3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

71

Рис. 23. Лимфатические узлы подмышечной области (по Г.М. Иосифову).

1 - v. jugularis interna; 2 - truncus subclavius; 3 - v. subclavia; 4 - vasa thoracalia lateralia; 5 - m. pectoralis minor; 6 - m. pectoralis major; 7 - plexus axillaris lymphaticus; 8 - vasa lymphatica; 9 – l-di axillares; 10 – l-di supraclaviculares.

Значительное количество лимфатических узлов подмышечной области располагается вдоль подмышечной вены на всем ее протяжении.

1.Узлы, лежащие у наружной стенки подмышечной впадины, на медиальной поверхности сосудисто-нервного пучка, в частности, подмышечной вены, плечевые, nodi lymphatici brachiales, принимают лимфу от верхней конечности.

2.Узлы, располагающиеся в середине основания подмышечной впадины, в жировой клетчатке под fascia axillaris, являются самыми крупными узлами области. Они называются центральными узлами (nodi lymphatici centrales) и являются местом слияния всех лимфатических сосудов области.

3.Узлы, лежащие на передней зубчатой мышце, по ходу a. thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatici thoracici). Они принимают лимфу с переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также и от грудной железы. Один или несколько лимфатических узелков этой группы, лежащих на уровне III ребра, под краем большой грудной мышца, отмечаются особо; сюда прежде всего вступают лимфатические сосуды грудной железы. Эти узелки поражаются первыми при раке грудной железы.

4.Узлы, лежащие по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici subscapulares. Они принимают лимфу от верхней части спины и от задней поверхности

72

шеи.

5.Узлы, располагающиеся в грудном треугольнике, позади малой грудной мыш-

цы, вблизи v. axillaris, называются nodi lymphatici subpectorales.

6.Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, – подключичные (nodi lymphatici infraclaviculares) – принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов,

атакже из ближайших соседних областей, в частности, от верхнего полюса грудной железы.

Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение – plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в половине случаев в грудной проток и в половине случаев – в подключичную вену или в венозный угол, на правой – чаще впадает в подключичную вену или в венозный угол самостоятельно (лишь в отностельно редких случаях подключичный ствол образует с яремным стволом правый лимфатический проток) (Д.А. Жданов, 1945).

Регионарные лимфатические узлы верхней конечности

Регионарными лимфатическими узлами верхней конечности являются локтевые и подмышечные (рис. 36).

Рис. 36. Регионарные лимфатические узлы верхних и нижних конечностей.

1 – подмышечные;

2 – локтевые;

3 – паховые;

4 – бедренные;

5 – подколенные.

4.9. НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ Лимфатическая система нижней конечности имеет строение, аналогичное тому,

какое наблюдается на верхней конечности: существуют две сети лимфатических сосудов – поверхностная и глубокая, анастомозирующие между собой. Отводящие лимфатические сосуды кожи нижней конечности образуют три группы коллекторов – медиальную,

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

73

задне-латеральную и латеральную (Н.П. Минин, В.В. Федяй). Медиальные коллекторы идут параллельно v. saphena magna и оканчиваются в подпаховых лимфатических узлах. Задне-латеральные коллекторы идут параллельно v. saphena parva и оканчиваются в поверхностных, лежащих непосредственно под собственной фасцией, подколенных лимфатических узлах. Латеральные коллекторы идут по наружной поверхности голени и на уровне коленного сустава впадают в коллекторы медиальной группы. Кроме коллекторных лимфатических стволов, имеются многочисленные второстепенные лимфатические сосуды, отводящие лимфу от различных участков кожи нижней конечности и впадающие либо в коллекторные сосуды, либо непосредственно в паховые или подпаховые лимфатические узлы.

Среди поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности имеются сосуды, которые, как и на верхней конечности, значительную часть своего пути проходят в толще собственной фасции или под ней (Д.А. Жданов).

Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами нижней конечности отмечаются не только в подколенной ямке и в верхней трети бедра, где залегают регионарные лимфатические узлы, но и в других местах: на тыле стопы, на границе средней и нижней трети задней области голени, в нижней трети медиальной поверхности бедра, в нижней и средней трети задней области бедра. Во многих случаях эти анастомозы лимфатических сосудов следуют по ходу венозных анастомозов, соединяющих поверхностные вены с глубокими.

Глубокие лимфатические сосуды идут по ходу кровеносных сосудов. Регионарными лимфатическими узлами нижней конечности являются подколен-

ные, подпаховые и паховые узлы. Различают поверхностные и глубокие подколенные лимфатические узлы. В поверхностных подколенных узлах, лежащих непосредственно под собственной фасцией, оканчиваются вышеуказанные задне-латеральные лимфатические коллекторы, в глубоких – лимфатические сосуды , отводящие лимфу от глубоких тканей стопы и голени, снабжаемых ветвями подколенной артерии. Помимо регионарных лимфатических узлов, по ходу артерий нижней конечности встречаются вставочные лимфатические узлы. Они располагаются по ходу ягодичных артерий, прободающих артерий (в задней области бедра), на границе верхней и средней трети голени по ходу a. tibialis anterior, в средней трети голени по ходу a. tibialis posterior, на границе верхней и средней трети голени по ходу a. peronaea.

