3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

21

седними лимфатическими образованиями часто встречаются анастомозы. Вдоль грудного протока в том или ином количестве располагаются лимфатические узлы.

Шейный отдел грудного протока начинается на уровне VII шейного позвонка, где грудной проток образует дугу и, обогнув купол левой плевры, впадает в вены. Часто он представлен не одним, а 2-3 и даже 4 стволами и т.д. В шейный отдел грудного протока вливаются яремный, подключичный и внутренний грудной лимфатические стволы. Проток впадает, как правило, в венозный угол (36-62%), в 15-48% он впадает в яремную вену, а в остальных случаях – в подключичную или безымянную вену.

Характер впадения грудного протока также бывает весьма разнообразным: одним, двумя стволами и др. (рис. 8). Это обстоятельство необходимо учитывать при перевязке грудного протока при его повреждениях.

Рис. 8. Анатомические варианты дуги грудного протока.

а – высокая круто изогнутая дуга; б – высокая, крутая и расщепленная дуга; в – расщепленная дуга с верхней крутой ветвью и низкой пологой ветвью; г – высокая крутая дуга с коротким нисходящим коленом; д – среднеразвитая дуга без расщепления; е – среднеразвитая расщепленная дуга; ж – нерасщепленная низкая пологая дуга; з – расщепленная низкая пологая дуга; и – необразующий дугу проток; к – необразующий дугу расщепленный проток; 1 – внутренняя яремная вена; 2 – подключичная вена; 3 – плечеголовная вена; 4 – грудной лимфатический проток.

Шейный отдел грудного протока имеет анастомозы с лимфатическими узлами шеи (главным образом, с лимфоузлами по ходу яремной вены), что делает возможным ретроградный ток лимфы. Этим обстоятельством объясняется возможность возникновения метастазов в лимфоузлах шеи при раке органов грудной или брюшной полости (узел Вирхова при раке желудка и др.).

22

Отток лимфы от правой половины головы, шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной клетки происходит в правый лимфатический проток, длина которого 1-1,5 см и диаметр около 2 мм. Он возникает из слияния яремного, подключичного, средостенного и внутреннего грудного лимфатических стволов, что встречается лишь в 1/3 случаев, а в остальных – наблюдается раздельное впадение упомянутых стволов в правую подключичную вену или венозный угол.

Возрастные изменения в лимфатической системе.

Общей закономерностью является наибольшее развитие лимфатической системы у детей раннего возраста и постепенная ее инволюция по мере увеличения возраста человека. Так, если у детей наблюдается наибольший калибр лимфатических капилляров и сосудов, то с возрастом происходит их постепенное сужение. Этими возрастными особенностями объясняется в известной степени факт быстрого и более злокачественного течения и обильного метастазирования злокачественных новообразований в молодом возрасте и, наоборот, медленное течение и распространение метастазов опухоли у пожилых и старых людей.

Наконец, следует остановиться на важном, но окончательно не решенном вопросе – о наличии и характере лимфатической системы в опухолях. Одни исследователи решительно отрицают наличие каких-либо элементов лимфатической системы в опухолях, в то время как другие находят в них лимфатические щели и даже сосуды.

3. МЕХАНИЗМЫ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Распространение клеток злокачественных опухолей по лимфатической системе, то есть лимфогенный путь их метастазирования, наблюдается весьма часто. Следует иметь в виду, что раковые эмболы (клетки) могут распространяться как по току лимфы (ортоградно), так и против него (ретроградно). В связи с этим различают ортоградные и ретроградные метастазы опухолей, причем наличие последних свидетельствует обычно о далеко зашедшем процессе. Наличие метастазов в лимфатических узлах всегда учитывается в классификации злокачественных новообразований различной локализации и является важным фактором прогноза течения заболевания.

