- •1.Введение
- •2.1.1. Медленная спонтанная диастолическая деполяризация мсдд
- •2.1.2. Трансмембранный потенциал покоя тмпп
- •2.1.3. Трансмембранный потенциал действия тмпд
- •2.2.4. Функция проводимости
- •2.2.5. Функция сократимости
- •2.3. «Дипольная» концепция распространения возбуждения в миокарде
- •2.4. Электрокардиографические отведения
- •2.5. Некоторые условия электрокардиографического исследования
- •3. Векторный анализ экг
- •3.2.2. Деполяризация (возбуждение) желудочков
- •3.4. Нормальная экг
- •3.5. Электрическая ось сердца
- •3.6. Электрическая позиция сердца
- •5.8. Эктопические ритмы
- •5.8.1. Предсердные эктопические ритмы
- •5.8.4. Идиовентрикулярные (желудочковые) ритмы
- •5.9. Атриовентрикулярная диссоциация авд
- •5.10. Экстрасистолия
- •5.11. Парасистолия
- •5.12. Пароксизмальная тахикардия
- •6.1. Гипертрофия правого предсердия
- •6.2. Гипертрофия левого предсердия
- •6.5. Гипертрофия левого желудочка
- •7.2.2. Синдром укороченного интервала pq
- •8.6. Синдром ранней реполяризации желудочков сррж
- •9. Кардиоинтервалография и клиноортостатическая проба
- •9.1. Кардиоинтервалография киг
- •10.1.3. Изменения экг при пробах с дозированной физической нагрузкой
- •10.2.2. Калиевая проба
- •10.2.3. Проба с блокадой бета-адренергических рецепторов (обзидановая проба)
- •10.2.4. Калий-обзидановая проба
СЕРЕДА Ю.В.
«ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ»
2005
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ - атриовентрикулярный
АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада
АВД - атриовентрикулярная диссоциация
АД - артериальное давление
AN-зона - атрионодулярная зона АВ-соединения
ВА-блокада - вентрикулоатриальная блокада
ВНС - вегетативная нервная система
ВОД - вегетативное обеспечение деятельности
ВП-блокада - внутрипредсердная блокада
ВР - вегетативная реактивность
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИВТ - исходный вегетативный тонус
КИГ- кардиоинтервалография
КОП - клиноортостатическая проба
МНВР - миграция наджелудочкового водителя ритма
МСДД - медленная спонтанная диастолическая деполяризация
NH-зона - нодулярногисальная зона АВ-соединения
СА-блокада - синоатриальная блокада
СА-узел - синоатриальный узел, синусовый узел
САД - систолическое артериальное давление
СП - систолический показатель
СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков
СССУ - синдром слабости синусового узла
ТМПД - трансмембранный потенциал действия
ТМПП - трансмембранный потенциал покоя
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭДС - электродвижущая сила
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма
1.Введение
Электрокардиографию ЭКГ широко используют в педиатрии. В настоящее время этот метод является одним из основных «скрининговых» исследований и позволяет судить как о функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы ребенка, так и о состоянии детского организма в целом.
Метод в течение века успешно применяют в медицинской практике. В 1887 г. английский исследователь A.D.Waller доказал, что существует разность потенциалов между электродами, расположенными на поверхности тела человека, объяснил этот факт проявлением электрической активности сердца и осуществил первую запись электрокардиограммы ЭКГ человека. В 1897-1912 гг. голландский физиолог Willem Einthoven, при помощи струнного гальванометра, зарегистрировал ЭКГ и описал три стандартных отведения от конечностей. В 1924 году Вильяму Эйнтховсну была присуждена Нобелевская премия за разработку основ клинической электрокардиографии. В 1934 F.Wilson предложил использовать грудные отведения, а в 1942 Е.Goldberger разработал методику использования «усиленных» отведений от конечностей. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений минимальный протокол исследования включает запись 12 отведений ЭКГ, предложенных вышеуказанными авторами.
В России электрокардиографический метод исследования используют с 1908 г., благодаря работам Александра Филипповича Самойлова - коллеги и друга В.Эйнтховена.
В педиатрии при обследовании больного важно не только определять степень патологических изменений, но и оценивать реакцию развивающегося организма на заболевание. Реактивность ребенка тесно связана с этапами его развития, а ее показатели значительно варьируются в зависимости от возраста, физического и нервно-психического развития, социальных условий и т.д. Педиатр обязан прогнозировать течение патологического процесса для того, чтобы осуществлять своевременную и адекватную терапию. В этом ему отчасти может оказать помощь и ЭКГ, поскольку сердечно-сосудистая система является своеобразным «индикатором» общего состояния организма.
