее нижнюю полую вену (с участием узлов превенозных, латеровенозных, ретровенозных и интераортокавальных).

Ретроаортальные узлы располагаются на I-IV поясничных позвонках, позади аорты, на всем ее протяжении.

О направлении лимфооттока из узлов брюшной полости и забрюшинного пространства сказано на стр. 542.

Поясничные лимфатические стволы (trunci lymphatici lumbales) являются главными корнями грудного протока.

Truncus lumbalis sinister возникает из левых латероаортальных узлов. В виде одиночного ствола он встречается лишь в 36% случаев; чаще наблюдается 2, 3 или 4 ствола, причем в этих последних случаях главным следует назвать тот из стволов, который каудальнее других соединяется с главным правым поясничным стволом; остальные надо называть добавочными левыми поясничными стволами (Д.А. Жданов).

Truncus lumbalis dexter возникает из правых латероаортальных узлов. Чаще он встречается в виде одиночного ствола. В отличие от левого, главный правый поясничный ствол имеет крайне изменчивое начало, причем в его формировании часто принимают участие ретрокавальные, латерокавальные и другие узлы (Д.А. Жданов).

Главный левый поясничный ствол идет к началу грудного протока позади аорты, косо вверху и вправо; главный правый поясничный ствол чаще всего поднимается вверх в промежутке между нижней полой веной и аортой, вдоль правого края последней.

За начало грудного протока Д.А. Жданов принимает слияние главных поясничных правого и левого лимфатических стволов. ОН подтверждает данные Г.М. Иосифова о том, что скелетотопия начала грудного протока может быть различной. Она колеблется, по Д.А. Жданову, в пределах от верхнего края X грудного позвонка до верхнего края III поясничного позвонка (Г.М. Иосифов различал низкое и высокое образование начала грудного протока).

Уровень начала грудного протока у взрослых чаще всего колеблется в пределах от середины XII грудного позвонка до верхнего края II поясничного позвонка.

Принято считать, что начальный отдел грудного протока расширен в виде цистерны (cisterna chyli). Это расширение может быть образовано поясничными стволами, а в

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/