Процесс метастазирования состоит из серии последовательных и взаимосвязанных этапов распространения злокачественных клеток из первичной опухоли:

1.Индукция ангиогенеза и формирование сети кровеносных сосудов в опухоли

является главным условием возникновения в последующем метастазов. Образование новых кровеносных сосудов, позволяющие опухолям расти и метастазировать, является сложным процессом и связано с каскадом молекулярнобиохимических реакций, которые интенсивно изучаются. Установлено, что опухолевая клетка секретирует вещества (уже известно более 15), стимулирующие пролиферацию эндотелиальных клеток проксимальных капилляров и образование новых капилляров. Установлено, что количество метастазов коррелирует со степенью развития кровеносной системы опухоли.

23

2.Отделение опухолевых клеток от опухоли и проникновение в сосудистую си-

стему. В силу слабости межклеточных связей, злокачественные клетки легко проникают в окружающую опухоль строму. Инвазия опухолевых клеток в лимфатические и кровеносные сосуды обеспечивается активной продукцией самой опухолью протеолитических энзимов, составляющих большое семейство металлпротеиназ внеклеточного матрикса.

3.Транспорт злокачественных клеток по лимфатическим и кровеносным сосу-

дам, серозным полостям. В лимфатических сосудах опухолевые клетки с током лимфы попадают в первые (регионарные) на их пути лимфатические узлы (органные, внеорганные), которые выполняют две антиметастатические функции. Первая (кратковременная) – механическая, барьерная – заключается в ограничении диссеминации опухолевых клеток. Вторая – иммунологическая – обусловлена усиленной продукцией Т- и В-лимфоцитов, способных окружать и убивать поступающие в узел опухолевые клетки, что далеко не всегда может служить препятствием к их росту. В случае размножения опухолевых клеток в лимфатических узлах формируются лимфогенные метастазы. Часть опухолевых клеток, которые попали в кровеносные сосуды, током крови разносятся по организму и задерживаются чаще всего в тех органах, где имеется сосудистая сеть по типу фильтра (легкие, печень, почки, костный мозг и т.д.), что приводит к формированию гематогенных (отдаленных) метастазов.

4.Адгезия злокачественных клеток к сосудистому эндотелию. Именно прилипа-

ние опухолевых клеток к эндотелию лимфатических и кровеносных сосудов вне опухоли является основной причиной их задержки в капиллярах.

5.Создание протеолитического дефекта в субэндотелиальном матриксе. При-

липшие опухолевые клетки посредством описанных выше матриксметаллпротеиназ разрушают базальную мембрану сосудов и проникают в ткань.

6.Задержка, приживление и рост метастаза в отдельных участках тела. В меж-

клеточном веществе органов и тканей опухолевые клетки начинают размножаться

и образуют новые (дочерние) очаги первичной опухоли.

Прежде чем образоваться клинически выявляемым метастазам, опухолевые клетки подвергаются воздействию противоопухолевых механизмов защиты организма. Так, в эксперименте показано, что через 24 часа после введения в кровоток жизнеспособными остаются только 1% злокачественных клеток и менее 0,1% из них оказываются способны к образованию метастазов.

Знание путей распространения опухолевых клеток по лимфатическим путям чрезвычайно важно для клинической онкологии в плане оценки распространенности опухолевого процесса и выбора адекватного метода лечения.

24

2. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И ТОПОГРАФИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ И ОРГАНОВ

2.1. ГОЛОВА И ШЕЯ

Лимфатическая система головы.

Лимфатические сосуды мягких тканей головы и лица направляются в следующие группы лимфатических узлов:

1.L-di occipitales – затылочные лимфатические узлы – в числе 1-2 принимают лимфу от затылочной области; располагаются у места прикрепления m. trapezius.

2.L-di auriculares posteriores – задние ушные лимфатические узлы – залегают позади ушной раковины в числе 2-3; принимают лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной областей.

3.L-di auriculares anteriores – передние ушные лимфатические узлы – располагаются кпереди от козелка ушной раковины в числе 2-4; принимают лимфу от лобной и отчасти теменной и височной областей.

4.L-di auriculares inferiores – нижние ушные лимфатические узлы в числе 1-2 залегают под наружным слуховым проходом; принимают лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной раковины.

5.L-di buccales – щечные лимфатические узлы – залегают в щечной области кпереди от m. masseter на наружной поверхности m. buccinator; принимают лимфу от передней поверхности лица.

