Мужчина в возрасте 67 лет лечится верапамилом по поводу артериальной гипертензии.
383
Д-17
ОПИСАНИЕ
Ритм: ритм из ЛВ-соелинения
Частота: 65 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,11 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: -15 гралусов
Нарушения
Инвертированные волны Р в отведениях II, III, aVF с коротким интервалом P—R.
Синтез
Ритм из АВ-соединения. В остальном — в пределах нормы.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 21. (23).
Комментарии. У пациента активность синусового узла была подавлена верапамилом, что создает условия для функционирования дополнительного водителя ритма в АВ-соединении. Не имея сведений об исходной частоте сердечных сокращений, невозможно определить, является ли этот ритм выскальзывающим, обусловленным подавлением функции синусового узла, или же АВ-узел «узурпирует» контроль ритма вследствие усиления автоматизма. По этой причине речь идет не об ускоренном или выскальзывающем ритме, а просто об АВ узловом. Было бы, однако, некорректно классифицировать этот ритм как «ускоренный», ибо он лишь незначительно чаще, чем это обычно присуще АВ-соединению.
384
Анамнез
Женщина в возрасте 29 лет болеет ревматизмом.
385
Д-18
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 84 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,38 с
Угол а: +110 градусов
Нарушения Ось QRS отклонена вправо. Изменена конечная часть волны Р в отведении VI. Высокие зубцы R в отведениях VI—V2.
Синтез Синусовый ритм. Изменения в левом предсердии. Отклонение оси QRS вправо. ГПЖ.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 60, 65, 79.
Комментарии. На ЭКГ имеются изменения, характерные для длительно существующего митрального стеноза. Отмечаются выраженное изменение конечной части волны Р в отведении VI и широкая, расщепленная волна Р в отведении II. Отклонение оси QRS вправо и высокие зубцы R в правых грудных отведениях показательны для ГПЖ, развившейся вследствие повышения давления в правом желудочке, наблюдающегося при значительных стенозах митрального клапана.
Д-19 Анамнез
Женщина в возрасте 89 лет страдает застойной сердечной недостаточностью. Лечится дигоксином.
387
Д-19
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый с полной АВ-блокадой, ускоренный ритм i
АВ-соелинения Частота: ритма предсердий — 88 в 1 мин,
ритма из АВ-соелинения — 74 в 1 мин Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,13 с; Q—T 0,40 с Угол а: -45 градусов
Нарушения
Волны Р не проводятся на желудочки. Ось QRS отклонена влево на 30 градусов. Амплитуда зубца S в отведении III больше 15 мм. Расширение желудочковых комплексов, имеющих форму rSR', инверсия волны Т в отведениях VI—V2. Желудочковая экстрасистола. Альтернация и переключение синусового и АВ узлового ритмов после желудочковой экстрасистолы.
Синтез
Синусовый ритм с полной АВ-блокадой. Ускоренный замещающий ритм из АВ-соединения. АВ-диссоциация. Желудочковая экстрасистола. Циклическая альтернация, вероятно, связана с ретроградной активацией предсердий за счет деполяризации желудочков. Отклонение оси влево. Блокада левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST—Т. Возможна ГЛЖ.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 23, 26, 47, 53, (55), 64, 70, 72, (78), 104.
Комментарии. Данную ЭКГ интерпретировать довольно сложно. Прежде всего необходимо отметить, что отсутствует постоянное соотношение между волнами Р и комплексами QRS. Волны Р «сами по себе», что характерно для АВ-диссоциации. Ускоренный АВ узловой ритм становится доминирующим. Он, действительно, является ускоренным выскальзывающим ритмом, поскольку частота импульсов 74 в 1 мин больше частоты, соответствующей физиологической автоматической активности АВ-соединения. При таком довольно частом ритме из АВ-соединения можно было бы ожидать, что некоторые из синусовых импульсов проведутся на желудочки, тем не менее имеется полная АВ-блокада. Важно отметить, что пауза, возникшая после желудочковой экстрасистолы на участке ЭКГ, снятом для определения ритма, меньше компенсаторной — следующий QRS регистрируется несколько раньше ожидаемого. Подобные эффекты наблюдаются, когда доминантный ритм не синусовый. Так, Желудочковая экстрасистола деполя-ризовала нижележащий водитель ритма в АВ-соединении, волна Р после нее возникла рано, вероятно в результате ретроградного проведения, и разрядила синусовый цикл. Вспомните, что при полной блокаде правой ножки пучка Гиса первые 0,06 с желудочкового комплекса могут интерпретироваться обычным образом. Имеется блокада левой ножки пучка Гиса, а о наличии сопутствующей ГЛЖ можно предполагать на основании увеличенной амплитуды зубцов R и S в отведениях aVL и III, соответственно. 388
Д-20 Анамнез