3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / КЛИНИЧЕСКАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

11

щим образом: лимфоциты – 90%, моноциты – 5%, лейкоциты сегментоядерные – 1%, эозинофилы – 2%, другие элементы (в основном гистиоциты) – 2%.

Лимфограмма имеет клинико-диагностическое значение и важна для оценки функционального состояния лимфатической системы. Из общего количества лимфоцитов, масса которых в теле взрослого человека равна примерно 1500 г (6х1012 клеток), на долю крови (вне кроветворных и иммунных органов) приходится лишь 0,2% (3 г или 12х109 клеток). Остальные лимфоциты находятся в лимфоидной ткани органов иммунной системы (100 г), в костном мозге (100 г) и в тканях человеческого организма, включая лимфу (1300 г).

1.2.5. Свертываемость лимфы.

Центральная лимфа способна свертываться, хотя компоненты свертывающей системы в ней содержатся в меньшем количестве, чем в крови. Это биологическая защитная реакция, предохраняющая организм от потери лимфы при повреждении лимфатических сосудов. В процессе свертывания лимфы наблюдаются следующие фазы:

1 фаза – образование активной тромбокиназы;

2 фаза – переход протромбина в тромбин;

3 фаза – превращение фибриногена в фибрин;

4 фаза – ретракция сгустка;

5 фаза – фибринолиз.

Оценка показателей коагулограммы лимфы проводится по тем же тестам, что и коагулограмма крови.

1.3. Лимфоциркуляция

Интерстициальная жидкость, содержащая различные вещества, в результате сложнейших физико-химических процессов и благодаря свойствам сосудистой стенки проникает в лимфатический капилляр и становится лимфой. Скопившаяся первичная лимфа способствует повышению онкотического давления в лимфатическом капилляре и наступает фаза изгнания лимфы.

Все вышеизложенное дало возможность сформулировать основной закон лимфологии: массированный переход жидкости в лимфорусло осуществляется только при высокой проницаемости сосудистых мембран и подвижности жидкости интерстициальной зоны, что предполагает фазность лимфопродукции и лимфооттока.

По системе сосудов она поступает в более крупные, а затем в коллекторные стволы – грудной и правый лимфатические протоки.

Механизмы, способствующие лимфотоку:

1. Сократительная активность гладкомышечных волокон стенок вышележа-

щих лимфатических сосудов (лимфангионов), выполняя «присасывающую» функцию, способствует лимфотоку. У человека морфофункциональной единицей лимфатического сосуда является лимфангион, представляющий собой сегмент лимфатического сосуда ограниченный клапанами (рис.2).

12

Рис. 2. Лимфангион – морфофункциональная единица лимфатического сосуда.

1 – сегмент лимфатического сосуда с клапанами.

Функция лимфангиона в нормальных условиях заключается в продвижении лимфы в центральном направлении. Под влиянием давления лимфы закрывается периферический и открывается центральный клапан и лимфа переходит в следующий по току лимфангион. Сокращаясь и четкообразно расширяясь, стенки сосуда продвигают лимфу от сегмента к сегменту через периодически открывающиеся клапаны.

2.Клапаны лимфатических сосудов – выполняют «удерживающую» функцию и способствуют направленному току лимфы.

3.Мышечные волокна в капсуле лимфатических узлов – благодаря их наличию узлы, по образному выражению Морганьи, являются «моторами, движущими лимфу».

4.Активные и пассивные движения конечностями. Ток лимфы, обусловленный движениями конечностей, связан с особенностями строения лимфатических сосудов (веретенообразная форма, расширения и стриктуры, парные клапаны).

5.Экстраполяция тонуса венозных стволов. Лимфатические сосуды в сосуди-

сто-нервном пучке прилежат к венам, и их адвентиция образует единую конструкцию. Волна повышенного давления в вене от периферии к центру вызывает аналогичное увеличение давления в параллельно расположенных лимфатических сосудах.