6.L-di parotidei – лимфатические узлы околоушной железы – залегают в толще glandula parotis, сопровождая a. carotis externa; отвлекают лимфу от околоушной железы

иокружающих ее тканей.

7.L-di submaxillares anteriores – передние подчелюстные лимфатические узлы – располагаются кпереди от подчелюстной слюнной железы; принимают лимфу от щечных лимфатических узлов и передней поверхности лица.

8.L-di submaxillares posteriores – задние подчелюстные лимфатические узлы – залегают позади от подчелюстной железы; принимают лимфу от предушных лимфатических узлов и прилегающих отделов лица.

9.L-di submaxillares inferiores – нижние подчелюстные лимфатические узлы – расположены ниже подчелюстной железы; в них изливается лимфа передних и задних подчелюстных лимфатических узлов.

10.L-di submaxillares superiores – верхние подчелюстные лимфатические узлы – непостоянные – расположены над подчелюстной слюнной железой.

11.L-di submentales – подбородочные лимфатические узлы – в числе 1-2 залегают в подбородочном треугольнике; принимают лимфу от подбородочной области.

12.L-di faciales profundi – глубокие лицевые лимфатические узлы – расположены по ходу внутренней челюстной артерии; отвлекают лимфу от заднего отдела полости носа, из крылонебной ямы и из глазницы.

25

Рис. Лимфатическая система головы и шеи.

1 – l-di auriculares anteriores; 2– l-di auriculares posteriores; 3 – l-di occipitales; 4 – l-di auriculares inferiores; 5 – l-di buccinatorii; 6 – l-di submentales; 7 – l-di submaxillares posteriores; 8

– l-di submaxillares anteriores; 9 – l-di submaxillares inferiores; 10 – l-di cervicales superficiales.

13.L-di linguales – язычные лимфатические узлы – расположены по бокам от корня языка на боковой поверхности m. genioglossus и m. gyoglossus; принимают лимфу от языка.

14.L-di retropharygeae – заглоточные лимфатические узлы – заложены по бокам от задней стенки глотки; отвлекают лифу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки, а также от полости среднего уха.

В полости черепа лимфа, точнее цереброспинальная жидкость, сосредоточена в периваскулярных лимфатических пространствах,в желудочках мозга и в межоболочечных пространствах: эпицеребральном, субарахноидальном, субдуральном и эпидуральном.

Наибольшее количество этой жидкости находится в субарахноидальном пространстве.

Из этих пространств цереброспинальная жидкость оттекает в трех направлениях: 1) через пахионовы грануляции непосредственно в венозные пазухи; 2) периневральным путем по ходу черепно-мозговых нервов из полости черепа;

3) по лимфатическим сосудам от мозговых оболочек из полости черепа к регионарным лимфатическим узлам.

Таким образом, лимфа от головы оттекает вниз на шею, где проходит через поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. При этом в l-di cervicales

26

superficiales поступает лимфа от затылочных, заушных и нижних ушных лимфатических узлов; в l-di cervicales profundi superiores – от предушных, околоушных,подчелюстных, подбородочных, заглоточных и глубоких лицевых лимфатических узлов.

Поверхностная лимфатическая система шеи.

Поверхностная лимфатическая система шеи представлена сетью лимфатических сосудов, сопровождающих главным образом m. sternocleidomastoideus. На пути эти сосуды прерываются в поверхностных шейных лимфатических узлах, l-di cervicales superficiales. Эти узлы в различном числе (чаще всего четыре-пять) залегают вдоль заднего края, или на наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также по ходу v. jugularis externa.

При раковых поражениях языка или губы (в запущенных случаяхЗ применяется удаление всей грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе со всем комплекосм поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а также удаление v. jugularis interna вместе с системой глубоких шейных лимфатических узлов, l-di cervicales profundi. Иссечение мышцы блоком имеет целью попутное удаление вместе с окружающей мышцей клетчаткой и фасциальными элементами всей поверхностной системы лимфатических сосудов и лимфатических узлов шеи, чем и снижается в последующем процент лимфогенных метастазов.