На рис. 80 показаны лимфатические сосуды и узлы задних областей нижней конечности.

Отводящие лифатические сосуды, идущие от паховых узлов и от глубоких тканей ягодичной области, оканчиваются в лимфатических узлах полости таза.

74

Рис. 80. Глубокие лимфатические сосуды и узлы задней поверхности бедра и ягодичной области (из атласа В.П. Воробьева).

1 - m. glutaeus medius; 2 - т. glutaeus minimus; 3 - т. piriformis; 4, 26 - т. glutaeus maximus; 5 - trochanter major; 6 - n. ischiadicus; 7 - m. quadratus femoris; 8 - nodus lymphaticus femoralis profundus posterior superior; 9 - a. perforans prim a; 10 - a. perforans secunda; 11 - a. perforans tertia; 12 - l-di femorales profundi posteriores inferiores; 13, 14, 24 - m. biceps femoris; 15 - v. poplitea; 16 - l-di pqplitei profundi; 17 - v. saphena parva; 18 - m semitendinosus; 19 - a. poplitea; 20 - m. fcemimembranosus; 21 - v. femoropoplitea; 22 - m. gracilis; 23 - m. adductor magnus; 25 - tuber ischii; 27 - a. glutaea inferior; 28 - l-di glutaei; 29 - a. glutaea superior.

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12-16), третья – nodi lymphatici subinguinales profundi

– глубже, под поверхностным листком фасции (в количестве 3-4) (рис. ). Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и при-

нимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи прееднейб рюш-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

75

ной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Рис. . Поверхностные лимфатические узлы, сосуды и нервы подпаховой области.

1 – a. circumflexa ilium superficialis; 2 – поверхностные лимфатические узлы; 3 – vasa epigastrica superficialia; 4 – processus falciformis fasciae latae (cornu superius); 5 – n. saphenus minor (из n. femoralis); 6 – n. cutaneus femoris laterally 7 – v. saphena magna; 8 – nn. cutanei femoris anteriores- 9 – добавочный коллатеральный ствол v. sapnena magna10 – vasa pudenda externa; 11 –funiculus spermaticus; 12 - ниж-

няя ножка и 13 - верхняя ножка наружного пахового кольца; 14– глубокая пластинка подкожной фасции живота.

Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются параллельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.

Глубокие подпаховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Пирогова, достигает бедренного кольца. Эти узлы принимают в себя сосуды от глубоких отделов нижней конечности и поверхностных узлов, а отводящие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наружных подвздошных сосудов.

На нижней конечности имеются поверхностные и глубокие коллекторные лимфатические сосуды, а также подколенные и паховые лимфатические узлы.

Подколенные лимфатические узлы находятся в заполняющей подколенную ямку жировой клетчатке и встречаются у 82% взрослых людей. Количество их может быть от 1 до 3, размеры от 2 до 10 мм. Выносящие лимфатические сосуды подколенных узлов следуют к паховым лимфатическим узлам.

Паховые лимфатические узлы являются постоянными и расположены в области бедренного треугольника на фасции бедра и принимают лимфатические сосуды нижней конечности, наружных половых органов, кожи нижней части передней стенки живота и

76

ягодичной области. По расположению лимфатических узлов над или под фасцией различают поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Поверхностные лимфатические узлы постоянны, количество их колеблется от 5 до 18. Выносящие лимфатические сосуды поверхностных паховых лимфатических узлов заканчиваются, как правило, в глубоких паховых узлах, или минуя их, в наружных подвздошных лимфоузлах.

Глубокие паховые лимфатические узлы встречаются в количестве 1-8, размером от 12 до 15 мм, овальной или округлой формы и в большинстве своем располагаются концентрированно. К ним подходят глубокие лимфатические сосуды, Выносящие лимфатические сосуды глубоких паховых лимфатических узлов направляются к наружным подвздошным лимфатическим узлам.

Лимфоотток от нижних конечностей осуществляется по двум сетям: поверхностной и глубокой.

Поверхностная сеть залегает над поверхностной фасцией нижней конечности и располагается неравномерно по окружности последней; больше всего на задней и медиальной поверхностях голени и бедра.

Лимфатические сосуды задней поверхности голени собирают лимфу от латеральной поверхности кожи и подкожножировой клетчатки стопы (4-5 пальцы), задней и латеральной поверхностей голени. Коллектор располагается по ходу малой скрытой вены и в подколенной ямке вливается в подколенные лимфатические узлы. Затем лимфа следует по коллектору, сопровождающему бедренную артерию и вену, в l-di inguinales profundi → l-di iliaci externi → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Медиальные поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от кожи 1- 2-3 пальцев, тыльной поверхности медиального края стопы, медиальной и заднемедиальной поверхности голени и бедра. Коллектор сопровождает большую скрытую (подкожную) вену и вливается в l-di inguinales superficiales, которые располагаются над широкой фасцией бедра вокруг hiatus saphenus. Поверхностные паховые узлы анасто-

мозируют с l-di inguinales profundi, а затем лимфа следует в l-di iliaci externi → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → ле-

вый венозный угол.