6.Отрицательное внутригрудное давление, дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы вызывают усиление лимфооттока.

7.Перистальтические сокращения кишечника вызывают сокращение сегментов лимфатических сосудов брыжейки тонкой кишки.

8.Центральные механизмы регуляции лимфотока. Существуют нейроны в ЦНС

(дорсальный отдел гиппокампа, мозжечок, двигательная и орбитальная зоны коры головного мозга), влияющие как на механизмы лимфообразования, так и на функциональное состояние (тонус) лимфатических сосудов.

На основании многочисленных исследований, считается, что лимфа движется по лимфатической системе со скоростью 0,5-1 см/сек, если человек находится в состоянии покоя в горизонтальном положении. Давление лимфы в грудном лимфатическом протоке составляет 20-80 мм.рт.ст.

2. СТРОЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Всю лимфатическую систему человека можно схематично разделить на следующие части или отделы:

13

1.Лимфатические щели.

2.Лимфатические капилляры.

3.Лимфатические сосуды.

4.Лимфатические узлы и узелки.

5.Лимфатические стволы.

6.Грудной проток и правый лимфатический проток.

К лимфатической системе относятся также миндалины, селезенка и красный костный мозг.

Лимфатические щели (пространства) представлены весьма разнообразными морфологическими образованиями. В основном речь идет о межклеточных щелях, не выстланных эпителием и в которые через стенку кровеносных капилляров поступает жидкая часть крови. Весьма своеобразными лимфатическими "щелями" являются серозные полости, желудочки головного мозга, центральный канал спинного мозга, межоболочечные пространства головного и спинного мозга, синовиальные полости суставов и сухожильных влагалищ и пространство внутренней камеры глаза.

Лимфатические капилляры являются своеобразным «корнями» лимфатической системы, напоминающих кровеносные капилляры, но большего диаметра. Стенка лимфатического капилляра состоит из одного слоя эндотелиальных клеток (в отличие от сосудов, не имеют базальной мембраны), которые снаружи при помощи тончайших волокон («якоревидных» или «стропных» филаментов) прикрепляются к пучкам соединительнотканных волокон межуточного вещества, прилежащего к капилляру (рис. 3).

Рис. 3. Схема микроциркуляторной единицы.

1 – артериола;

2 – сфинктер артериоловенулярного шунта;

3 – прекапилляр;

4 – прекапиллярный сфинктер;

5 – капилляры;

6 – артериоловенулярный шунт;

7 – посткапиллярный сфинктер;

8 – посткапиллярная венула;

9 – коллекторная венула;

10 – прелимфатикус;

11 – фибронити;

12 – лимфатический капилляр;

13 – лимфатический посткапилляр;

14 – лимфатический микрососуд.

Такая связь стенок лимфатических капилляров с коллагеновыми волокнами, спо-

14

собствует раскрытию и расширению этих капилляров, особенно при воспалении. При этом раздвигающиеся пучки коллагеновых волокон растягивают стенки лимфатических капилляров. Помимо особенностей строения своей стенки, лимфатические капилляры отличаются от лимфатических сосудов отсутствием клапанной системы.

Особенности лимфатических капилляров:

1.Для лимфатических капилляров характерны извилистость, боковые выпячивания (прелимфатикус), образование сетей, легкая растяжимость, большое количество анастомозов, что имеет определенное значение в распространении метастазов. Количество лимфатических капилляров в человеческом теле настолько велико, что в обычных физиологических условиях часть и них не используется для оттока лимфы.

2.Лимфатические капилляры расширяются и увеличиваются в количестве при ряде физиологических состояний (например, в матке при менструациях или беременности; в молочной железе значительно увеличиваются в период лактации и, наоборот, уменьшаются в климактерический период). Весьма существенные изменения со стороны лимфатических капилляров наблюдаются при ряде патологических процессов (например, их расширение и деформация при острых воспалениях или облитерация при хронических воспалительных процессах). Большой интерес представляют процессы разрастания, деформации и возникновение более густой сети капилляров вокруг раковых опухолей.