Глубокая лимфатическая система шеи.

Глубокие шейные лимфатические сосуды, vasa lymphatica cervicalia profunda, и сопровождающие их глубокие шейные лимфатические узлы, l-di cervicales profundi, расположены преимущественно по ходу главного сосудисто-нервного пучка шеи.

Лимфатические сосуды формируют общий ствол – truncus lymphaticus jugularis, прилежащий к v. jugularis interna спереди и снаружи.

Лимфатическая система шеи в целом.

Различаются следующие группы шейных лимфатических узлов: подчелюстные, подподбородочные, заглоточные, передние шейные и наружные шейные (поверхностные и глубокие) узлы (рис. ).

27

Рис. . Лимфатическая система шеи.

1 – l-di parotidei; 2 – l-di submaxillares; 3 – l-di submentales; 4,7. – l-di cervicales profundi medii et inferiores; 5 – truncus lymphaticus subclavius; 6 – truncus lymphaticus jugularis; 8 – l- di cervicales profundi superiores; 9 – l-di occipitales; 10 – l-di auriculares posteriores; 11 – l-di auriculares anteriores. Кроме того, изображены l-di supraet infraclaviculares (в окружности плечевого сплетения и подключичных сосудов) (цифрой не обозначены).

Затылочные узлы, nodi lymphatici occipitales, располагаются в несколько слоев вдоль верхней затылочной линии. Различаются надфасциальные, подфасциальные и подмускульные (под m. splenius) лимфатические узлы. Они собирают лимфу от затылочной части покровов и глубоких тканой свода черепа. Выносящие сосуды узлов этой группы направляются к глубоким шейным узлам наружной группы и именно к тем из них, которые составляют цепь добавочного нерва (см. ниже).

Сосцевидные, иначе заушные, узлы (nodi lymphatici auriculares posteriores) распо-

лагаются над начальным отделом m. sternocleidomastoideus. Они собирают лимфу от задней поверхности ушной раковины, от покровов височной и теменной области. Отводящие сосуды узлов этой группы направляются к нижним околоушным или к узлам, составляющим верхнюю группу глубоких латеральных шейных узлов.

Подчелюстные узлы (l-di submaxillares) в количестве 4-6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких тканей лица (частично и от лицевого скелета), от губ,

28

слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением передних нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части языка и дна ротовой полости.

Их относящие сосуды заканчиваются в верхней группе глубоких шейных узлов (из цепи внутренней яремной вены).

Подподбородочные узлы (l-di submentales) в количестве 2-3 лежат под второй фасцией, между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью. В них вливается лимфа с подбородка, кончика языка, передних нижних зубов и частично с нижней губы. Их относящие сосуды заканчиваются либо в подчелюстных, либо в глубоких верхних шейных узлах. В подподбородочные узлы возможно метастазирование опухолевых клеток при раке нижней поверхности языка и нижней губы.

Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, в подподъязычной области. Различаются узлы, расположенные по ходу передней яремной вены (обычно 2 узла), и так называемые юкстависцеральные узлы. Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок), впереди трахеи (претрахеальные – лежат в spatium praetracheale между перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от трахеи (паратрахеальные – лежат по ходу возвратных нервов; правые и левые узлы соединяются посредством поперечно идущих сосудов). Перечисленные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие сосуды их направляются чаще к яремным лимфатическим стволам или к грудному протоку.

Наиболее многочисленную группу шейных лимфатических узлов составляют латеральные узлы. Несколько поверхностных узелков этой группы располагается по ходу наружной яремной вены (их приносящие; сосуды связаны с нижними околоушными узлами, относящие – и глубокими латеральными узлами). Основную массу латеральных узлов образуют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек (вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечной артерии шеи), в общем образующих фигуру треугольника.

