СЕРЕДА Ю.В.

«ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ»

2005

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярный

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

АВД - атриовентрикулярная диссоциация

АД - артериальное давление

AN-зона - атрионодулярная зона АВ-соединения

ВА-блокада - вентрикулоатриальная блокада

ВНС - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВП-блокада - внутрипредсердная блокада

ВР - вегетативная реактивность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КИГ- кардиоинтервалография

КОП - клиноортостатическая проба

МНВР - миграция наджелудочкового водителя ритма

МСДД - медленная спонтанная диастолическая деполяризация

NH-зона - нодулярногисальная зона АВ-соединения

СА-блокада - синоатриальная блокада

СА-узел - синоатриальный узел, синусовый узел

САД - систолическое артериальное давление

СП - систолический показатель

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТМПД - трансмембранный потенциал действия

ТМПП - трансмембранный потенциал покоя

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДС - электродвижущая сила

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография, эхокардиограмма

 

1.Введение

Электрокардиографию ЭКГ широко используют в педиатрии. В настоящее время этот метод является одним из основных «скрининговых» исследований и позволяет судить как о функциональных особенностях сердечно-сосудистой системы ребенка, так и о состоянии детского организма в целом.

Метод в течение века успешно применяют в медицинской практике. В 1887 г. английский исследователь A.D.Waller доказал, что существует разность потенциалов между электродами, расположенными на поверхности тела человека, объяснил этот факт проявлением электрической активности сердца и осуществил первую запись электрокардиограммы ЭКГ человека. В 1897-1912 гг. голландский физиолог Willem Einthoven, при помощи струнного гальванометра, зарегистрировал ЭКГ и описал три стандартных отведения от конечностей. В 1924 году Вильяму Эйнтховсну была присуждена Нобелевская премия за разработку основ клинической электрокардиографии. В 1934 F.Wilson предложил использовать грудные отведения, а в 1942 Е.Goldberger разработал методику использования «усиленных» отведений от конечностей. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений минимальный протокол исследования включает запись 12 отведений ЭКГ, предложенных вышеуказанными авторами.

В России электрокардиографический метод исследования используют с 1908 г., благодаря работам Александра Филипповича Самойлова - коллеги и друга В.Эйнтховена.

В педиатрии при обследовании больного важно не только определять степень патологических изменений, но и оценивать реакцию развивающегося организма на заболевание. Реактивность ребенка тесно связана с этапами его развития, а ее показатели значительно варьируются в зависимости от возраста, физического и нервно-психического развития, социальных условий и т.д. Педиатр обязан прогнозировать течение патологического процесса для того, чтобы осуществлять своевременную и адекватную терапию. В этом ему отчасти может оказать помощь и ЭКГ, поскольку сердечно-сосудистая система является своеобразным «индикатором» общего состояния организма.

Интерпретация данных ЭКГ ребенка достаточно сложна. Сопоставляя показатели ЭКГ с возрастными особенностями больного, педиатр должен разграничить «физиологические» и «патологические» признаки ЭКГ, оценить их по отдельности и в совокупности и только после этого делать общее заключение. Поэтому терапевты и специалисты в области функциональной диагностики при расшифровке детских ЭКГ часто допускают ошибки и не совсем правильно трактуют те или иные изменения. По международным стандартам каждый врач обязан иметь четкое представление об электрокардиографии и владеть навыками расшифровки ЭКГ. В первую очередь это касается педиатров.

Представленное Вашему вниманию пособие не преследует цель всеобъемлющего изложения теоретических и практических аспектов ЭКГ в педиатрии. Для этого существуют уже опубликованные руководства и монографии. В данном пособии сформулированы основные диагностические алгоритмы, позволяющие адекватно трактовать ЭКГ у детей. Пособие выполнено в «конспективном» стиле и является лишь «развернутым планом изучения рассматриваемых вопросов.

 

2. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭКГ

ЭКГ — метод исследования, позволяющий регистрировать изменения электрических потенциалов, возникающих в сердечной мышце.

При помощи ЭКГ можно оценить четыре основные функции сердца:

 функцию автоматизма (раздел 2.2.1.);

 функцию возбудимости (раздел 2.2.2.);

 функцию рефрактерности (раздел 2.2.3.);

 функцию проводимости (раздел 2.2.4.).

ЭКГ не позволяет оценить лишь пятую основную функцию сердца - функцию сократимости (раздел 2.2.5.). С этой целью в педиатрии широко используют ультразвуковое исследование сердца - эхокардиографию ЭхоКГ.

 

2.1. МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БИОПОТЕНЦИАЛОВ

Выделяют несколько типов кардиомиоцитов (табл. 1 и 2). Их принципиальное различие заключается в функциональной «специализации» -

 генерировать импульсы (пейсмекерные клетки),

 проводить импульсы (клетки проводящей системы сердца),

 осуществлять процесс сокращения миокарда (клетки рабочего миокарда).

 

Таблица 1.

Основные типы кардиомиоцитов и их свойства (Б.И.Ткаченко и соавт., 1998)

Морфофункциональная характеристики	Проводящие кардиомиоциты			Сократительные кардиомиоциты
	Пейсмерные клетки (Р-клетки)		Клетки Пуркннье
Основная локализация	СА-узел	АВ-соедннение	Система Гиса-Пуркинье	Остальной миокард
Электрофизиологическая характеристика	С «медленным» ответом		С «быстрым> ответом
Максимальный диастолический потенциал (мВ)	-60...-50	-70...-60	-95...-90	-90...-80
Параметры потенциала действия: амплитуда (мВ) овершут (мВ) длительность (мс) скорость нарастания фазы 0 (В/с) скорость проведения (м/с)	60-70 0-10 100-300 1-10 до 0,05	70-80 5-15 100-300 5-20 0,1	100-120 20-30 300-500 500-1000 1-4	100-120 20-30 100-200-300 100-300 0,1-0,5 0,05 (в AN-зоне АВ-соединения)
Собственная частота импульсации у взрослых	60-80	40-60	20-40	отсутствует

 

Таблица 2.

Сравнительная характеристика кардиомиоцитов с «быстрым» и «медленным ответом» (Б.И.Ткаченко и соавт., 1998)

Параметр	Клетки с «быстрым ответом»	Клетки с «медленным ответом»
Расположение в сердце	сократительные кардиомиоциты, проводящие волокна предсердий и желудочков	СА-узел, АВ-соединение, коронарный синус, клапаны
МСДД и автоматия (фаза 4)	есть только у клеток Пуркинье	есть
«Быстрые» Na-какалы	есть	нет
«Медленные» Са-каналы	есть	есть
Пороговый потенциал (мВ)	-70...-60	- 50...-40
Основной ионный ток фазы 0, его блокатор, скорость активации и инактивации	Na+ лидокаин высокая	Са+ верапамил низкая
Максимальный диастолический потенциал, скорость нарастания фазы 0, амплитуда, скорость и надежность проведения	высокие	низкие
Продолжительность рефрактерного периода	примерно равна длительности потенциала действия	превышает длительность потенциала действия на 100мс и более