3.Лимфатические капилляры отсутствуют в некоторых органах, например, в мозгу, паренхиме селезенки, хряще, склере и хрусталике глаза, в эпителиальном покрове кожи и в слизистых оболочках, что представляет особый интерес в онкологическом отношении.

Лимфатические сосуды возникают в результате слияния нескольких лимфатических капилляров (от 2 до 9 и более). Лимфатические сосуды имеются во всех органах

итканях за исключением дентина, зубной эмали, ногтей, волос, роговицы и хрусталика глаза, хрящей и костей (кроме надхрящницы и надкостницы).

Следует различать лимфатические сосуды, напоминающие по строению трехслойную стенку вен, но с более выраженным мышечным слоем и большим количеством эластических волокон и так называемые, «безмышечные» лимфатические сосуды с калибром в 30-40 микрон, стенка которых состоит из эндотелия и соединительной ткани с эластическими волокнами. Наличие эластичных, коллагеновых и гладкомышечных клеток в стенке лимфатических сосудов обеспечивает им такие физические свойства, как прочность, эластичность и сократимость. Благодаря этим свойствам лимфатические сосуды способны выдерживать давление 30-80 мм.рт.ст., что является важным для осуществления эндолимфатической лекарственной терапии.

Отличительной особенностью лимфатических сосудов (по сравнению с кровеносными) является наличие суженных и расширенных участков, что придает им четковидную форму. В просвете сосудов имеются многочисленные полулунные клапаны, расположенные на расстоянии от 2 до 15 мм и более. Клапаны лимфатических сосудов обра-

15

зованы парными складками внутренней оболочки и расположены друг против друга. Число клапанов в лимфатическом сосуде зависит от длины сосуда. Так, в отдельных подкожных лимфатических стволах конечностей их насчитывается от 60 до 100.

Большинство авторов считают, что появление клапанов в лимфатическом русле означает переход лимфатических капилляров в лимфатические сосуды, по которым лимфа течет в направлении от лимфатических капилляров к лимфатическим узлам, а из последних в отводящие лимфатические коллекторные сосуды.

Лимфатические сосуды делятся на поверхностные (расположены над поверхностной фасцией) и глубокие (находятся под этой фасцией).

Поверхностные лимфатические сосуды залегают в подкожной жировой клетчатке над поверхностной фасцией и следуют к лимфатическим узлам самостоятельно, за исключением коллекторных лимфатических сосудов конечностей – эти лимфатические сосуды находятся вблизи главных поверхностных вен.

Глубокие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и нервы. Переход поверхностных лимфатических сосудов в глубокие происходит в местах, где подкожные вены анастомозируют с глубокими, или где выходят нервы или артерии сквозь фасции из глубжележащих тканей в подкожную клетчатку.

По расположению внутри или вне органа различают внутриорганные и экстраорганные лимфатические сосуды.

Внутриорганные лимфатические сосуды, анастомозируя между собой, образуют сплетения, которые, как правило, сопровождают кровеносные сосуды и вместе с последними выходят из органа.

Экстраорганные отводящие лимфатические сосуды в большинстве случаев выходят из органа через его ворота, имеют много анастомозов и на пути обычно проходят через несколько лимфатических узлов. Однако отводящие лимфатические сосуды некоторых органов могут частично впадать непосредственно в грудной проток, минуя лимфатические узлы. Именно этим обстоятельством объясняется возможность возникновения ранних отдаленных лимфогематогенных метастазов при некоторых локализациях рака.

Лимфатические сосуды получают иннервацию в основном от нервов, сопровождающих кровеносные сосуды (за счет ветвей симпатической и парасимпатической нервной системы). Нервы и кровеносные сосуды (vasa vasorum) входят в стенку лимфатического сосуда, как правило, в тех местах, где расположены клапаны.