Интерпретация данных ЭКГ ребенка достаточно сложна. Сопоставляя показатели ЭКГ с возрастными особенностями больного, педиатр должен разграничить «физиологические» и «патологические» признаки ЭКГ, оценить их по отдельности и в совокупности и только после этого делать общее заключение. Поэтому терапевты и специалисты в области функциональной диагностики при расшифровке детских ЭКГ часто допускают ошибки и не совсем правильно трактуют те или иные изменения. По международным стандартам каждый врач обязан иметь четкое представление об электрокардиографии и владеть навыками расшифровки ЭКГ. В первую очередь это касается педиатров.
Представленное Вашему вниманию пособие не преследует цель всеобъемлющего изложения теоретических и практических аспектов ЭКГ в педиатрии. Для этого существуют уже опубликованные руководства и монографии. В данном пособии сформулированы основные диагностические алгоритмы, позволяющие адекватно трактовать ЭКГ у детей. Пособие выполнено в «конспективном» стиле и является лишь «развернутым планом изучения рассматриваемых вопросов.
2. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКГ
ЭКГ — метод исследования, позволяющий регистрировать изменения электрических потенциалов, возникающих в сердечной мышце.
При помощи ЭКГ можно оценить четыре основные функции сердца:
функцию автоматизма (раздел 2.2.1.);
функцию возбудимости (раздел 2.2.2.);
функцию рефрактерности (раздел 2.2.3.);
функцию проводимости (раздел 2.2.4.).
ЭКГ не позволяет оценить лишь пятую основную функцию сердца - функцию сократимости (раздел 2.2.5.). С этой целью в педиатрии широко используют ультразвуковое исследование сердца - эхокардиографию ЭхоКГ.
2.1. МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БИОПОТЕНЦИАЛОВ
Выделяют несколько типов кардиомиоцитов (табл. 1 и 2). Их принципиальное различие заключается в функциональной «специализации» -
генерировать импульсы (пейсмекерные клетки),
проводить импульсы (клетки проводящей системы сердца),
осуществлять процесс сокращения миокарда (клетки рабочего миокарда).
Таблица 1.
Основные типы кардиомиоцитов и их свойства (Б.И.Ткаченко и соавт., 1998)
Морфофункциональная характеристики |
Проводящие кардиомиоциты |
Сократительные кардиомиоциты |
||
Пейсмерные клетки (Р-клетки) |
Клетки Пуркннье |
|||
Основная локализация |
СА-узел |
АВ-соедннение |
Система Гиса-Пуркинье |
Остальной миокард |
Электрофизиологическая характеристика |
С «медленным» ответом |
С «быстрым> ответом |
||
Максимальный диастолический потенциал (мВ) |
-60...-50 |
-70...-60 |
-95...-90 |
-90...-80 |
Параметры потенциала действия: амплитуда (мВ) овершут (мВ) длительность (мс) скорость нарастания фазы 0 (В/с) скорость проведения (м/с) |
60-70 0-10 100-300 1-10 до 0,05 |
70-80 5-15 100-300 5-20 0,1 |
100-120 20-30 300-500 500-1000 1-4 |
100-120 20-30 100-200-300 100-300 0,1-0,5 0,05 (в AN-зоне АВ-соединения) |
Собственная частота импульсации у взрослых |
60-80 |
40-60 |
20-40 |
отсутствует |
Таблица 2.
Сравнительная характеристика кардиомиоцитов с «быстрым» и «медленным ответом» (Б.И.Ткаченко и соавт., 1998)
Параметр |
Клетки с «быстрым ответом» |
Клетки с «медленным ответом» |
Расположение в сердце |
сократительные кардиомиоциты, проводящие волокна предсердий и желудочков |
СА-узел, АВ-соединение, коронарный синус, клапаны |
МСДД и автоматия (фаза 4) |
есть только у клеток Пуркинье |
есть |
«Быстрые» Na-какалы |
есть |
нет |
«Медленные» Са-каналы |
есть |
есть |
Пороговый потенциал (мВ) |
-70...-60 |
- 50...-40 |
Основной ионный ток фазы 0, его блокатор, скорость активации и инактивации |
Na+ лидокаин высокая |
Са+ верапамил низкая |
Максимальный диастолический потенциал, скорость нарастания фазы 0, амплитуда, скорость и надежность проведения |
высокие |
низкие |
Продолжительность рефрактерного периода |
примерно равна длительности потенциала действия |
превышает длительность потенциала действия на 100мс и более |