Анамнез

Мужчина в возрасте 50 лет с жалобами на боли в груди.

165

Б-31

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовая браликардия

Частота: 57 в 1 мин

Интервалы: P—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,40 с

Угол а: +45 градусов (скорригирован)

Нарушения

Медленный ритм сердца. Электрод, предназначенный для постановки на правую руку, поставлен на левую, и наоборот. Легкая депрессия ST в отведении II (в действительности это отведение III). Инверсия волны Т в отведении II (на самом деле это отведение III). Двухфазная волна Т в отведении aVF.

Синтез

Неправильное расположение электродов (перепутаны на правой и левой руках). Синусовая брадикардия. Неспецифические изменения ST—T.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 3, 106, 112.

Комментарии. На данной ЭКГ можно видеть изменения, связанные с ошибочным расположением электродов при ее регистрации. Соответственно, полярность в отведении I оказалась прямо противоположной. Отведение II представляет собой на самом деле отведение III, и наоборот. Аналогичным образом перепутана конфигурация отведений aVL и aVR. Отведение aVF зарегистрировано правильно, и его можно интерпретировать обычным образом. Грудные отведения сняты правильно, что позволяет отличить последствия ошибочной установки электродов на конечностях от декстракардии. У пациентов с декстракардией обнаруживается обратная конфигурация как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. 166

Б-32 Анамнез

Женщина в возрасте 88 лет госпитализирована в отделение коронарной патологии. Лечение включает дигоксин.

167

Б-32

ОПИСАНИЕ

Ритм: мерцание предсердий

Частота: 86 в 1 мин (в среднем)

Интервалы: Р—R —; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,38 с

Угол а: +45 градусов

Нарушения

Мультиформные желудочковые экстрасистолы. Депрессия ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V3—V6. Сумма амплитуд SV2 и RV5 превышает 35 мм.

Синтез

Мерцание предсердий с нормосистолией желудочков. Мультиформные желудочковые экстрасистолы. Амплитудные признаки ГЛЖ, с которой связаны диффузные изменения ST—T.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ответов: 20, 27, 51, 78, 103.

Комментарии. Предложено множество критериев для различения импульсов с широкими комплексами желудочкового происхожде­ния и комплексов суправентрикулярного происхождения с аберрантным проведением у пациентов с мерцанием предсердий. Большинство признаков не обладает удовлетворительной чувствигельностью и специфичностью В данном случае имеется несколько таких бесполезных «кригериев» У пациента основным ритмом является мерцательная аритмия с широкими эктопическими комплексами Желудочковое происхождение таких комплексов подтверждается тем, что аналогичные комплексы наблюдались при синусовом ритме Широкие желудочковые комплексы имеют форму, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса с конфигурацией типа rR' в отведении VI, но это не является твердым основанием для суждения о происхождении импульсов Предполагается, что в пользу желудочковой эктопии свидетельствует фиксированное сцепление эктопических комплексов, а в пользу аберрантности — варьирующее сцепление, фиксированное сцепление в данном случае имеется. Однако доказано, что и этот признак не вполне надежен Существует мнение, что для желудочковой эктопии характерна длинная пауза после широких комплексов. Но на примере данной ЭКГ мы видим, что желудочковые преждевременные комплексы могут как сопровождаться последующей паузой, так и не иметь ее.

ЛИТЕРАТУРА: Marriott. Wellens. Gulamhusein.

168

Б-33 Анамнез

Женщина в возрасте 88 лет находится в отделении коронарной патологии. Лечение включает дигоксин и хинидин.

169

Б-33

ОПИСАНИЕ

Ритм: синусовый

Частота: 84 в 1 ллин

Интервалы: P—R 0,20 с; Q—R—S 0,08 с; Q—Т 0,50 с

Угол а: +45 градусов

Нарушения

Депрессия ST в отведениях I, II, aVL, aVF, V2—V6. Инверсия волны Т в отведениях VI—V6. Сумма амплитуд SV2 и RV5 больше 35 мм. Интервал Q—T удлинен по отношению к данной частоте ритма сердца.

Синтез

Синусовый ритм. Удлинение Q—Tc. Амплитудные признаки ГЛЖ. Диффузные неспецифические изменения ST—T.

ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 78, (103), 106, 109.

Комментарии. Пациентка, ЭКГ которой представлена в предыдущем примере, лечилась дигоксином и хинидином, что привело к переходу мерцательной аритмии в синусовый ритм. Имеются признаки токсического действия хинидина — выраженное удлинение интервала Q—T. Трудно с уверенностью утверждать, что некоторое удлинение Q—T не связано с захватом волны U при его измерении. Тем не менее необходимо быть настороженным в отношении токсического действия хинидина у подобных больных.

ЛИТЕРАТУРА: Chou (с. 470). -

170