Лимфатические узлы. Согласно «закона Масканьи» (Mascagni, 1787), все лимфатические сосуды на пути от органа проходят, по крайней мере, через один лимфатический узел. Их у взрослого человека насчитывается от 500 до 1000, что составляет приблизительно 1% массы тела. Они отсутствуют в головном мозге, в костях, в костном мозге, в области кисти и стопы. Лимфатические узлы чрезвычайно разнообразны по форме, размерам, строению, располагаются группами на пути лимфатических сосудов и через них принимают лимфу от соответствующих участков тела, органов и тканей. Такие узлы называются регионарными лимфатическими узлами.

16

Лимфатические узлы представляют собой своеобразный механический и биологический фильтр для различных инородных частиц, бактерий, вирусов попадающих в организм человека, злокачественных клеток. Помимо этого, лимфатические узлы являются важнейшими органами кроветворения (лимфопоэз) и местом выработки антител.

Лимфатические узлы образованы паренхимой, которая покрыта снаружи соединительнотканной капсулой. От капсулы лимфатического узла в его паренхиму отходят тонкие тяжи из соединительной ткани – капсулярные трабекулы. В области ворот лимфатического узла из утолщения капсулы (воротного утолщения) в паренхиму узла также отходят перегородки – воротные трабекулы, которые могут соединяться с трабекулами капсулы. Отходящие в разных направлениях от капсулы и трабекул нежные ретикулярные волокна образуют объемную трехмерную сеть – остов узла, в петлях которой располагается лимфоидная ткань в виде коркового и мозгового вещества (рис. 4).

Рис. 4. Строение и кровоснабжение лимфатического узла.

1 – капсула;

2 – трабекула;

3 – приносящие лимфатические сосуды;

4 – выносящий лимфатический сосуд;

5 – лимфатический фолликул;

6 – артерия лимфатического узла;

7 – вена лимфатического узла.

Корковое вещество (cortex lymphonodi) расположено ближе к капсуле. В нем находятся лимфатические фолликулы (folliculi lymphatici) диаметром 0,5-1 мм, представляющие собой скопление лимфоидных клеток («центры размножения»). Центральная часть паренхимы лимфатического узла носит название мозгового вещества (medulla lymphonodi). Паренхима коркового и мозгового вещества образована клеточными элементами (лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки), которые располагаются в петлях ретикулярной стромы. Ни мозговое, ни корковое вещество не соприкасается непосредственно с капсулой и трабекулами. Щели, которые расположены между капсулой, трабекулами и паренхимой лимфатического узла, называют синусами лимфатического узла. Ретикулярные клетки, образующие стенки синусов, получили название береговых, или ретикулоэндотелиальных, клеток, которые обладают очень высокой фагоци-

17

тарной активностью.

Различают краевой синус, находящийся между капсулой и корковым веществом, промежуточные (корковый и мозговой) синусы и конечный, или воротный, синус (место слияния синусов), располагающийся в воротах лимфатического узла. Размеры синусов регионарных лимфатических узлов взрослого человека колеблются от 7,4 до 78 мм. Все синусы сообщаются между собой, образуя систему каналов для внутриузловой циркуляции лимфы. Лимфа притекает к лимфатическому узлу по приносящим сосудам, которые открываются в краевой синус. В лимфатическом узле лимфа течет по трем путям: 1) основная масса лимфы через краевой синус (короткий, прямой путь), 2) сквозь промежуточные синусы (непрямой путь), 3) сквозь толщу лимфоидной ткани (небольшая часть лимфы) (рис 5).

Рис. 5. Схема внутриузлового лимфообращения.

1 – приносящие лимфатические сосуды;

2 – краевой синус;

3 – мозговой синус;

4 – промежуточный синус;

5 – отводящий лимфатический сосуд. Сплошными стрелками показан прямой (быстрый) путь, пунктирными – непрямой (медленный) путь тока лимфы.

