5.11. Парасистолия
Парасистолия — одновременное функционирование двух центров автоматизма, причем, параллельный водитель ритма конкурирует с основным за доминантный ритм.
На ЭКГ регистрируют два разных ритма одновременно. Доминантным обычно является синусовый ритм, тогда как парасистолический ритм имеет предсердиое, атриовентрикулярное или (реже) желудочковое происхождение.
Признаки на ЭКГ (рис. 21).
Наличие ложных «экстрасистол» с разными интервалами сцепления, но монотопных по внешнему виду.
Наличие равенства или кратности друг другу интервалов RR эктопических сокращений.
Наличие «сливных» комплексов (выделяются своей формой и размерами), свидетельствующих о том, что одна часть сердца возбуждается от обычного источника ритма, а другая от парасистолического центра.
Доброкачественная парасистолия с предсердными или атриовентрикулярными парасистолами возникает, когда доминантный ритм не способен подавлять формирование импульсов в другом месте. Ее можно наблюдать и у здоровых детей.
Желудочковую парасистолию обычно встречают при заболеваниях сердца (ВПС, кардиомиопатин, легочное сердце и т.д.
При подозрении на парасистолию необходимо выбрать наименьший по продолжительности эктопический интервал RR, установить на него измеритель и передвигать иглы измерителя по ленте ЭКГ. При парасистолии иглы измерителя всегда должны попадать в парасистолические комплексы независимо оттого, на каком расстоянии друг от друга они располагаются.
5.12. Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия - это внезапное, резкое учащение ритма сердца от 120—200 до 250—300 ударов в минуту и также внезапное прекращение приступи.
Это состояние можно рассматривать как «экстрасистолический» ритм - многократно повторяющиеся экстрасистолы. Механизмы пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии аналогичны. Приступ пароксизмальной тахикардии всегда заканчивается компенсаторной паузой.
Выделяют два вида пароксизмальной тахикардии:
суправентрикулярную (разграничить предсердную и атриовентрикулярную пароксизмальную тахикардию обычно довольно сложно), для которой в большей степени характерны «узкие» комплексы QRS (рис. 22);
желудочковую, для которой характерны «широкие» комплексы QRS (рис. 23).
При пароксизмальной тахикардии могут возникать «захваты» желудочков синусовыми импульсами и регистрироваться обычные комплексы QRS (удары Дресслера). При частичном «захвате» желудочков можно зафиксировать «сливные» комплексы.
5.13. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Эти состояния обычно развиваются при локализации патологической процесса в предсердиях, чаще при дилатации левого предсердия, и обусловлены различными органическими заболеваниями сердца.
5.13.1 . ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Признаки на ЭКГ (рис. 24).
Частота сокращений предсердий (зубцов Р) до 200-350 в минуту.
Отсутствие изолинии между зубцами Р (пилообразный зубец Р).
Сокращения желудочков (комплексы QRS) обычно учащены, но ритмичны.
Кратность желудочковых сокращений по отношению к предсердным сокращениям может составлять 1:2, 1:3, 1:4.
Зубцы Р па ЭКГ обозначают буквой «F» (от англ. flutter трепетание).
5.13.2. МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ
Признаки на ЭКГ (рис. 25).
Частота сокращений предсердий от 350 до 700 в минуту.
Дезорганизованная предсердная активность.
Желудочки сокращаются аритмично.
Зубцы Р на ЭКГ обозначают буквой «f» (от англ. fibrillation фибрилляция).
При фибрилляции предсердий устанавливают диагноз мерцательной аритмии, которая может быть стойкой или пароксизмалыюй, нормочастотной, тахи- или брадиаритмической.
5.14. ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
Трепетание желудочков - резко учащенные до 300 в минуту сокращения желудочков с правильным чередованием аберрантных комплексов QRS (рис. 26).
Мерцание (фибрилляция) желудочков - неэффективные сокращения желудочков с частотой свыше 300 в минуту, с неправильным чередованием аберрантных комплексов QRS (терминальное состояние, рис. 27).
6. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА
Гипертрофия миокарда наступает вследствие длительной гиперфункции сердца. В настоящее время рассматривают два основных типа гиперфункции миокарда: изотоническую и изометрическую гиперфункцию.
Изотоническая гиперфункция («преднагрузка») возникает в связи с увеличением амплитуды сокращений при переполнении полостей сердца кровью во время диастолы (врожденные септальные дефекты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального и аортального клапанов и др.).
Изометрическая гиперфункция («постнагрузка») развивается при наличии сопротивления оттоку крови (стеноз аортального клапана и клапана легочной артерии, коарктация аорты и др.).
У детей с гипертрофией миокарда часто имеет место сочетание обоих типов гиперфункции сердца.
ЭКГ - косвенный метод диагностики гипертрофии миокарда. На ЭКГ (в отличие от ЭхоКГ) прямых признаков увеличения толщины миокарда определить невозможно. Однако масса миокарда коррелирует с величинами соответствующих векторов ЭКГ.
При гипертрофии миокарда следует обращать внимание на следующие электрокардиографические нарушения:
увеличение амплитуды соответствующего вектора (зубца ЭКГ) в локальных отведениях в связи с увеличением массы миокарда (главный ориентир);
нарушение проведения импульса в гипертрофированном миокарде (не обязательно);
метаболические нарушения в гипертрофированном миокарде за счет растяжения кровеносных сосудов сердца и ишемии миокарда.
На надежность диагностических критериев гипертрофии миокарда существенное влияние оказывают такие факторы как возраст, пол, телосложение ребенка, различные патологические состояния и особенности проводящей системы сердца.
Необходимо помнить, что при постановке электрокардиографического диагноза гипертрофии миокарда всегда должна быть соответствующая мотивировка, базирующаяся на клинической картине заболевания.