Глубокие лимфатические сосуды берут начало из лимфокапилляров надкостницы, связок, капсулы суставов, сухожилий, синовиальных влагалищ, мыщц, глубоких фасциальных листков. Соединившись около крупных артерий и вен голени и сформировав 2 коллектора (передний и задний), они по ходу следования прерываются подколенными лимфоузлами. Затем коллектор располагается параллельно бедренной артерии и вене и достигает глубоких паховых узлов → l-di iliaci externi → l-di iliaci communes → l-di lumbales → truncus lumbalis → cisterna chyli → ductus thoracicus → левый венозный угол.

Регионарные лимфатические узлы нижней конечности

Регионарными лимфатическими узлами нижней конечности являются подколен-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

77

ные, бедренные и паховые (поверхностные, глубокие) (см. рис. 36).

78

5. ОБЛАСТИ РЕГИОНАРНЫХ ЛИФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (рис. 37)

1Плюс верхние передние медиастинальные лимфатические узлы для опухолей щитовидной железы

2Плюс прескаленные и надключичные лимфатические узлы

3Плюс перигастральные лимфатические узлы (исключая чревные лимфатические узлы)

4Плюс лимфатические узлы, расположенные ниже уровня бифуркации аорты, вдоль подвздошноободочной и сигмовидной артерий

5Плюс узлы вдоль семенной вены.

6Лимфатические узлы, расположенные вдоль ствола нижней брыжеечной артерии, также расцениваются как регионарные

7Плюс парааортальные лимфатические узлы для опухолей тела матки

8Плюс внутренние лимфатические узлы молочной железы на стороне поражения

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/

79

Рис. 37. Области регионарных лимфатических узлов

1– Лимфоузлы головы, лица, шеи;

2– Лимфоузлы грудной полости;

3– Лимфоузлы брюшной полости;

4– Лимфоузлы подмышечной ямки;

5– Лимфоузлы паховой области, ноги;

6– Тазовые лимфоузлы.

80

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОГО ПРОТОКА

Грудной проток образуется в брюшной полости на уровне I—IV поясничных позвонков в результате слияния трех лимфатических сосудов: левого и правого поясничных стволов и кишечного ствола. В месте их соединения нередко имеется расширение грудного протока, которое именуется цистерной грудного протока. Эта цистерна расположена на передней поверхности тел позвонков (от II поясничного до XI грудного) и заканчивается между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны, как правило, лежит позади аорты, верхняя — вдоль ее правого края. Затем грудной проток вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы входит в грудную полость.

Брюшная часть грудного протока

В строении и топографии брюшной части грудного протока наблюдается выраженная индивидуальная изменчивость. Количество стволов главного лимфатического коллектора в поддиафрагмальном отделе варьирует от 1 до 4. Мономагистральное строение грудного протока встречается в 66 % случаев, бимагистральное — в 27 %, 3-4 ствола — в 7 %.

Имеются определенные сочетания между особенностями формирования и уровнем начальной части грудного протока. В 60,8 % случаев формирование протока происходит из цистерны на уровне верхнего отдела LIV или на протяжении тела LIII. В 39,2 % случаев образование основного лимфатического сосуда из крупнопетлистой сети или поясничных корней происходит относительно высоко — в пределах тела LI или верхнего отдела LII.

При относительно высоком формировании протока из поясничных корней его брюшная часть проходит по правой половине ширины позвоночника. При относительно низком формировании грудного протока положение главного лимфатического коллектора соответствует левой половине ширины позвоночника.

Правостороннее расположение стволов грудного протока сочетается с конвергенцией в поддиафрагмальном отделе плотно прилежащих краев аорты и нижней полой вены. При этом проток находится позади нижней полой вены.

Левостороннее положение грудного протока коррелирует с дивергенцией медиальных краев брюшной части аорты и нижней полой вены. Ствол грудного протока в этих случаях примыкает на значительном протяжении к задней поверхности брюшной части аорты.

Практическое значение имеет обратная зависимость между уровнем формирования грудного протока и, следовательно, длиной его брюшной части, а также величиной расстояния между уровнем отхождения верхней брыжеечной артерии и уровнем отхождения почечных артерий (верхнего края левой почечной артерии). При относительно большой величине этого расстояния (от 38 до 70 мм) уровень формирования грудного протока относительно высокий и соответствует телу LI. Длина брюшной части основного лимфатического сосуда при этом мала – 4-6 мм.

При небольшом расстоянии между указанными ветвями брюшной аорты (3-6 мм)

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/