В конечном итоге вся лимфа, притекающая в узел, обогащается лимфоцитами (из фолликулов и мозговых тяжей) и попадает в воротный синус.

При лимфографии важным признаком наличия метастазов лимфатического узла может служить исчезновение синусов на рентгенограмме.

Лимфатические узлы благодаря эластичности капсулы могут депонировать значительное количество лимфы, увеличиваясь при этом в 2-3 раза по сравнению с первоначальной величиной. Активное влияние на ток лимфы в лимфатическом узле оказывают гладкомышечные клетки капсулы, которые, сокращаясь, выталкивают лимфу в выносящий лимфатический сосуд. Направление движения лимфы определяется клапанами приносящих и выносящих сосудов лимфатического узла.

Стенка приносящих лимфатических сосудов толще выносящих. Приносящие лимфатические сосуды имеют меньший диаметр, но большее число клапанов, чем выносящие, извилистость их хода более выражена. В лимфатических узлах первого порядка приносящих сосудов всегда больше, в лимфатических узлах второго-третьего порядка количество приносящих и выносящих сосудов почти равно.

Установлено, что в один регионарный лимфатический узел могут впадать лимфатические сосуды от 1-2-3 и даже четырех органов. При блокаде такого лимфатического

18

узла токсинами, бактериями или опухолевыми клетками во всех лимфатических сосудах, входящих в этот лимфатический узел, наступает стаз и, как следствие этого, распространение по ним вышеназванных структур в необычном направлении. Именно таков механизм ретроградного метастазирования опухолей из одного органа в другой.

Отток лимфы из лимфатического узла происходит по 2-3 отводящим лимфатическим сосудам, расположенным, в основном в области ворот узла. Между приводящими и отводящими лимфатическими сосудами наблюдаются анастомозы.

Лимфатические узлы всегда располагаются в жировой клетчатке в углублениях и промежутках, где имеется воздействие на них пульсаций артерий, дыхательных движений и мышечных сокращений, способствующих движению лимфы.

Лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, что зависит от их расположения над или под поверхностной фасцией. Размеры лимфатических узлов у взрослого человека составляют от l мм до 5 см. С возрастом размеры лимфатических узлов увеличиваются, а их количество уменьшается.

Следует помнить, что размеры и форма лимфатических узлов на рентгенограммах не соответствуют его действительным размерам, а различие в форме обусловлено неравномерным заполнением узла контрастным веществом.

Лимфатические узлы подразделяют на париетальные, связанные с аппаратом движения, и висцеральные, лежащие возле внутренних органов в грудной и брюшной полостях, а также смешанные, принимающие лимфу, как от внутренних органов, так и от аппарата движения (лимфатические узлы шеи, париетальные узлы полостей).

По количеству лимфатических узлов, расположенных на пути оттока лимфы от органа до ее поступления в лимфатические протоки, выделяются этапы оттока лимфы через узлы. Как правило, лимфа от любого органа проходит три этапа лимфатических узлов, располагающихся на пути оттока лимфы от органа до лимфатического ствола (рис. 6).

Рис. 6. Схема оттока лимфы от органа.

I, II, III – этапы оттока лимфы;

1, 2, 3 – лимфоузлы 1, 2 и 3-го порядка.

Первым этапом оттока лимфы от органа является путь лимфатического сосуда от

19

места его начала до первого встречного лимфатического узла, а этот узел – узлом первого порядка. Путь выносящего сосуда лимфатического узла первого порядка до следующего лимфатического узла представляет собой второй этап оттока лимфы от органа, а лимфатический узел, в которой впадает этот сосуд, является узлом второго порядка. Лимфатический узел третьего порядка расположен на пути выносящего сосуда (третий этап оттока) из лимфатического узла второго порядка. Знание этапности лимфооттока от органов чрезвычайно важно при определении путей распространения и локализации лимфогенных метастазов.

