Женщину в возрасте 70 лет, находящуюся в отделении реанимации, беспокоит тошнота. Для лечения застойной сердечной недостаточности ей были назначены дигоксин и диуретики.

417

Д-34

ОПИСАНИЕ

Рит/и: синусовый ритм, ускоренный ритм из АВ-соелинения Частота: синусового ритма — 68 в 1 мин,

АВ узлового ритма — 74 в 1 мин Интервалы: P—R —; Q—R—S 0,08 с; О—Т 0,38 с Угол а: +45 градусов

Нарушения

Волны Р не проводятся на желудочки. Изоритмическая диссоциация. Синусовый импульс с удлиненным интервалом P—R. Депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V2—V6. Диффузное снижение вольтажа Т.

Синтез

Синусовый ритм с ускоренным ритмом из АВ-соединения. Изоритмическая АВ-диссоциация. Синусовое возбуждение с удлиненным интервалом P—R. Диффузные изменения ST—T.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 23, 53, 57, 106.

Комментарии. В данном случае одновременно срабатывают два суправентрикулярных водителя ритма. АВ-соединение, вследствие токсического действия сердечных гликозидов, генерирует ускоренный ритм, который преобладает над синусовым, обычно более медленным. Оба ритма сердца почти идентичны и проявляются волнами Р и комплексами QRS, возникающими рядом, но не взаимосвязанными. Хотя имеет место АВ-диссоциация, полная блокада сердца отсутствует, что подтверждается желудочковыми возбуждениями (8-й комплекс на участке ЭКГ, снятом для регистрации ритма). Другие проявления эффектов дигоксина — генерализованная депрессия сегмента ST и низкая амплитуда волн Т.

ЛИТЕРАТУРА: Chou (с. 459). Saner. Fisch.

Д-35 Анамнез

Мужчина в возрасте 81 года. Жалобы отсутствуют.

419

Д-35

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 80 в 1 мин

Интервалы: P—R 0,12 с; Q—R—S 0,12 с; Q—T 0,36 с

Угол а: -45 градусов

Нарушения

Предсердная экстрасистола. Ось QRS отклонена влево. Широкие желудочковые комплексы, в форме rsR' в отведениях VI—V3 и инверсия волны Т в отведениях VI—V2.

Синтез

Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы. Блокада правой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST—T. Отклонение оси QRS влево. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 10, 64, 70, 72, 104.

Комментарии. Данная ЭКГ снята у пациента с «бифасцикулярной блокадой» на фоне хорошего самочувствия. Хотя среди больных с бифасцикулярной блокадой смертность выше, чем у таковых без подобного нарушения проводимости, причиной смерти является основное заболевание сердца, а не прогрессирующая блокада проведения. Соответственно, профилактическая постоянная стиму­ляция не показана таким больным при отсутствии иных, кроме блокады, показаний. Необходимо отметить, что интервал P—R находится на нижней границе нормы, однако признаки работы АВ узлового или эктопического водителя ритма отсутствуют.

ЛИТЕРАТУРА: McAnulty.

420

Д-36 Анамнез

Мужчина в возрасте 90 лет жалоб не предъявляет.

421

Д-36

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый Частота: 100 в 1 мин

Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с

Угол а: +60 градусов

Нарушения

На участке ЭКГ, снятом для регистрации ритма, видна желудочковая экстрасистола с удлиненной постэктопической паузой. После паузы зарегистрирован комплекс с коротким интервалом P—R. Синусовая пауза с временным падением частоты синусового ритма. Небольшая депрессия ST в отведении aVF. Сумма амплитуд SV2 и RV5 больше 35 мм.

Синтез

Синусовый ритм. Синусовая пауза в результате синоатриальной блокады. Желудочковая экстрасистола с удлиненным постэктопи­ческим интервалом и, вероятно, выскальзывающий комплекс из АВ-соединения. ГЛЖ, с которой связаны изменения сегмента ST.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 7, (8), 24, 26, 78, 103.

Комментарии. Синусовый ритм у пациента внезапно приостанавливается после 5-го комплекса в отведениях от конечностей. Интервалы между тремя последующими, более медленными, импульсами не идентичны и не кратны интервалу синусового ритма. Таким образом, исключается диагноз синоатриальной блокады II степени с проведением 2:1. Синоатриальная блокада I степени — наиболее вероятная причина этих пауз, хотя ее невозможно подтвердить с помощью ЭКГ. снятой с поверхности тела Следует также обратить внимание на удлиненный постэктопический интервал вслед за желудочковой экстрасистолой (на участке ЭКГ, снятом для регистрации ритма). Следующая волна Р появляется позже и демонстрирует короткий интервал P—R. Это, вероятно, выскальзы­вающий импульс из АВ-соединения или «нижней» части предсердия.

422

Д-37 Анамнез