5.8.4. Идиовентрикулярные (желудочковые) ритмы
Признаки на ЭКГ (рис. 15).
Отсутствие зубца Р.
Аберрантный (широкий, деформированный) комплекс QRS.
Дискордантный (противоположно направленный) зубец Т.
Резкое уменьшение ЧСС.
Ускоренные идиовентрикулярные ритмы наблюдают при терминальных состояниях. Они быстро трансформируются в фибрилляцию желудочков. Иногда определяют двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию типа «пируэт», для которой характерна полиморфная желудочковая тахикардия (полярность комплекса QRS выглядит спиралью, закрученной вокруг изоэлектрической линии) и удлинение интервала QRS (рис. 16).
5.9. Атриовентрикулярная диссоциация авд
АВД — это сложное функциональное нарушение ритма сердца, при котором одновременно функционируют два центра автоматизма: предсердия сокращаются в синусовом или предсердием эктопическом ритме, а желудочки в ускоренном атриовентрикулярном или (реже) желудочковом ритме.
Признаки на ЭКГ (рис. 17).
Полное или частичное разобщение ритмов предсердий и желудочков.
Частота сокращений желудочков больше или равна частоте сокращений предсердий - интервалы RR < или = интервалам РР (в отличие от АВ-блокады III степени).
Основные причины АВД:
кардиты;
кардиомиопатии;
реже дисфункция вегетативной нервной системы.
Формы АВД:
неполная АВД (с «захватами» желудочков) - предсердия сокращаются реже желудочков, но иногда встречаются синусовые сокращения желудочков с «преждевременными» комплексами QRS (возможно аберрантными) без выраженной компенсаторной паузы;
полная АВД (без «захватов» желудочков) - полное разобщение ритмов (функциональная АВ-блокада);
изоритмическая АВД (с фиксированным отношением Р к комплексу QRS).
АВД, являясь функциональным состоянием, может иметь транзиторный характер. При наличии этого состояния всегда необходимо исключить у больного заболевания миокарда воспалительного характера.
5.10. Экстрасистолия
Экстрасистола - это преждевременное сокращение сердца или его отделов, за которым следует компенсаторная пауза.
Компенсаторная пауза бывает:
неполной - когда сумма предэктрасистолического интервала RR (интервал сцепления) и постэкстрасистолического интервала RR (компенсаторная пауза) составляет промежуток времени менее двух средних сердечных циклов (двух интервалов RR);
полной - когда сумма предэкстрасистолического интервала и постэкстрасистолического интервалов RR равна двум средним сердечным циклам.
Основные причины экстрасистолии:
органические поражения сердца (кардиты, кардиомиопаттш, кардиосклероз и т.д.);
функциональные нарушения (нейроциркуляторная дисфункция, метаболические нарушения в миокарде, соматические и инфекционные заболевания и т.д.).
Механизмы возникновения экстрасистол:
феномен «повторного входа (re-entry);
повышение амплитуды подпороговых осцилляции;
асинхронное восстановление возбудимости в миокарде;
следовые потенциалы;
эктопический автоматизм.
5.10.1. СИНУСОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Диагностика затруднена, обычно их интерпретируют как синусовую аритмию.
5.10.2. ПРЕДСЕРДНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Признаки на ЭКГ (рис. 18).
Наличие зубца Р (различной формы и направленности) перед комплексом QRS.
Комплекс QRS не изменен (редко аберрантный).
Неполная компенсаторная пауза.
Возможны варианты предсердных экстрасистол:
экстрасистолическое укорочение интервала PQ;
экстрасистолическое увеличение интервала PQ (по типу АВ-блокады I степени);
блокированные экстрасистолы (экстрасистолический зубец Р без комплекса QRS);
вставочные экстрасистолы (внутри неизмененного по длительности интервала RR) - плохой прогностический вариант.
5.10.3. ЭКСТРАСИСТОЛЫ ИЗ АВ-СОЕДИНЕНИЯ
Признаки на ЭКГ (рис. 19).
Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.
Неизмененный или аберрантный комплекс QRS.
Неполная или полная компенсаторная пауза,
По аналогии с ритмом из АВ-соединения (см. раздел 5.8.2.) выделяют:
экстрасистолы с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (полное отсутствие зубца Р);
экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (наличие дискордантного зубца Р за комплексом QRS).
При полной ретроградной ВА-блокаде за экстрасистолическим комплексом QRS можно определить положительный (синусовый) зубец Р.
5.10.4. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Признаки на ЭКГ (рис. 20).
Отсутствие зубца Р.
Аберрантный комплекс QRS.
Дискордантный зубец Т (иногда со смещением сегмента ST).
Полная компенсаторная пауза,
При наличии «сверхполной» компенсаторной паузы проводят дифференциальный диагноз с «эхо-комплексами» (см. раздел 5.8.2.).
Правожелудочковые экстрасистолы - основной зубец аберрантного комплекса QRS направлен вверх в отведениях I, aVL, V5-V6.
Левожелудочковые экстрасистолы - основной зубец аберрантного комплекса QRS направлен вверх в отведениях III, aVF, V1-V2.
5.10.5. ДРУГИЕ КРИТЕРИИ КЛАССИФИКАЦИИ ЭКСТРАСИСТОЛ
По локализации:
монотонные экстрасистолы (колебания интервала сцепления менее 0,1с);
политопные экстрасистолы (колебания интервала сцепления более 0,1с) - плохой прогностический вариант.
По частоте возникновения:
редкие экстрасистолы (менее 8 в минуту);
частые экстрасистолы (8 и более в минуту) - плохой прогностический вариант.
По времени возникновения (длительности интервала сцепления):
сверхранние экстрасистолы (зубец R на вершине зубца Т) - плохой прогностический вариант;
ранние экстрасистолы (зубец R сразу за зубцом Т) - плохой прогностический вариант;
средние экстрасистолы;
поздние экстрасистслы (ближе к середине диастолы).
По сгруппированности (плохой прогностический вариант):
групповые экстрасистолы (спаренные, строенные);
пароксизмальная тахикардия (счетверенные и более);
аллоритмия (бигеминия, тригеминия, квадригеминия, пептагеминия) - чередование экстрасистол и обычных комплексов (экстрасистола через 1, 2, 3, 4 обычных комплекса соответственно).
По реакции на физическую нагрузку:
лабильные экстрасистолы покоя (исчезают при нагрузке);
лабильные экстрасистолы напряжения (появляются при нагрузке);
стабильные экстрасистолы (нет реакции на нагрузку) – плохой прогностический вариант.
По длительности компенсаторной паузы:
экстрасистолы с неполной компенсаторной паузой (предсердные, из АВ-соединсния);
экстрасистолы с полной компенсаторной паузой (из АВ-соединения, желудочковые) - плохой прогностический вариант;
экстрасистолы со «сверхполной» компенсаторной паузой (дифференциальный диагноз с «эхокомплексами»);
экстрасистолы без компенсаторной паузы (вставочные) - плохой прогностический вариант.