Кровоснабжение лимфатических узлов происходит через артерии и вены, входящие в узел через его ворота и разветвляющиеся в его веществе, причем капилляры образуют густую сеть вокруг и внутри фолликулов (см. рис. 4).

Иннервация лимфатических узлов осуществляется ветвями симпатической нервной системы и спинномозговых нервов. В веществе лимфатических узлов находятся пластинчатые чувствительные тельца (типа телец Фатера-Паччини) и свободные нервные окончания.

Кроме лимфатических узлов следует различать так называемые лимфатические узелки, представляющие собой группу лимфоцитов, сконцентрированных в виде узелков, величиною около 1 мм и более. Подобные узелки располагаются, например, в подслизистом слое дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. Иногда они объединяются в группы из 20-30 узелков (пейеровы бляшки). Приводящие лимфатические сосуды в них отсутствуют, а имеются лишь отводящие.

Грудной проток – основной коллектор, по которому происходит отток лимфы из левой половины головы и шеи, левой верхней конечности, органов грудной и брюшной полости, стенки живота и таза и обеих нижних конечностей, то есть от 3/4 человеческого тела (рис. 7).

Грудной проток имеет длину от 30 до 45 см, а диаметр в 2-5 мм. Его стенка напоминает строение крупной вены и состоит из трех слоев: внутреннего или интимы, среднего – мышечного и наружного – соединительнотканной адвентиции. Благодаря сильно развитому мышечному слою грудной проток обладает способностью к сокращениям, которые являются одним из факторов движения лимфы. На всем протяжении грудного протока в его просвете имеются клапаны, особенно многочисленные в верхней и нижней трети протока.

Особое практическое значение имеет клапан у устья грудного протока, то есть у места его впадения в подключичную вену. Так как этот клапан не препятствует обратному току крови из вены в грудной проток, то кровь иногда затекает в него. Поэтому во время операции грудной проток можно ошибочно принять за вену, перевязать его, или что еще более опасно – пересечь грудной проток и, не заметив повреждения, не произвести его перевязки.

20

Рис. 7. Бассейн грудного лимфатического протока.

1 – верхняя полая вена;

2 – правая плечеголовная вена;

3 – левая плечеголовная вена;

4 – правая внутренняя яремная вена;

5 – правая подключичная вена;

6 – левая внутренняя яремная вена;

7 – левая подключичная вена;

8 – непарная вена;

9 – полунепарная вена;

10 – нижняя полая вена;

11 – правый лимфатический проток;

12 – цистерна грудного протока;

13 – грудной проток;

14 – кишечный ствол;

15 – поясничные лимфатические стволы.

Выделяют три отдела грудного протока: брюшной, грудной и шейный.

Брюшной отдел является начальным отделом грудного протока и представлен так называемой цистерной грудного протока длиной 1-5 см и шириной 0,3-1 см и более. Цистерна располагается обычно на уровне ХI-ХII грудного или I-II поясничного позвонков

ивозникает при слиянии двух поясничных и непостоянного кишечного лимфатического ствола. Нередко цистерна отсутствует или имеются цистерны правого и левого поясничных стволов или одного из них.

Стенка начальной части грудного протока сращена с мышечными ножками диафрагмы (через аортальное отверстие которой проток проходит в грудную полость) и является своеобразным «пассивным лимфатическим сердцем». При сокращениях диафрагмы происходит сдавление или растяжение начальной части грудного протока, что способствует продвижению лимфы.

Грудной отдел грудного протока простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Он располагается внеплеврально, справа от средней линии, позади пищевода и на уровне III-V грудного позвонка поворачивает влево, направляясь кверху ко II шейному позвонку. В грудной проток впадает медиастинальный лимфатический ствол, собирающий лимфу от левой половины грудной полости

имежреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки. Между различными отделами самого грудного протока, а также между ним и со-