Внутренняя яремная цепь тянется от заднего брюшка двубрюшной мышцы до места слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Н.И. Пирогова). Цепь по ходу добавочного нерва вверху связана с яремной цепью, внизу (у края трапециевидной мышцы) – с цепью узлов, лежащих вдоль поперечной артерии шеи. Цепь узлов этой последней подгруппы тоже достигает венозного угла и располагается между третьей и пятой фасцией, а частью и под пятой фасцией. Цепь вдоль поперечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов, а крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу, нередко поражается одним из первых при раке желудка и нижнего отдела пищевода. В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой грудино-ключично-сосковой мышцей и ключицей. Существует мнение, что метастазы рака желудка и других органов проникают в указанный узел из грудного про-

29

тока.

Глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех внутренних органов шеи и местом стыка всех лимфатических путей головы и шеи, причем верхняя группа этих узлов принимает в себя непосредственно лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных миндалин, корня языка, носоглотки и заднего отдела полости носа. Самые верхние из них лежат у боковой стенки глотки и недоступны наружному обследованию. Они связаны анастомозами с подчелюстными узлами, поэтому при воспалительных процессах в задних отделах полостей рта и носа будет наблюдаться также увеличение подчелюстных узлов.

Из глубоких шейных узлов важны также в практическом отношении узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем один узел располагается в углу между v. jugularis interna и v. facialis communis (nodulus angularis). Он поражается одним из первых при раке органов ротовой полости, в частности, миндалин и заднего отдела языка, а также является чаще всего источником аденофлегмон при поражении его в случае воспалительных заболеваний зева, носоглотки (ангины, особенно скарлатинозные у детей). Узлы, лежащие у места перекреста лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто поражаются при раке языка.

От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus lymphaticus jugularis. Последний, по данным Д.А. Жданова (1945), на левой половине шеи в подавляющем большинстве случаев впадает в ductus thoracicus, в то время как правый яремный ствол чаще всего впадает непосредственно во внутреннюю яремную вену. Что же касается главных лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаше заканчиваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugularis dexter и truncus subclavius dexter). Оба они впадают в пены самостоятельно, обычно нe образуя правого лимфатического протока. Последний встречается лишь в 18% случаев, чаще впадает в правый венозный угол и имеет незначительную длину (от 3 до 7 мм) (Д.А. Жданов).

Лимфоотток от кожи головы и шеи

Лимфа от затылочной, височной и теменной областей вливается в l-di occipitales et retroauriculares. От кожи лба, век, ушной раковины и наружного слухового прохода, верхней губы лимфатические сосуды впадают в l-di parotidei superficiales. От кожи нижней губы лимфа вливается в l-di submentales et submandibulares. Лимфа от кожи шеи собирается в l-di cervicales superficiales. От всех вышеперечисленных узлов лимфа соби-

рается в truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter)

→ соответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфоотток от органов глазницы

В глазном яблоке лимфатические сосуды имеются только в белочной оболочке и конъюктиве. Лимфа от этих образований проходит через щечные узлы и попадает в l-di

30

submandibulares → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый венозный углы. От слезной же-

лезы лимфа оттекает в l-di parotidei profundi → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфоотток от слюнных желез

Околоушная железа: l-di parotidei profundi → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый ве-

нозный углы.

Поднижнечелюстная и подъязычная железы: l-di submandibulares et submentales

→ truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → со-

ответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфоотток от слизистой полости носа

От переднего отдела носовой полости: l-di submandibulares → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в ле-

вый или правый венозный углы.

От заднего отдела: l-di retropharyngei et cervicales profundi → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) v соответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфоотток от небных миндалин

L-di retropharyngei et cervicales profundi → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый венозный углы.

Лимфооотток от слизистой оболочки ротовой полости

От переднего отдела: l-di submandibulares → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый ве-

нозный углы.

От заднего отдела: l-di cervicales profundi → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый ве-

нозный углы.

Лимфоотток от языка

В области языка можно выделить три основные зоны лимфооттока:

1.От передней трети – l-di linguales, submentales, cervicales profundi (нижнюю группу) → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соответственно в левый или правый венозный углы.

2.От средней трети – l-di submandibulares, cervicales profundi (верхнюю группу) → truncus jugularis dexter et sinister → ductus thoracicus (ductus lymphaticus dexter) → соот-

Рекомендовано к изучению разделом по анатомии человека сайта https://meduniver.com/